杜曉泉教授從濕論治泄瀉經(jīng)驗(yàn)擷菁

袁子云，杜曉泉

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 消化科，陜西 咸陽(yáng) 712046)

泄瀉是以排便次數(shù)增多，糞便稀薄，甚至瀉出如水樣為主癥的病癥，多由脾胃運(yùn)化功能失職，濕邪內(nèi)盛所致。泄者，泄漏之意，大便稀溏，時(shí)作時(shí)止，病勢(shì)較緩；泄者，傾泄之意，大便如水傾注而直下。其基本病機(jī)為脾胃受損，濕困脾土，腸道功能失司，主要病變?cè)谄⑽概c大小腸[1]。

杜曉泉教授系陜西中醫(yī)藥大學(xué)教授，陜西省名中醫(yī)，碩士研究生導(dǎo)師，中醫(yī)內(nèi)科教研室主任，師承國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)沈舒文教授，長(zhǎng)期從事脾胃病的臨床、教學(xué)及科研工作，在中醫(yī)脾胃疾病方面有著獨(dú)特的見地。通過門診，回顧性觀察分析杜教授對(duì)泄瀉的臨床診療、治則治法及處方用藥獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)從濕治療泄瀉的辨證思路。

1 泄瀉的理論溯源

泄瀉之名首見于《素問·生氣通天論》，稱之為“泄”，分“濡泄”“洞泄”“注泄”“飧泄”等?！峨y經(jīng)》則有五泄之分。泄瀉在漢唐時(shí)代稱為“下利”，宋代以后統(tǒng)稱為“泄瀉”。宋·陳無鐸在《三因極一病證方論·泄瀉敘論》中云：“方書所載瀉利，與經(jīng)中所謂洞泄、飧泄、溏泄、濡泄、水谷注下等，其實(shí)一也。”指出本病雖然名稱較多，但都與“泄瀉”有關(guān)?？偨Y(jié)來看，歷代醫(yī)家對(duì)于泄瀉的命名大多是根據(jù)其癥狀、病因病機(jī)及病變臟腑進(jìn)行的[2]?！端貑枴っ}要精微論》云：“久風(fēng)為飧泄?！薄鹅`樞·師傳》曰：“腸中寒，則腸鳴飧泄?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸氨┳⑾缕龋詫儆跓帷！薄端貑枴ぬ庩?yáng)明論》曰：“飲食不節(jié)，起居不時(shí)者，陰受之……陰受之則入五臟……入五臟則月真滿閉塞，下為飧泄。”《素問·舉痛論》曰：“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄?！庇纱丝梢?，寒、熱、風(fēng)等外邪的侵襲、飲食與情志的失調(diào)都可導(dǎo)致泄瀉的發(fā)生。但泄瀉的基本病機(jī)為脾虛濕盛，正如《素問·臟氣法時(shí)論》所云：“脾病者，虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄，食不化?！薄端貑枴ちo(jì)大論》曰：“濕勝則濡瀉，甚則水閉腑腫。”[3]

2 濕邪致病的特點(diǎn)

濕為陰邪，其性重濁、黏滯，易趨于下，致病具有廣泛性，如清代葉天士曾曰：“吾吳濕邪害人最廣?！盵4]濕邪是疾病過程中形成的病理產(chǎn)物，又是產(chǎn)生其他疾病的致病因素[5]。濕邪侵襲人體，可以造成諸多疾病與臨床癥狀的發(fā)生。如濕邪侵襲人體上部，上犯清陽(yáng)，則可見頭重如裹、昏蒙不清等癥狀，如《素問·生氣通天論》云：“因于濕，首如裹?！鼻忠u中焦，則影響中焦脾胃之運(yùn)化功能，可見口黏、不欲食、胃脘脹滿等癥狀；濕邪侵襲于下，則可影響大小腸之受盛化物與泌別清濁的功能，便可兼見大便稀溏，小便不利之臨床表現(xiàn)；王冰曾言：濕勝則內(nèi)攻于脾胃，脾胃受濕則水谷不分，水谷相和故大腸傳而注瀉也，指出濕邪困于脾胃，脾陽(yáng)不足，運(yùn)化失職，水谷相雜而下，發(fā)生泄瀉[6]?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸皾窨拖陆?，發(fā)而濡瀉，及為腫隱曲之疾?！泵鞔钪需髟凇夺t(yī)宗必讀·泄瀉》中曰：“無濕則不瀉”，足以可見濕邪為泄瀉發(fā)病過程中的重要因素。

3 辨證祛濕，提高臨床療效

辨證循因，追溯致病源頭，提高臨床療效和縮短病程。濕為有形之邪，易載他邪相合[7]，如《證治匯補(bǔ)》云：“濕證之發(fā)，必夾寒夾熱”[4]，表明濕邪易與風(fēng)、寒、熱之邪相合，從而造成風(fēng)濕、寒濕、濕熱之邪氣，進(jìn)而侵襲于人體。濕邪若不及時(shí)祛除，則易生痰成瘀，致濕痰瘀互結(jié)而致病。跟師過程中發(fā)現(xiàn)濕邪導(dǎo)致泄瀉的病因中寒濕與濕熱所占比例較高。

寒濕導(dǎo)致的泄瀉，大便清稀，甚至如水樣，伴見腹痛腸鳴，脘悶食少，肢體酸痛，舌苔薄白或白膩，脈濡緩。治應(yīng)以溫化寒濕為原則，杜師常用藿香正氣散加減治療該證。藿香正氣散出自《太平惠民和劑局方》[8]，方中藿香味辛，微溫，可芳香化濕、解表止嘔，有表里同治之功；大腹皮味辛，性微溫，可寬中行氣行水；紫蘇味辛，性溫，可解表散寒、行氣和胃；陳皮味辛、苦，性溫，可燥濕行氣寬中；茯苓味甘、淡，性平，可健脾、利水滲濕；厚樸味辛、苦，性溫，可燥濕消痰、下氣除滿；白術(shù)味甘、苦，性溫，可健脾益氣、燥濕利水；半夏味辛、性溫，可燥濕祛痰、消痞散結(jié)；白芷味辛、性溫，可解表散寒、燥濕祛風(fēng)；桔梗味辛、苦，性平，可宣肺祛痰、利咽排膿；生姜、大棗調(diào)和脾胃功能；甘草調(diào)和諸藥[9]；藿香、白芷、紫蘇芳香解表化濕；白術(shù)、茯苓既能健脾，又能除濕；陳皮、半夏苦溫祛濕；厚樸、大腹皮理氣祛濕；全方配伍精妙，既疏散上焦，又能寬利中焦，使風(fēng)寒得以散之，濕濁得以化之，氣機(jī)暢通，脾胃調(diào)和，則泄瀉可愈。并囑患者平素飲食注意，避免寒涼之品損傷脾胃，臨床療效較佳。

濕熱導(dǎo)致的泄瀉，瀉下急迫，并見腹痛，糞便色黃而臭，或者泄下不爽，肛門灼熱感，伴見口渴，小便短赤，舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。治療應(yīng)以清熱利濕為法，杜師常用葛根芩連湯加減治療該證。葛根芩連湯出自《傷寒論》原文34條，方中葛根味甘，辛，性涼，輕清升發(fā)，既解肌表之熱邪，又升清陽(yáng)，起陰氣而止下利；黃芩、黃連味苦，性寒，可清里熱，堅(jiān)陰厚腸而止下利；炙甘草補(bǔ)脾和中，顧護(hù)胃氣，共調(diào)諸藥。四藥相配，既能疏散外邪以退表熱，又能清瀉里熱以止下利，為表里雙解之劑，但以清熱治里為主，解表為輔。用于熱利而兼表證者，可奏解表清熱之功；用于熱利而無表證者，能得清熱止利之效[10]。故治療時(shí)不必拘泥有無表證，協(xié)熱下利為其要點(diǎn)。并囑患者平素飲食注意，避免寒涼辛辣之品損傷脾胃，臨床療效較佳。

4 兼顧兼證，整體調(diào)理

兼表邪較重而致肢體困重者，杜師常配伍荊芥、防風(fēng)等以增強(qiáng)疏散風(fēng)寒之效；若濕邪較重而致腹脹尿少、小便不利者，常加茯苓、澤瀉等利水滲濕藥以達(dá)淡滲分利之功；熱邪較重者，常配伍連翹以助清熱；食滯而致食欲不振，不欲飲食者，加雞內(nèi)金、炒麥芽、焦山楂，以消食化滯；正值暑季而見身熱煩渴、胸悶脘痞者，加荷葉、淡豆豉、佩蘭以達(dá)清解暑熱之功；濕熱之邪較重而見里急后重者，配伍木香、枳實(shí)以行大腸之滯氣；寒邪較重而致腹部冷痛者，加砂仁以溫脾；小便灼熱短赤者，加通草、車前草以清熱利尿。

5 病案舉例

案例一：黨某，男，30歲，職工，2019年7月2日就診。主訴：腹瀉3天，加重1天。患者3天前食大量西瓜后出現(xiàn)大便清稀，每日2～3次，夾雜不消化食物，1天前飲冷飲后，上述癥狀加重，大便如水樣，伴腹部冷痛伴腸鳴，舌診：苔薄白，脈診：濡緩。中醫(yī)診斷：泄瀉，辨證：寒濕證；治以芳香化濕、疏表散邪；方選藿香正氣散加減，具體用藥：藿香15 g、大腹皮15 g、紫蘇15 g、陳皮12 g、茯苓 12 g、桔梗8 g、厚樸12 g、炒白術(shù)15 g、半夏 12 g、砂仁6 g、炙甘草6 g，7劑，水煎400 mL，每天1劑，分早、晚溫服，口服，并囑患者忌食寒涼刺激食物。服藥7劑后患者大便成形，無腹痛，納食可。

按：該患者過食寒涼之物，外感寒濕，從而損傷脾胃之運(yùn)化，如《太平圣惠方》云：“腸胃虛弱受于氣，或飲食生冷傷于脾胃，水谷不消，大腸虛寒，故成水瀉也。”[11]結(jié)合舌脈，辨證為寒濕證，故用藿香正氣散以芳香化濕，并配伍炒白術(shù)以健脾燥濕利水；砂仁溫暖中焦脾胃，以改善患者腹部冷痛。

案例二：張某，男，28歲，工人，2019年8月12日就診。主訴：腹瀉1周?；颊?周以來經(jīng)常食用辛辣食物，并大量飲用啤酒，而后出現(xiàn)大便次數(shù)增多，瀉下急迫，每日4～5次，腹痛即瀉，大便色黃而臭，伴口渴，肛門灼熱，小便色赤，不欲食，舌診：舌色紅，苔黃膩，脈診：濡數(shù)。中醫(yī)診斷：泄瀉，辨證：濕熱證；治以清熱利濕，方選葛根黃芩黃連湯加減，具體用藥：葛根15 g、黃芩10 g、黃連3 g、通草15 g、連翹15 g、炒麥芽15 g、荷葉15 g，7劑，水煎400 mL，每天1劑，分早、晚溫服，口服，并囑患者忌食辛辣刺激食物及飲酒。服藥7劑后患者大便成形，每日1次，無腹痛、肛門灼熱，小便正常，納食可。

按：該患者過食辛辣食物，并飲酒以致濕熱之邪內(nèi)生，如薛生白在《濕熱病篇》[12]中云：“熱得濕而熱愈熾，濕得熱而濕愈橫。濕熱兩分，其病輕而緩，濕熱交合，其病重而速?！睗駸嶂皳p傷脾胃，下迫大腸，腸道功能失約，發(fā)為泄瀉。結(jié)合舌脈，辨證為濕熱證。共用葛根黃芩黃連湯以清利濕熱，正如《素問·至真要大論》曰：“濕淫于內(nèi)，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之?！盵3]配伍通草以清熱通利小便；荷葉以清熱止煩渴；炒麥芽以健脾消食開胃。諸藥合用，清熱利濕以止瀉，健運(yùn)脾胃以恢復(fù)脾胃之運(yùn)化。

6 結(jié)語(yǔ)

筆者跟隨杜師門診，發(fā)現(xiàn)由濕邪導(dǎo)致發(fā)為泄瀉者多為中青年，多與飲食習(xí)慣密切相關(guān)，因此，在平時(shí)應(yīng)注意養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，不食辛辣寒冷刺激的食物，忌煙酒，避免濕邪的生成與脾胃的損傷。在治療上，杜師善于從“濕”入手，且長(zhǎng)于綜合調(diào)攝，整體辨治，臨床療效滿意，值得參考。