盧晨雪，謝春明,2

(1.東南大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210009； 2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 南京 210009)

腦側(cè)支循環(huán)可以定義為在供血動脈嚴重狹窄或閉塞導(dǎo)致腦組織供血減少時，為缺血區(qū)域提供營養(yǎng)灌注的動脈吻合。盡管腦側(cè)支循環(huán)的解剖學(xué)特征已較為明確，但其重要性直到近幾年通過各項靜脈溶栓(intravenous thrombolysis，IVT)和血管內(nèi)治療(endovascular treatment，EVT)的隨機臨床試驗才得以充分認識。因此，側(cè)支循環(huán)的評估方法對于預(yù)測卒中患者預(yù)后有著重大意義。本文作者將圍繞目前已有的側(cè)支循環(huán)的評估方法及評分標準進行綜述，為臨床上評估缺血性卒中預(yù)后提供思路。

1 腦側(cè)支循環(huán)的分級

腦側(cè)支循環(huán)的建立一般可分為3級：1級側(cè)支主要由Willis環(huán)構(gòu)成。Willis環(huán)是大腦底部的吻合動脈環(huán)，將雙側(cè)大腦半球以及頸內(nèi)動脈系統(tǒng)-椎基底動脈系統(tǒng)相連接。然而Willis環(huán)的解剖存在很大的變異，正常人中完整者僅占約36%[1]。2級側(cè)支包括大腦前、中、后動脈的遠端之間，大腦后動脈和小腦動脈之間的顱內(nèi)軟腦膜吻合支，以及頸外動脈分支(如面動脈、頜動脈、腦膜中動脈和枕動脈)和頸內(nèi)動脈分支(如眼動脈)之間的吻合。3級側(cè)支循環(huán)屬于腦缺血誘發(fā)的新生血管，不同于1、2級側(cè)支，3級側(cè)支的形成需要一定時間。目前臨床上也有藥物可促進缺血區(qū)血管新生[2]。

2 側(cè)支循環(huán)與預(yù)后的相關(guān)性

現(xiàn)已有大量研究證實側(cè)支循環(huán)在急性缺血性卒中(acute ischemic stroke, AIS)預(yù)后中起著重要作用，良好的側(cè)支循環(huán)與溶栓治療后較小的梗死體積和較好的臨床結(jié)局相關(guān)。在接受EVT的患者中，側(cè)支不良的患者僅有14%達到再通，而側(cè)支良好的患者再通率則達到42%，且前者梗死體積增長更快[3]。一項接受EVT的前循環(huán)大血管閉塞的研究使用計算機斷層血管造影(computed tomography angiography，CTA)對治療前的軟膜側(cè)支進行分級，發(fā)現(xiàn)側(cè)支循環(huán)良好且再灌注成功的患者臨床結(jié)局最佳，但側(cè)支循環(huán)和再灌注之間沒有統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)[4]。一項納入AIS EVT研究的系統(tǒng)性薈萃分析顯示，良好的側(cè)支狀態(tài)與3個月良好預(yù)后、癥狀性顱內(nèi)出血(symptomatic intracranial hemorrhage，sICH)發(fā)生率和死亡率的降低相關(guān)[5]。與側(cè)支循環(huán)良好的患者相比，側(cè)支循環(huán)不良的患者更易發(fā)生出血轉(zhuǎn)化和癥狀性腦出血[6- 7]。接受IVT治療后，Willis環(huán)不完整的患者發(fā)生sICH的幾率高出近3倍[7]。不良的側(cè)支循環(huán)狀態(tài)也預(yù)示了再灌注治療后更易發(fā)生惡性梗死[8]。

側(cè)支循環(huán)也影響著EVT成功再灌注的時間依賴性，側(cè)支循環(huán)不良且發(fā)病至再灌注時間較長(大于300 min)的患者較少達到良好預(yù)后，且梗死進展更快，而具有良好側(cè)支循環(huán)的患者預(yù)后不受發(fā)病至再灌注時間影響[9]。這些結(jié)論表明，發(fā)病至再通時間較長的患者中，側(cè)支循環(huán)相關(guān)的輔助治療可能有益。SWIFT試驗發(fā)現(xiàn)術(shù)前基線數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)顯示側(cè)支循環(huán)越差，提示發(fā)病時間越長[10]。作者認為，卒中發(fā)生時側(cè)支循環(huán)不足以維持足夠灌注時便會出現(xiàn)癥狀，且側(cè)支循環(huán)會隨時間逐漸衰竭[10]。

AIS的長期預(yù)后也受側(cè)支循環(huán)的影響。在納入近端顱內(nèi)動脈閉塞患者的前瞻性隊列研究中，軟腦膜側(cè)支循環(huán)是預(yù)后的獨立預(yù)測因子，在保守治療的患者中這種關(guān)聯(lián)更強[11]。WASID試驗的事后分析也表明，側(cè)支循環(huán)是責(zé)任動脈供血區(qū)卒中發(fā)生的獨立預(yù)測因子[12]。

前循環(huán)AIS發(fā)生6 h內(nèi)的患者中，存在計算機斷層灌注掃描(computed tomography perfusion，CTP)不匹配區(qū)是良好臨床反應(yīng)的先決條件，CTP不匹配和側(cè)支循環(huán)在預(yù)測最終結(jié)果時存在相互作用[13]。側(cè)支循環(huán)良好組的錯配體積大于側(cè)支循環(huán)不良組，并且基線梗死核心較小、90 d預(yù)后更好。存在CTP錯配但未再灌注的患者有1/4仍達到良好預(yù)后，所有這些患者的側(cè)支循環(huán)均良好。這項研究強調(diào)了良好的側(cè)支循環(huán)與大范圍再灌注之間的相互作用，并指出了這兩個變量在決定預(yù)后方面的協(xié)同作用[13]。也有其他研究支持側(cè)支循環(huán)狀態(tài)與腦灌注之間的關(guān)聯(lián)性[14- 15]。EPITHET試驗得出，第3～5天未能再灌注的患者中，側(cè)支循環(huán)的惡化與梗死體積的增長密切相關(guān)[14]。而最近一項研究也發(fā)現(xiàn)，急性期CTP/ CTA的錯配顯示取決于側(cè)支循環(huán)的等級，而非發(fā)病時間[16]。

3 側(cè)支循環(huán)的評估方法

DSA是公認的評估側(cè)支循環(huán)的金標準[17- 18]，可提供直接、高時空分辨率的腦動脈、毛細血管和靜脈階段的圖像。其缺點則在于為有創(chuàng)檢查，且較為耗時。因此，對于缺血性中風(fēng)其使用通常限于急性期血管內(nèi)干預(yù)前的評估。

CTA是現(xiàn)階段最常用的評估側(cè)支循環(huán)的影像學(xué)方法，與DSA有著很好的解剖學(xué)一致性[19]。在傳統(tǒng)CTA的基礎(chǔ)上，增加時間分辨率的多時相CTA不僅能顯示側(cè)支循環(huán)的覆蓋范圍、強化程度，也能評估其充盈及廓清的速度，其優(yōu)點包括成像速度快、無需復(fù)雜的后處理、易于判讀、可重復(fù)性強、對比劑用量與單時相CTA相近、輻射劑量也尚可接受[20]。動態(tài)CTA是另一種增加了時間參數(shù)的CTA成像方法，也可以評估側(cè)支填充時間和側(cè)支范圍[21]。

CTP補充了CTA所不能提供的定量信息，能夠區(qū)分缺血核心區(qū)、功能受抑制區(qū)(半暗帶)和血流減少的代謝穩(wěn)定區(qū)[22]。另外，CTP也可用于評估側(cè)支范圍，并且與DSA評分高度相關(guān)[23]。

磁共振(magnetic resonance，MR)成像評估側(cè)支循環(huán)的方法相對較少，成像及判讀較為復(fù)雜，且對側(cè)支循環(huán)較不敏感。磁共振血管成像可用于評估1以及2級側(cè)支[24]。時間飛躍法MR血管造影(time of flight MR angiography，TOF-MRA)采用T1加權(quán)序列多個射頻脈沖產(chǎn)生對比，無需使用外源性對比劑，在臨床實踐中多用于顱外和顱內(nèi)近段血管的成像，對直徑較小的側(cè)支相對不敏感，并且在血流緩慢的情況下易造成信號丟失[21]。通過使用對比劑可以彌補TOF-MRA信號丟失的缺點，還可以獲取動態(tài)的MR灌注信息[21,25]。動態(tài)磁敏感對比增強磁共振灌注成像(dynamic susceptibility contrast MR perfusion，DSC-MRP)也可用于評估側(cè)支狀態(tài)[17]。且隨著其發(fā)展，彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)與灌注之間的不匹配逐漸被用于識別半暗帶，同時對比劑充填的延遲也可反映側(cè)支循環(huán)情況[26]。此外，動脈自旋標記(arterial spin labeling，ASL)是一種非侵入性MR檢查方法，其信號強度與血流成正比，可用來判斷MCA狹窄患者的正向血流及側(cè)支血流[27]。

4 側(cè)支循環(huán)的評分系統(tǒng)

隨著EVT臨床應(yīng)用的增多，對側(cè)支循環(huán)評分系統(tǒng)的要求也越來越高。最常用的評估方法之一是美國介入和治療神經(jīng)放射學(xué)學(xué)會/介入放射學(xué)學(xué)會(American Scociety of Interventional and Therapeutic Neuroradiology/Society of Interventional Radiology，ASITN/SIR)提出的側(cè)支循環(huán)評估系統(tǒng)，分級標準如下：0級，沒有側(cè)支血流到缺血區(qū)域；1級，側(cè)支血緩慢地流到缺血周邊區(qū)域，伴持續(xù)的灌注缺陷；2級，側(cè)支血快速地流到周邊區(qū)域，伴持續(xù)的灌注缺陷，僅有部分血流到缺血區(qū)域；3級，靜脈晚期可見所有的血緩慢地流到缺血區(qū)域；4級，通過逆行灌注，血流快速而完全地灌注到整個缺血區(qū)域[28]。ASITN/SIR評分最初僅用于DSA，后來也被擴大應(yīng)用于動態(tài)CTA進行側(cè)支評估[29]。

由于CTA是最常用于判斷側(cè)支循環(huán)的影像學(xué)方法，其評分系統(tǒng)也較多。然而，不同系統(tǒng)的可靠性也不盡相同。Yeo等[30]將4種CTA側(cè)支循環(huán)評分進行了比較，結(jié)果顯示，只有Miteff評分對臨床預(yù)后有著可靠的預(yù)測能力。Seker等[29]也比較了4種側(cè)支評分，認為ASITN/SIR評分及ASPECTS側(cè)支評分與梗死體積及錯配比相關(guān)性較大，另外兩者則未能顯示較好的結(jié)果。且已有研究[30- 31]證明，不同的評分系統(tǒng)并不具有很好的一致性[30- 31]。

側(cè)支血管的范圍及強化程度、側(cè)支血管中血流的延遲到達及廓清均與卒中的病理生理有著聯(lián)系[29]，在CTA中加入時間參數(shù)的多時相CTA評分系統(tǒng)可以更好地體現(xiàn)這些特征。Menon等[20]提出的多時相CTA側(cè)支循環(huán)評分量表包括6個分級，標準如下：5分，閉塞動脈遠端血管顯影無延遲、血管分布范圍正常、血管數(shù)量正常或增多；4分，閉塞動脈遠端血管顯影延遲1個時相，但血管分布的范圍和程度正常；3分，閉塞動脈遠端血管顯影延遲2個時相，但血管分布的范圍和程度正常，或遠端血管顯影延遲1個時相，閉塞動脈供血區(qū)域內(nèi)的某些部分遠端血管顯示程度下降(血管變細)/血管數(shù)量減少；2分，閉塞動脈遠端血管顯影延遲2個時相，血管顯示程度下降/血管數(shù)量減少，或遠端血管顯影延遲1個時相，部分區(qū)域內(nèi)無血管顯影；1分，閉塞動脈供血區(qū)域內(nèi)任何時相僅有少量血管顯影；0分，閉塞動脈供血區(qū)域內(nèi)任何時相均無血管顯影。相比于單時相CTA側(cè)支循環(huán)評分，多時相CTA的評分具有較好的評分者間信度，且與CTP參數(shù)有更高的相關(guān)性，也可更好地預(yù)測臨床預(yù)后[32]。然而對于側(cè)支循環(huán)分級量表，目前尚無統(tǒng)一的評估體系，各種評估量表的可靠性和預(yù)測價值仍需進一步驗證。

5 結(jié) 論

通過回顧側(cè)支循環(huán)相關(guān)的文獻可見，側(cè)支循環(huán)與卒中嚴重程度、再灌注和臨床預(yù)后相關(guān)，充足的側(cè)支循環(huán)可減慢缺血腦組織的代謝惡化速度。在主要供血動脈閉塞后，側(cè)支循環(huán)會動態(tài)變化，并可能隨著時間的流逝而逐漸減少。在評估方法上，影像技術(shù)的發(fā)展為側(cè)支循環(huán)的可視化提供了越來越多的選擇，基于各成像方法的評分標準也隨之發(fā)展并被證實可指導(dǎo)臨床決策及預(yù)測預(yù)后。對于如何根據(jù)臨床情況選擇更為可靠的成像方法及對應(yīng)評分系統(tǒng)，仍需要進一步的證據(jù)支持。