肛腸疾病問(wèn)答

文/中日醫(yī)院肛腸科一部主任醫(yī)師 范學(xué)順

導(dǎo)致直腸脫垂的原因有哪些

之前我們已經(jīng)介紹了直腸黏膜內(nèi)脫垂的一般情況，內(nèi)脫垂只是黏膜藏在直腸內(nèi)沒(méi)有暴露在肛外。而真正的直腸脫出是我們?nèi)庋勰軌蚩吹降闹蹦c黏膜或含有直腸肌層的環(huán)狀外翻。那么，為什么正常組織會(huì)離開(kāi)原位而脫出呢？多年來(lái)，醫(yī)學(xué)專家們一直在探索發(fā)病原因。歸納起來(lái)主要認(rèn)為與人體解剖因素、腹壓增高、盆底組織缺陷(包括先天發(fā)育不良)、消瘦等因素有關(guān)。

1.解剖學(xué)因素在嬰幼兒期，由于脊柱腰骶部彎曲和骨盆傾斜度尚未形成，骶骨與脊柱處于同一垂直線上(成人脊柱腰彎向前，骶彎向后)，直腸與骶骨曲幾乎垂直，因而當(dāng)小兒腹瀉、便秘時(shí)，腹部壓力增大，極易導(dǎo)致直腸脫出，待發(fā)育成熟后，隨著骶骨彎曲的逐漸形成，直腸脫出有可能自愈。所以，小兒的直腸脫垂基本上是黏膜脫出，不存在整個(gè)直腸脫出的問(wèn)題。正因?yàn)樾旱闹蹦c脫垂容易自愈，因而國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)肛腸專業(yè)工作者不主張對(duì)3 歲以下的幼兒進(jìn)行手術(shù)。

2.多次妊娠與分娩婦女在妊娠期間，由于受孕激素影響，盆底軟組織張力下降，盆底肌肉容易松弛，不能很好地固定直腸于正常位置，隨著胎兒逐漸增大，腹壓升高，直腸較容易受到壓力作用而下移。另外，分娩時(shí)也會(huì)導(dǎo)致盆底肌的損傷或神經(jīng)損傷，也是直腸脫垂的因素之一。尤其是多產(chǎn)婦，患直腸脫垂的風(fēng)險(xiǎn)更高，個(gè)別患者除有直腸脫垂外，尚有子宮脫垂的可能。

3.各種因素導(dǎo)致腹壓增高某些慢性咳嗽、氣喘、長(zhǎng)期便秘、長(zhǎng)期腹瀉的患者，以及長(zhǎng)期負(fù)重遠(yuǎn)行(如搬運(yùn)工)等，都可引起腹壓增高，甚至高出正常腹壓的4倍。由于高腹壓使盆底肌超負(fù)荷，引起盆底肌與直腸連接處松弛、裂孔增大，導(dǎo)致直腸脫出肛門外。

4.體質(zhì)衰弱或營(yíng)養(yǎng)不良年老體弱或久病體虛、營(yíng)養(yǎng)不良者，由于肛門直腸周圍大量脂肪被消耗，導(dǎo)致直腸支撐力下降。另外，營(yíng)養(yǎng)不良還可導(dǎo)致盆底肌與肛周括約肌功能減弱，張力下降，整個(gè)盆底失去對(duì)直腸支持固定作用，也會(huì)引起直腸脫出，這種情況臨床并不少見(jiàn)。

當(dāng)然，長(zhǎng)期內(nèi)痔或直腸末端息肉脫出，由于其反復(fù)牽拉，經(jīng)年累月也會(huì)導(dǎo)致部分或完全性直腸脫垂。所以，對(duì)于一些肛門脫垂性疾病，無(wú)論是否已經(jīng)引起直腸脫出，均應(yīng)該早期治療，以達(dá)到防微杜漸的目的。

直腸脫垂與痔瘡脫出有何不同

我們?cè)陂T診經(jīng)常會(huì)遇到這樣的患者，他們常常誤把痔瘡脫出當(dāng)成直腸脫垂，并稱自己有“脫肛”的毛病。殊不知脫肛就是直腸脫垂，只是中醫(yī)稱為脫肛，西醫(yī)稱為直腸脫垂，稱謂不同而已。實(shí)際上，直腸脫垂與痔瘡脫出有很大區(qū)別。

1.痔瘡脫出由于各痔核間多有明顯分界，痔核黏膜常充血，且由于痔核區(qū)黏膜為移行上皮(直腸黏膜柱狀上皮與肛管皮膚鱗狀上皮之間過(guò)渡區(qū))，顏色多為紫紅色。又因脫出的痔核內(nèi)有曲張的血管團(tuán)，故其表面有時(shí)呈桑葚狀。

而直腸脫垂在早期多為直腸黏膜脫出，或半環(huán)或全周，腫物無(wú)明顯界限，表面呈粉紅色，有時(shí)出現(xiàn)環(huán)狀皺褶。到后期如為直腸全層(包括肌層)脫出，則很難看到腫物出現(xiàn)皺褶，而是呈錐狀或柱狀的腫物脫出。

2.痔瘡脫出體積相對(duì)小，有時(shí)僅為某個(gè)部位的痔核脫出，即使痔核全部脫出，其體積也不及直腸脫垂，尤其是后者伴有肌層脫垂時(shí)，脫出物的體積相對(duì)更大，有時(shí)脫出物長(zhǎng)度可達(dá)16 厘米甚至更長(zhǎng)。

3.痔核脫出常導(dǎo)致肛門緊縮或狹窄，直腸反復(fù)脫出反而肛門松弛。痔核脫出僅是黏膜下的肌腱斷裂，不伴有肌層脫出。反復(fù)的痔核脫出由于慢性炎癥刺激，原痔核組織出現(xiàn)纖維化，且常年的痔核脫出、水腫、炎癥刺激，可導(dǎo)致肛門疼痛，肛門括約肌反復(fù)痙攣，最終在括約肌表層出現(xiàn)了纖維化增生，出現(xiàn)肛門變小、排便困難，一旦患者努掙，更容易導(dǎo)致痔核向外脫出，形成惡性循環(huán)。這就是臨床上常見(jiàn)的未曾手術(shù)也會(huì)出現(xiàn)肛門輕度狹窄的原因。

直腸脫垂剛好相反，由于直腸的全層脫垂，經(jīng)年累月最終將整個(gè)肛門括約肌群徹底“撐松”，這就好比彈簧反復(fù)牽拉，終有一天彈性也會(huì)大大減弱。當(dāng)然，直腸脫垂若不加干預(yù)也會(huì)形成惡性循環(huán)。即直腸脫垂導(dǎo)致肛門括約肌松弛，而肛門括約肌松弛，張力減弱，肛管壓力明顯減小，不能對(duì)抗來(lái)自直腸的垂直壓力，又導(dǎo)致了直腸脫垂的慣性脫出，所以手術(shù)應(yīng)恢復(fù)肛門直腸的壓力平衡，才能治愈本病。

直腸脫垂的傳統(tǒng)治療方法有哪些

1.黏膜下加直腸周圍注射法該方法是中醫(yī)的經(jīng)典方法，通過(guò)在直腸黏膜下及直腸周圍間隙注射硬化劑，達(dá)到局部無(wú)菌性炎癥粘連，起到“固脫”的作用。實(shí)踐證明，該方法雖簡(jiǎn)單易行，但容易復(fù)發(fā)，且在直腸周圍間隙注射時(shí)無(wú)菌性操作要求極高，否則容易形成高位間隙內(nèi)感染而形成膿腫。

2.經(jīng)會(huì)陰腸管切除術(shù)該方法是將脫垂的肛管切除，然后分別行黏膜層、肌層、漿膜層縫合，雖然療效安全可靠，但手術(shù)難度大，容易形成直腸狹窄。

3.開(kāi)腹直腸懸吊術(shù)該方法是開(kāi)腹后游離直腸，然后提高直腸，用網(wǎng)條圍繞直腸并在骶骨中線筋膜縫合固定，防止直腸向下滑脫，手術(shù)徹底。缺點(diǎn)是手術(shù)難度大，費(fèi)用昂貴。

治療直腸脫垂的原則是什么

直腸脫垂在發(fā)病過(guò)程中主要存在三種病理改變：①直腸黏膜與基層固定不牢，黏膜反復(fù)脫出，表面發(fā)炎、充血甚至糜爛；②直腸黏膜向下脫垂又牽拉直腸，致使直腸周圍的纖維膜破裂，引起直腸全層脫垂；③肛門長(zhǎng)期受到直腸全層的外力擴(kuò)張，肛門括約肌松弛無(wú)力，肛管壓力下降，肛門周圍的向心力、緊縮力明顯下降，向心力不能對(duì)抗直腸的垂直壓力，造成直腸脫垂的習(xí)慣性發(fā)作。因此，治療直腸脫垂，既要解決直腸黏膜及肌層下脫的問(wèn)題，又要解決肛門松弛無(wú)力的問(wèn)題，只有通過(guò)兩者力量平衡再建，才能最終治愈直腸脫垂。

如何利用平衡力學(xué)治療直腸脫垂

1.通過(guò)間斷、點(diǎn)狀、環(huán)形結(jié)扎直腸黏膜，令直腸黏膜縱行縮短，內(nèi)徑變小。由于黏膜下廣泛瘢痕固定，黏膜與肌層發(fā)生粘連，縮短的黏膜張力增加，給直腸肌層以向外支撐力，在縮短的黏膜與直腸固有筋膜之間固定了直腸肌層，使直腸全層不再脫出。

2.在肛門周圍做多個(gè)與肛門呈放射狀梭形切口，同時(shí)將相應(yīng)部位直腸黏膜結(jié)扎，使肛管縮小，以對(duì)抗直腸的垂直壓力，再用可吸收線在肛周皮下做緊縮術(shù)。

黏膜下結(jié)扎與肛周緊縮術(shù)相結(jié)合，可恢復(fù)肛周與直腸的力學(xué)平衡，療效肯定，安全可靠，容易操作。