戴麗冰治療高泌乳素血癥性不孕癥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

溫蕊瑜 戴麗冰

（普洱市中醫(yī)醫(yī)院治未病科，云南普洱，665000）

高泌乳素血癥（hyperprolactinemia，HPRL）是婦科常見(jiàn)的下丘腦垂體疾病，血清催乳素異常升高會(huì)降低子宮內(nèi)膜容受性，抑制卵巢功能，繼而誘發(fā)黃體功能不全，影響女性正常月經(jīng)周期，出現(xiàn)排卵異常，導(dǎo)致女性出現(xiàn)不孕[1]，屬于中醫(yī)學(xué)“乳泣”“月經(jīng)過(guò)少”“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕”等范疇，目前對(duì)于高泌乳素血癥的治療主要采取溴隱亭為主，但是該藥具有非常多的毒副作用，術(shù)后并發(fā)癥過(guò)多，很容易引起病情反復(fù)的特點(diǎn)。本人在戴麗冰老師的幫助和指導(dǎo)之下，對(duì)中醫(yī)治療高泌乳素血癥有許多的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 病因病機(jī)

戴麗冰老師認(rèn)為，高泌乳素血癥患者從九種體質(zhì)而言，高泌乳素血癥主要是患者主要以氣郁體質(zhì)為主，從八綱臟腑辨證而言屬肝郁脾虛、腎氣虛、沖任失調(diào)等癥狀，會(huì)產(chǎn)生大量的痰、瘀、火、火病理產(chǎn)物。

1.1 氣郁體質(zhì)為主

在課題組60例不孕癥患者體質(zhì)調(diào)查中，體質(zhì)以氣郁質(zhì)、痰濕質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)為主，高泌乳素血癥患者以氣郁質(zhì)為主，常表現(xiàn)為乳房及兩脅部脹痛，常有胸悶的感覺(jué)，經(jīng)常無(wú)緣無(wú)故嘆氣，心煩意亂，喉部經(jīng)常有堵塞感或異物感，容易失眠，就診于吾師的患者，不論有無(wú)經(jīng)過(guò)溴隱亭等西藥的治療，先從調(diào)理氣郁體質(zhì)入手，中藥予降泌湯疏肝健脾，祛瘀化痰為主，飲食上建議多吃薤白、海帶、海藻、金橘、山楂、香櫞等具有行氣、解郁、消食、醒神的食物。睡前避免飲茶、咖啡等提神醒腦的飲料。另外，要多參加集體性的運(yùn)動(dòng)，解除自我封閉狀態(tài)，并推薦普洱當(dāng)?shù)靥厣迈r草本藥根膳食：鮮夏枯草戈洛章巴迪鴨肉湯-新鮮夏枯草15g，新鮮戈洛章巴迪12朵、郁金30g，白芍30g，百合20g，陳皮15g，枸杞12g，鴨肉100g。其中戈洛章巴迪，傣藥，性涼，味苦，清熱祛火[2]，與新鮮夏枯草合用，可祛肝之郁火。

1.2 肝郁脾虛、腎氣虛、沖任失調(diào)為重要因素

朱丹溪云：“主閉藏者，腎也；主疏泄者，肝也?！备沃鳉鈾C(jī)，為腎開(kāi)合之樞紐，肝藏于血，腎藏于精，精血相生，且女子陰性凝結(jié)，易于抑郁，肝氣郁結(jié)?！短ギa(chǎn)心法》記載：“肝經(jīng)上沖，乳脹而溢?！惫蚀鲙熣J(rèn)為高泌乳素血癥性不孕癥與肝之疏泄功能密切相關(guān)，疏泄不利，不能有規(guī)律的疏泄，精血不循常道下注血海為月經(jīng)，反之隨肝氣逆乳即出現(xiàn)溢乳。該病多本虛標(biāo)實(shí)，其中本虛以脾氣虛、腎氣虛為主，特別是脾陽(yáng)和腎陽(yáng)不足，標(biāo)實(shí)以肝郁氣滯為主。隨著生活節(jié)奏的加快、生活壓力的增加，情志不暢，氣滯不暢郁于肝，久之則肝木過(guò)旺克脾土，易導(dǎo)致脾失健運(yùn)，加之在脾氣虛、腎氣虛的基礎(chǔ)上，肝木過(guò)旺，更加削弱脾氣，無(wú)疑是雪上加霜。加之不喜運(yùn)動(dòng)，喜歡宅于室內(nèi)，以及性觀念的開(kāi)放（性生活過(guò)早、頻繁），出現(xiàn)只消耗，不養(yǎng)精蓄銳，故見(jiàn)脾陽(yáng)和腎陽(yáng)不足，脾腎陽(yáng)虛不能鼓舞脾陰、腎陰的生化和滋長(zhǎng)，沖任不能得以濡養(yǎng)，沖任失調(diào)，月事不下[3-4]。

1.3 瘀、痰、火為病理產(chǎn)物，且相互影響

“瘀”同“淤”，凝滯的意思?！墩f(shuō)文解字》解釋為“瘀，積血也”。女子以血為本，任脈通，太沖脈盛，血海充盈，由滿而溢，則月事應(yīng)時(shí)而下。吾師認(rèn)為，腎虛，特別是腎陽(yáng)不足，無(wú)以溫煦，津不歸?；和Ａ?，為濕為痰，痰濕阻滯，胞脈不暢；腎陽(yáng)不足，無(wú)力運(yùn)行氣血，氣血瘀滯，壅阻沖任胞脈，正如王清任所云：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀?！绷硪环矫?，痰濕粘滯，易阻遏氣機(jī)，氣停則血阻，日久成瘀，瘀血影響水濕的正常輸布則聚而為痰，加之脾虛運(yùn)化無(wú)力，水液內(nèi)停，亦可釀生中焦之痰，痰瘀交互，阻滯胞宮、胞絡(luò)，則致血清催乳素異常升高不孕。痰、瘀皆使脈絡(luò)閉阻，氣機(jī)不暢，氣有余便是火，且以郁火為主，使胞宮、胞絡(luò)失于濡養(yǎng)，影響腎、推動(dòng)、滋養(yǎng)及肝疏泄，由此可見(jiàn)，病因病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，因虛致瘀，痰瘀交互，虛實(shí)夾雜。

2 立法特色

2.1 疏肝脾虛，祛瘀化痰，體質(zhì)調(diào)理；育腎填精，調(diào)理沖任，培元促孕

葉天士在《臨證指南醫(yī)案》記載：“女子以肝為先天”，戴麗冰老師臨證善取通法，認(rèn)為治療本病可以采用通、調(diào)相結(jié)合的方法。通則疏肝理氣，祛瘀化痰，調(diào)則調(diào)理氣郁體質(zhì)，健脾益氣，育腎填精。戴師提出對(duì)于此類月經(jīng)延期或停閉，忌急切圖功，妄事攻伐，當(dāng)以通為先，調(diào)為主，以免閉門留寇。疏肝理氣，祛瘀化痰可使全身氣機(jī)暢通，胞脈無(wú)壅滯之堵，脾氣、腎精充盛則經(jīng)水生化有源，月水能按時(shí)以下，疏肝理氣，祛瘀化痰，調(diào)則調(diào)理氣郁體質(zhì)，健脾益氣，育腎填精，活血化瘀，確保卵子快速突破卵巢白膜，保證患者的卵子順利排出，有效減輕體重，糾正患者體內(nèi)的激素環(huán)境，最終使得患者月經(jīng)功能恢復(fù)正常，保證患者受孕幾率提高。經(jīng)調(diào)方能種子，結(jié)合西醫(yī)學(xué)來(lái)看，補(bǔ)腎能助卵子生長(zhǎng)發(fā)育，疏肝理氣、活血通絡(luò)可使卵子成功突破增厚的卵巢白膜順利排出，化痰祛濕則能減輕體重，以使患者體內(nèi)異常的激素環(huán)境得到一定的糾正，通條相合最終使患者月經(jīng)恢復(fù)正常，成功受孕[5-8]。

2.2 詳查細(xì)辨，階段用藥，調(diào)經(jīng)促孕

在辨證論治的基礎(chǔ)上，以調(diào)理氣郁體質(zhì)為前提，月經(jīng)來(lái)潮后按經(jīng)前補(bǔ)陽(yáng)，經(jīng)時(shí)活血養(yǎng)血，經(jīng)后補(bǔ)陰階段性調(diào)理沖任，種子首重調(diào)經(jīng)，助孕首重調(diào)經(jīng)。根據(jù)月經(jīng)周期不同階段的氣血變化進(jìn)行加減用藥。①經(jīng)后期（月經(jīng)周期第5～10d），此期經(jīng)水適凈，精血耗傷，血海空虛待修復(fù)，按中醫(yī)陰陽(yáng)辯證應(yīng)屬于陰的階段。應(yīng)以滋補(bǔ)腎陰（血）而養(yǎng)沖任為主，同時(shí)兼顧腎氣，②排卵前期（月經(jīng)周期第11～14d），此期是陰轉(zhuǎn)入陽(yáng)的過(guò)渡階段。為了適應(yīng)陰陽(yáng)消長(zhǎng)，并由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)的突變需要，治療上繼續(xù)使陰精（血）充足并達(dá)到一定的水平外，酌情加入益腎助陽(yáng)及調(diào)氣活血之品，以陽(yáng)施陰化，靜中求動(dòng)，通過(guò)補(bǔ)氣，調(diào)沖任，使“天癸”旺盛，為陽(yáng)氣活動(dòng)旺盛的時(shí)期，治療要考慮以陽(yáng)為主的特點(diǎn)，腎為水火之臟，“靜則藏，動(dòng)則泄”，治雖著重于陽(yáng)，但宜于水中補(bǔ)火、陰中求陽(yáng)，才能使陰陽(yáng)達(dá)到正常水平的平衡。③經(jīng)前期（月經(jīng)周期第25～28d），此期為陽(yáng)轉(zhuǎn)入陰的階段。治宜因勢(shì)利導(dǎo)，以通為主，活血化瘀，引血下行[9-10]。種子首重調(diào)經(jīng)，助孕首重調(diào)經(jīng)。根據(jù)月經(jīng)周期的不同階段以及氣血的變化情況，可以適當(dāng)?shù)募訙p，例如在經(jīng)期的第5～10d左右，由于精水試鏡精血耗傷嚴(yán)重屬于陰的階段，為此必須要滋陰補(bǔ)腎，如果在月經(jīng)周期的第11～14d排卵前期階段轉(zhuǎn)入為了確保陰陽(yáng)消長(zhǎng)，避免陰轉(zhuǎn)陽(yáng)的突變效果，可繼續(xù)使用。如果陰精充足，酌情加入益腎助陽(yáng)，調(diào)理患者的氣血。補(bǔ)氣，調(diào)沖任，使“天癸”旺盛，而在經(jīng)期的第25～28d左右，此階段由陽(yáng)轉(zhuǎn)入陰，所以應(yīng)該因勢(shì)利導(dǎo)活血化瘀，引血下行。

2.3 身心合一，同步疏導(dǎo)，交接合時(shí)

在治療不孕不育時(shí)，通過(guò)服用藥物能夠改善患者的體質(zhì)，但與此同時(shí)也必須加強(qiáng)心理輔導(dǎo)，只有做到身心同治才能夠提高治療效果，在臨診的過(guò)程中，醫(yī)生必須采取和藹可親的態(tài)度，對(duì)患者的病情進(jìn)行細(xì)心的詢問(wèn)，體貼關(guān)懷患者，消除患者的焦慮情緒，并且為患者樹(shù)立正確的治療自信心，保證心情舒暢，在開(kāi)具處方之后要加強(qiáng)對(duì)患者的叮囑，避免患者過(guò)度運(yùn)動(dòng)，出現(xiàn)心情煩悶等情況，此外還應(yīng)該幫助患者與家屬進(jìn)行正確的溝通，獲得家屬的支持。在治療期間要養(yǎng)成合理的作息制度，除經(jīng)期外每日測(cè)量基礎(chǔ)體溫，觀察白帶性狀，如果基礎(chǔ)體溫上升，白帶拉絲則必須及時(shí)同房，確保成功受孕[11-13]。

3 選方用藥

3.1 第一階段-降泌方（基礎(chǔ)方）

醋柴胡、赤芍、白芍、當(dāng)歸、丹參、茯苓、炒白術(shù)、薄荷、薏苡仁、炒麥芽、黃芩、馬蹄香、膽南星、水蛭。主疏肝健脾，化痰祛瘀，選用醋制柴胡因其能引藥入肝經(jīng)，配合中成藥復(fù)方美登木片增強(qiáng)疏肝解郁之效。治法治法：氣郁體質(zhì)調(diào)理，治宜因勢(shì)利導(dǎo)，以通為主，活血化瘀，引血下行。

3.2 第二階段-膠艾四物湯加減

當(dāng)歸、川芎、炒麥芽、炒黃柏、知母、炒白芍、艾葉、阿膠（燉化）、熟地黃、炒白術(shù)、醋香附。主活血養(yǎng)血。

治法：行經(jīng)期間，治宜祛瘀生新，養(yǎng)血不留瘀，以防下次月經(jīng)周期痛經(jīng)。

3.3 第三階段-歸腎丸加減

熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞、鹽杜仲、茯苓、當(dāng)歸、菟絲子、女貞子、墨旱蓮、酒黃精、制首烏、牛膝。主滋陰養(yǎng)血，填精益腎。用法：月經(jīng)來(lái)潮后第5d始用，此階段，精血耗傷，血?？仗?，待修復(fù)，同時(shí)服用調(diào)經(jīng)促孕丸（北京同仁堂）1袋/次，2次/d，滋補(bǔ)腎陰（血）而養(yǎng)沖任為主。同時(shí)兼顧腎氣。

3.4 第四階段-毓麟珠加減

熟地黃、白芍、當(dāng)歸、川芎、茯苓、炒麥芽、黨參、炒白術(shù)、菟絲子、鹿角霜、鹽杜仲、肉桂、仙茅、淫羊藿，主健脾益腎，調(diào)理沖任。用法：排卵后至經(jīng)前適時(shí)服用，此期是陰轉(zhuǎn)入陽(yáng)的過(guò)渡階段。治療要考慮以陽(yáng)為主的特點(diǎn)，但宜于水中補(bǔ)火、陰中求陽(yáng)，才能使陰陽(yáng)達(dá)到正常水平的平衡。

4 特色用藥

4.1 對(duì)癥選特色藥，療效顯著

代表藥物：炒麥芽。戴師強(qiáng)調(diào)，在此病中無(wú)論是哪個(gè)階段，均使用炒麥芽，麥芽中含有麥角類化合物能抑制催乳素的分泌，直到PRL降至正常，無(wú)溢乳，便可不用。

4.2 用藥?kù)`活，輕重自如

代表藥物：熟地黃—生地黃，川椒—肉桂，水蛭6g，膽南星6g，炒麥芽 60g。

熟地黃平補(bǔ)肝腎，養(yǎng)血滋陰，甘而微溫，入手足少陰、厥陰經(jīng)，滋腎水，補(bǔ)真陰，生精血，但對(duì)于肝郁脾虛患者而言，熟地黃稍滋膩，活用味甘，微寒的生地黃替換，既可滋陰養(yǎng)血，又可防滋補(bǔ)之品礙脾胃運(yùn)化。

麥芽回乳和催乳的雙向作用關(guān)鍵取決于劑量大小的差異，即小劑量催乳，大劑量回乳，用于抑制乳汁分泌（回乳）用量應(yīng)在30g以上，炒麥芽使用量均為60g。炒麥芽是消食藥，正常人或病理性高催乳素血癥服麥芽（200g）一日后，其血中催乳素基礎(chǔ)濃度下降，催乳素釋放反應(yīng)顯著抑制，大劑量服用也無(wú)不良反應(yīng)[12-15]。

川椒，性辛、溫，對(duì)于肝郁脾虛的患者來(lái)說(shuō)，易助郁火，出現(xiàn)火上澆油的狀況，戴師改用肉桂，辛、甘，6～8g，輕用，起引火歸元之效。水蛭6g，膽南星6g，活血化瘀之力較強(qiáng)，高泌乳素血癥患者以精血不足常見(jiàn)，此類藥輕用，既要取其用，又要不傷正。她常說(shuō)，用藥如用兵，貴精而不在多，用藥酌之又酌，力求藥力適度，直達(dá)病所，中病即止。

4.3 擅于運(yùn)用民族藥物

戴師將普洱當(dāng)?shù)刂胁菟幦绱鲎逅幬锔曷逭掳偷希u蛋花）、哈尼族藥物馬蹄香、彝藥美登木別與降泌湯融合，收效佳。

戈洛章巴迪[2]，性涼，味苦，清熱解毒，與完帶湯合用治療帶下病，以增清熱解毒之效；哈尼族藥物馬蹄香，性溫，微苦，辛，擅于溫中行氣，消食健胃，常配合逍遙散疏肝理氣健脾；彝藥美登木，性溫，苦，長(zhǎng)于化瘀通絡(luò)，與降泌湯配伍，增強(qiáng)疏肝理氣之效。

5 跟師體會(huì)

戴麗冰老師強(qiáng)調(diào)，體質(zhì)調(diào)理尤為重要，提倡“未病先防、既病防變、已病早治”的中醫(yī)“治未病”核心理念，可以理解為三個(gè)方面，即未病先防，即病防變，病后防復(fù)。就高泌乳素血癥而言，不是出現(xiàn)月經(jīng)紊亂或是閉經(jīng)才來(lái)調(diào)經(jīng)，而是在月經(jīng)紊亂之前根據(jù)個(gè)人的體質(zhì)就開(kāi)始調(diào)體質(zhì)就開(kāi)始調(diào)理體質(zhì)，氣郁質(zhì)或陽(yáng)虛質(zhì)或痰濕質(zhì)，有的只屬于單一體質(zhì)，有的屬于兼夾體質(zhì)，不論是哪一種，把體質(zhì)調(diào)平和，陰衡陽(yáng)謐，月經(jīng)就會(huì)如期而至，這樣才能掌握健康的主動(dòng)權(quán)。

戴師還強(qiáng)調(diào)，切記既要遵循該病病機(jī)，更要精準(zhǔn)實(shí)現(xiàn)“辨證論治”，辨什么？就是八綱辨證，八綱辨證中的陰陽(yáng)是總綱，具體出發(fā)點(diǎn)是六個(gè)字：寒、熱、虛、實(shí)、表、里。另外，中醫(yī)治病講究的是理、法、方、藥。因證癥選方，避免按癥開(kāi)藥，只根據(jù)患者的癥狀進(jìn)行分析，沒(méi)有根據(jù)患者的具體病因進(jìn)行判斷。因?yàn)榛颊叩陌Y狀非常復(fù)雜，在治療的過(guò)程中也會(huì)產(chǎn)生許多的矛盾沖突，必須根據(jù)患者的實(shí)際病癥狀病機(jī)化，癥進(jìn)行分析，才能全面提高治療效果。