溫蕊瑜 戴麗冰
(普洱市中醫(yī)醫(yī)院治未病科,云南普洱,665000)
高泌乳素血癥(hyperprolactinemia,HPRL)是婦科常見的下丘腦垂體疾病,血清催乳素異常升高會(huì)降低子宮內(nèi)膜容受性,抑制卵巢功能,繼而誘發(fā)黃體功能不全,影響女性正常月經(jīng)周期,出現(xiàn)排卵異常,導(dǎo)致女性出現(xiàn)不孕[1],屬于中醫(yī)學(xué)“乳泣”“月經(jīng)過少”“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕”等范疇,目前對于高泌乳素血癥的治療主要采取溴隱亭為主,但是該藥具有非常多的毒副作用,術(shù)后并發(fā)癥過多,很容易引起病情反復(fù)的特點(diǎn)。本人在戴麗冰老師的幫助和指導(dǎo)之下,對中醫(yī)治療高泌乳素血癥有許多的經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。
戴麗冰老師認(rèn)為,高泌乳素血癥患者從九種體質(zhì)而言,高泌乳素血癥主要是患者主要以氣郁體質(zhì)為主,從八綱臟腑辨證而言屬肝郁脾虛、腎氣虛、沖任失調(diào)等癥狀,會(huì)產(chǎn)生大量的痰、瘀、火、火病理產(chǎn)物。
在課題組60例不孕癥患者體質(zhì)調(diào)查中,體質(zhì)以氣郁質(zhì)、痰濕質(zhì)、陽虛質(zhì)為主,高泌乳素血癥患者以氣郁質(zhì)為主,常表現(xiàn)為乳房及兩脅部脹痛,常有胸悶的感覺,經(jīng)常無緣無故嘆氣,心煩意亂,喉部經(jīng)常有堵塞感或異物感,容易失眠,就診于吾師的患者,不論有無經(jīng)過溴隱亭等西藥的治療,先從調(diào)理氣郁體質(zhì)入手,中藥予降泌湯疏肝健脾,祛瘀化痰為主,飲食上建議多吃薤白、海帶、海藻、金橘、山楂、香櫞等具有行氣、解郁、消食、醒神的食物。睡前避免飲茶、咖啡等提神醒腦的飲料。另外,要多參加集體性的運(yùn)動(dòng),解除自我封閉狀態(tài),并推薦普洱當(dāng)?shù)靥厣迈r草本藥根膳食:鮮夏枯草戈洛章巴迪鴨肉湯-新鮮夏枯草15g,新鮮戈洛章巴迪12朵、郁金30g,白芍30g,百合20g,陳皮15g,枸杞12g,鴨肉100g。其中戈洛章巴迪,傣藥,性涼,味苦,清熱祛火[2],與新鮮夏枯草合用,可祛肝之郁火。
朱丹溪云:“主閉藏者,腎也;主疏泄者,肝也?!备沃鳉鈾C(jī),為腎開合之樞紐,肝藏于血,腎藏于精,精血相生,且女子陰性凝結(jié),易于抑郁,肝氣郁結(jié)?!短ギa(chǎn)心法》記載:“肝經(jīng)上沖,乳脹而溢?!惫蚀鲙熣J(rèn)為高泌乳素血癥性不孕癥與肝之疏泄功能密切相關(guān),疏泄不利,不能有規(guī)律的疏泄,精血不循常道下注血海為月經(jīng),反之隨肝氣逆乳即出現(xiàn)溢乳。該病多本虛標(biāo)實(shí),其中本虛以脾氣虛、腎氣虛為主,特別是脾陽和腎陽不足,標(biāo)實(shí)以肝郁氣滯為主。隨著生活節(jié)奏的加快、生活壓力的增加,情志不暢,氣滯不暢郁于肝,久之則肝木過旺克脾土,易導(dǎo)致脾失健運(yùn),加之在脾氣虛、腎氣虛的基礎(chǔ)上,肝木過旺,更加削弱脾氣,無疑是雪上加霜。加之不喜運(yùn)動(dòng),喜歡宅于室內(nèi),以及性觀念的開放(性生活過早、頻繁),出現(xiàn)只消耗,不養(yǎng)精蓄銳,故見脾陽和腎陽不足,脾腎陽虛不能鼓舞脾陰、腎陰的生化和滋長,沖任不能得以濡養(yǎng),沖任失調(diào),月事不下[3-4]。
“瘀”同“淤”,凝滯的意思。《說文解字》解釋為“瘀,積血也”。女子以血為本,任脈通,太沖脈盛,血海充盈,由滿而溢,則月事應(yīng)時(shí)而下。吾師認(rèn)為,腎虛,特別是腎陽不足,無以溫煦,津不歸?;?,水液停留,為濕為痰,痰濕阻滯,胞脈不暢;腎陽不足,無力運(yùn)行氣血,氣血瘀滯,壅阻沖任胞脈,正如王清任所云:“元?dú)饧忍?,必不能達(dá)于血管,血管無氣,必停留而瘀?!绷硪环矫?,痰濕粘滯,易阻遏氣機(jī),氣停則血阻,日久成瘀,瘀血影響水濕的正常輸布則聚而為痰,加之脾虛運(yùn)化無力,水液內(nèi)停,亦可釀生中焦之痰,痰瘀交互,阻滯胞宮、胞絡(luò),則致血清催乳素異常升高不孕。痰、瘀皆使脈絡(luò)閉阻,氣機(jī)不暢,氣有余便是火,且以郁火為主,使胞宮、胞絡(luò)失于濡養(yǎng),影響腎、推動(dòng)、滋養(yǎng)及肝疏泄,由此可見,病因病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜,因虛致瘀,痰瘀交互,虛實(shí)夾雜。
葉天士在《臨證指南醫(yī)案》記載:“女子以肝為先天”,戴麗冰老師臨證善取通法,認(rèn)為治療本病可以采用通、調(diào)相結(jié)合的方法。通則疏肝理氣,祛瘀化痰,調(diào)則調(diào)理氣郁體質(zhì),健脾益氣,育腎填精。戴師提出對于此類月經(jīng)延期或停閉,忌急切圖功,妄事攻伐,當(dāng)以通為先,調(diào)為主,以免閉門留寇。疏肝理氣,祛瘀化痰可使全身氣機(jī)暢通,胞脈無壅滯之堵,脾氣、腎精充盛則經(jīng)水生化有源,月水能按時(shí)以下,疏肝理氣,祛瘀化痰,調(diào)則調(diào)理氣郁體質(zhì),健脾益氣,育腎填精,活血化瘀,確保卵子快速突破卵巢白膜,保證患者的卵子順利排出,有效減輕體重,糾正患者體內(nèi)的激素環(huán)境,最終使得患者月經(jīng)功能恢復(fù)正常,保證患者受孕幾率提高。經(jīng)調(diào)方能種子,結(jié)合西醫(yī)學(xué)來看,補(bǔ)腎能助卵子生長發(fā)育,疏肝理氣、活血通絡(luò)可使卵子成功突破增厚的卵巢白膜順利排出,化痰祛濕則能減輕體重,以使患者體內(nèi)異常的激素環(huán)境得到一定的糾正,通條相合最終使患者月經(jīng)恢復(fù)正常,成功受孕[5-8]。
在辨證論治的基礎(chǔ)上,以調(diào)理氣郁體質(zhì)為前提,月經(jīng)來潮后按經(jīng)前補(bǔ)陽,經(jīng)時(shí)活血養(yǎng)血,經(jīng)后補(bǔ)陰階段性調(diào)理沖任,種子首重調(diào)經(jīng),助孕首重調(diào)經(jīng)。根據(jù)月經(jīng)周期不同階段的氣血變化進(jìn)行加減用藥。①經(jīng)后期(月經(jīng)周期第5~10d),此期經(jīng)水適凈,精血耗傷,血??仗摯迯?fù),按中醫(yī)陰陽辯證應(yīng)屬于陰的階段。應(yīng)以滋補(bǔ)腎陰(血)而養(yǎng)沖任為主,同時(shí)兼顧腎氣,②排卵前期(月經(jīng)周期第11~14d),此期是陰轉(zhuǎn)入陽的過渡階段。為了適應(yīng)陰陽消長,并由陰轉(zhuǎn)陽的突變需要,治療上繼續(xù)使陰精(血)充足并達(dá)到一定的水平外,酌情加入益腎助陽及調(diào)氣活血之品,以陽施陰化,靜中求動(dòng),通過補(bǔ)氣,調(diào)沖任,使“天癸”旺盛,為陽氣活動(dòng)旺盛的時(shí)期,治療要考慮以陽為主的特點(diǎn),腎為水火之臟,“靜則藏,動(dòng)則泄”,治雖著重于陽,但宜于水中補(bǔ)火、陰中求陽,才能使陰陽達(dá)到正常水平的平衡。③經(jīng)前期(月經(jīng)周期第25~28d),此期為陽轉(zhuǎn)入陰的階段。治宜因勢利導(dǎo),以通為主,活血化瘀,引血下行[9-10]。種子首重調(diào)經(jīng),助孕首重調(diào)經(jīng)。根據(jù)月經(jīng)周期的不同階段以及氣血的變化情況,可以適當(dāng)?shù)募訙p,例如在經(jīng)期的第5~10d左右,由于精水試鏡精血耗傷嚴(yán)重屬于陰的階段,為此必須要滋陰補(bǔ)腎,如果在月經(jīng)周期的第11~14d排卵前期階段轉(zhuǎn)入為了確保陰陽消長,避免陰轉(zhuǎn)陽的突變效果,可繼續(xù)使用。如果陰精充足,酌情加入益腎助陽,調(diào)理患者的氣血。補(bǔ)氣,調(diào)沖任,使“天癸”旺盛,而在經(jīng)期的第25~28d左右,此階段由陽轉(zhuǎn)入陰,所以應(yīng)該因勢利導(dǎo)活血化瘀,引血下行。
在治療不孕不育時(shí),通過服用藥物能夠改善患者的體質(zhì),但與此同時(shí)也必須加強(qiáng)心理輔導(dǎo),只有做到身心同治才能夠提高治療效果,在臨診的過程中,醫(yī)生必須采取和藹可親的態(tài)度,對患者的病情進(jìn)行細(xì)心的詢問,體貼關(guān)懷患者,消除患者的焦慮情緒,并且為患者樹立正確的治療自信心,保證心情舒暢,在開具處方之后要加強(qiáng)對患者的叮囑,避免患者過度運(yùn)動(dòng),出現(xiàn)心情煩悶等情況,此外還應(yīng)該幫助患者與家屬進(jìn)行正確的溝通,獲得家屬的支持。在治療期間要養(yǎng)成合理的作息制度,除經(jīng)期外每日測量基礎(chǔ)體溫,觀察白帶性狀,如果基礎(chǔ)體溫上升,白帶拉絲則必須及時(shí)同房,確保成功受孕[11-13]。
醋柴胡、赤芍、白芍、當(dāng)歸、丹參、茯苓、炒白術(shù)、薄荷、薏苡仁、炒麥芽、黃芩、馬蹄香、膽南星、水蛭。主疏肝健脾,化痰祛瘀,選用醋制柴胡因其能引藥入肝經(jīng),配合中成藥復(fù)方美登木片增強(qiáng)疏肝解郁之效。治法治法:氣郁體質(zhì)調(diào)理,治宜因勢利導(dǎo),以通為主,活血化瘀,引血下行。
當(dāng)歸、川芎、炒麥芽、炒黃柏、知母、炒白芍、艾葉、阿膠(燉化)、熟地黃、炒白術(shù)、醋香附。主活血養(yǎng)血。
治法:行經(jīng)期間,治宜祛瘀生新,養(yǎng)血不留瘀,以防下次月經(jīng)周期痛經(jīng)。
熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞、鹽杜仲、茯苓、當(dāng)歸、菟絲子、女貞子、墨旱蓮、酒黃精、制首烏、牛膝。主滋陰養(yǎng)血,填精益腎。用法:月經(jīng)來潮后第5d始用,此階段,精血耗傷,血??仗?,待修復(fù),同時(shí)服用調(diào)經(jīng)促孕丸(北京同仁堂)1袋/次,2次/d,滋補(bǔ)腎陰(血)而養(yǎng)沖任為主。同時(shí)兼顧腎氣。
熟地黃、白芍、當(dāng)歸、川芎、茯苓、炒麥芽、黨參、炒白術(shù)、菟絲子、鹿角霜、鹽杜仲、肉桂、仙茅、淫羊藿,主健脾益腎,調(diào)理沖任。用法:排卵后至經(jīng)前適時(shí)服用,此期是陰轉(zhuǎn)入陽的過渡階段。治療要考慮以陽為主的特點(diǎn),但宜于水中補(bǔ)火、陰中求陽,才能使陰陽達(dá)到正常水平的平衡。
代表藥物:炒麥芽。戴師強(qiáng)調(diào),在此病中無論是哪個(gè)階段,均使用炒麥芽,麥芽中含有麥角類化合物能抑制催乳素的分泌,直到PRL降至正常,無溢乳,便可不用。
代表藥物:熟地黃—生地黃,川椒—肉桂,水蛭6g,膽南星6g,炒麥芽 60g。
熟地黃平補(bǔ)肝腎,養(yǎng)血滋陰,甘而微溫,入手足少陰、厥陰經(jīng),滋腎水,補(bǔ)真陰,生精血,但對于肝郁脾虛患者而言,熟地黃稍滋膩,活用味甘,微寒的生地黃替換,既可滋陰養(yǎng)血,又可防滋補(bǔ)之品礙脾胃運(yùn)化。
麥芽回乳和催乳的雙向作用關(guān)鍵取決于劑量大小的差異,即小劑量催乳,大劑量回乳,用于抑制乳汁分泌(回乳)用量應(yīng)在30g以上,炒麥芽使用量均為60g。炒麥芽是消食藥,正常人或病理性高催乳素血癥服麥芽(200g)一日后,其血中催乳素基礎(chǔ)濃度下降,催乳素釋放反應(yīng)顯著抑制,大劑量服用也無不良反應(yīng)[12-15]。
川椒,性辛、溫,對于肝郁脾虛的患者來說,易助郁火,出現(xiàn)火上澆油的狀況,戴師改用肉桂,辛、甘,6~8g,輕用,起引火歸元之效。水蛭6g,膽南星6g,活血化瘀之力較強(qiáng),高泌乳素血癥患者以精血不足常見,此類藥輕用,既要取其用,又要不傷正。她常說,用藥如用兵,貴精而不在多,用藥酌之又酌,力求藥力適度,直達(dá)病所,中病即止。
戴師將普洱當(dāng)?shù)刂胁菟幦绱鲎逅幬锔曷逭掳偷希u蛋花)、哈尼族藥物馬蹄香、彝藥美登木別與降泌湯融合,收效佳。
戈洛章巴迪[2],性涼,味苦,清熱解毒,與完帶湯合用治療帶下病,以增清熱解毒之效;哈尼族藥物馬蹄香,性溫,微苦,辛,擅于溫中行氣,消食健胃,常配合逍遙散疏肝理氣健脾;彝藥美登木,性溫,苦,長于化瘀通絡(luò),與降泌湯配伍,增強(qiáng)疏肝理氣之效。
戴麗冰老師強(qiáng)調(diào),體質(zhì)調(diào)理尤為重要,提倡“未病先防、既病防變、已病早治”的中醫(yī)“治未病”核心理念,可以理解為三個(gè)方面,即未病先防,即病防變,病后防復(fù)。就高泌乳素血癥而言,不是出現(xiàn)月經(jīng)紊亂或是閉經(jīng)才來調(diào)經(jīng),而是在月經(jīng)紊亂之前根據(jù)個(gè)人的體質(zhì)就開始調(diào)體質(zhì)就開始調(diào)理體質(zhì),氣郁質(zhì)或陽虛質(zhì)或痰濕質(zhì),有的只屬于單一體質(zhì),有的屬于兼夾體質(zhì),不論是哪一種,把體質(zhì)調(diào)平和,陰衡陽謐,月經(jīng)就會(huì)如期而至,這樣才能掌握健康的主動(dòng)權(quán)。
戴師還強(qiáng)調(diào),切記既要遵循該病病機(jī),更要精準(zhǔn)實(shí)現(xiàn)“辨證論治”,辨什么?就是八綱辨證,八綱辨證中的陰陽是總綱,具體出發(fā)點(diǎn)是六個(gè)字:寒、熱、虛、實(shí)、表、里。另外,中醫(yī)治病講究的是理、法、方、藥。因證癥選方,避免按癥開藥,只根據(jù)患者的癥狀進(jìn)行分析,沒有根據(jù)患者的具體病因進(jìn)行判斷。因?yàn)榛颊叩陌Y狀非常復(fù)雜,在治療的過程中也會(huì)產(chǎn)生許多的矛盾沖突,必須根據(jù)患者的實(shí)際病癥狀病機(jī)化,癥進(jìn)行分析,才能全面提高治療效果。