早產(chǎn)兒合理喂養(yǎng)原則專家研討會紀(jì)要

為提升早產(chǎn)兒生存質(zhì)量、全面改善早產(chǎn)兒預(yù)后，2020年7月，在上海舉行了早產(chǎn)兒合理喂養(yǎng)原則的專家研討會，會議由蔡威教授主持。經(jīng)過熱烈討論，會議建議臨床應(yīng)遵循以下原則：①早產(chǎn)兒喂養(yǎng)需要個性化，尤其需要關(guān)注晚期早產(chǎn)兒的營養(yǎng)需求及追趕目標(biāo)，以實現(xiàn)體格生長與神經(jīng)精神發(fā)育的全面合理追趕；②對早產(chǎn)兒進行系統(tǒng)性的營養(yǎng)管理，實現(xiàn)多學(xué)科合作（multidisciplinary team，MDT）。

與足月兒相比，早產(chǎn)兒的生長發(fā)育普遍落后，且有相當(dāng)部分早產(chǎn)兒在足月（預(yù)產(chǎn)期）時存在宮外生長遲緩[1]。同時，與足月兒比較，早產(chǎn)兒的消化系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，導(dǎo)致早產(chǎn)兒更易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受和感染等情況[1]；早產(chǎn)兒因神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，易發(fā)生腦損傷[2]，以及由此導(dǎo)致的呼吸系統(tǒng)、體溫調(diào)節(jié)和吸吮吞咽困難等問題。這些問題均可追溯到早產(chǎn)兒宮內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)生長發(fā)育，特別是神經(jīng)遷移、突觸發(fā)生和髓鞘形成等發(fā)育的缺陷[3]。提示不僅要關(guān)注早產(chǎn)兒體格的追趕生長，更要關(guān)注早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)生長發(fā)育的追趕需求。

充足均衡的營養(yǎng)是保證早產(chǎn)兒生長發(fā)育和健康的物質(zhì)基礎(chǔ)，對早產(chǎn)兒的營養(yǎng)管理應(yīng)涵蓋孕期預(yù)防至早產(chǎn)兒院內(nèi)以及出院后的全程。

1 關(guān)注孕期營養(yǎng)，重視早產(chǎn)預(yù)防

預(yù)防由早產(chǎn)帶來的死亡和并發(fā)癥應(yīng)從健康妊娠做起。世界衛(wèi)生組織強調(diào)孕期營養(yǎng)干預(yù)以及對母體進行營養(yǎng)相關(guān)疾病（貧血、妊娠合并糖尿病）評估的重要性，推薦妊娠期間需要健康飲食、適當(dāng)運動和健康生活方式，預(yù)防體質(zhì)量過多或過少增加[4]。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會推薦的孕期適宜體質(zhì)量增長值及增長速率見表1[5]。

表1 孕期體質(zhì)量增長值及增長速率

為實現(xiàn)健康妊娠，孕期應(yīng)注意在均衡營養(yǎng)基礎(chǔ)上，多攝入富含鐵、鈣、葉酸、二十二碳六烯酸（docosahexaenoic acid，DHA）等營養(yǎng)素的食物，膳食攝入不足時應(yīng)合理補充。研究發(fā)現(xiàn)，孕期補充DHA不僅有助于嬰幼兒腦、視覺功能和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，還可能延長妊娠時間并降低早產(chǎn)風(fēng)險[6]。

妊娠期糖尿病是圍生期常見并發(fā)癥，對妊娠期糖尿病孕婦進行規(guī)范的飲食、運動和藥物干預(yù)，將血糖控制在合理的范圍內(nèi)，對改善妊娠結(jié)局具有重要意義[7]。對妊娠合并糖尿病的規(guī)范化管理需要產(chǎn)科、內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科等多學(xué)科團隊的協(xié)作。

2 早產(chǎn)兒的個性化院內(nèi)喂養(yǎng)

2.1 早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)挑戰(zhàn)與喂養(yǎng)原則

早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟，且胃容量小、胃腸動力差，消化吸收能力弱，容易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受。同時，早產(chǎn)兒的神經(jīng)發(fā)育不成熟、吸吮-吞咽-呼吸順序紊亂、有效吸吮及吞咽能力較弱、喂養(yǎng)耐受差等也使其在向經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時面臨挑戰(zhàn)[1]。

早產(chǎn)兒的情況復(fù)雜多變，在出生孕周、出生體質(zhì)量、宮內(nèi)生長狀況、并發(fā)癥嚴(yán)重程度和可能的遺傳因素等方面存在個體差異[8]。不同出生體質(zhì)量的早產(chǎn)兒，對能量和蛋白質(zhì)的需求也不同。因此，為確保早產(chǎn)兒獲得理想的體格生長和神經(jīng)精神發(fā)育、達到良好的結(jié)局，應(yīng)根據(jù)其胎齡、體質(zhì)量和追趕生長的需要，對早產(chǎn)兒實施個體化的營養(yǎng)支持[8]。

2.2 晚期早產(chǎn)兒的生理特性與喂養(yǎng)原則

晚期早產(chǎn)兒是早產(chǎn)兒中的一個特殊群體，即胎齡在34～36+6周出生的新生兒，其在早產(chǎn)兒中所占比例最大，約占全部早產(chǎn)兒的70%[9-10]。與小胎齡的早產(chǎn)兒相比，晚期早產(chǎn)兒的死亡率較低，且體格生長及器官系統(tǒng)發(fā)育水平等方面均近似于足月兒，因此在臨床工作中極易被忽視。多個研究表明，與足月兒相比，晚期早產(chǎn)兒有更高的患病風(fēng)險和更高的死亡率，以及更高的神經(jīng)發(fā)育障礙的風(fēng)險[11-12]。

晚期早產(chǎn)兒缺失了孕期宮內(nèi)生長最后的4～6周，而這一時期也正是胎兒腦生長發(fā)育的關(guān)鍵時期，包含神經(jīng)遷移、髓鞘形成和突觸發(fā)生等神經(jīng)發(fā)育重要事件。研究發(fā)現(xiàn)，晚期早產(chǎn)兒大腦皮質(zhì)的相對體積與厚度變化速率與足月兒存在顯著差異[13]，且晚期早產(chǎn)兒在協(xié)調(diào)與運動能力方面與足月兒差距尤為明顯，部分功能差距甚至到12月齡時仍然存在。此外有多項研究表明，晚期早產(chǎn)兒學(xué)齡期的學(xué)習(xí)和行為能力仍然落后于足月兒[14-15]。提示制定營養(yǎng)支持策略時應(yīng)當(dāng)重視晚期早產(chǎn)兒的神經(jīng)發(fā)育問題。

晚期早產(chǎn)兒的營養(yǎng)需求被低估，因此同樣需要強化營養(yǎng)以合理追趕生長。但研究表明，早產(chǎn)兒追趕生長過速可能會導(dǎo)致其遠期肥胖、心血管疾病和Ⅱ型糖尿病等疾病風(fēng)險增加[16]。因此，在制定營養(yǎng)支持策略時，不僅要使晚期早產(chǎn)兒達到理想的體格生長和神經(jīng)精神發(fā)育，還要進一步注意避免追趕過速，以達到良好的結(jié)局。

2.3 早產(chǎn)兒的乳類選擇和營養(yǎng)支持

早產(chǎn)兒應(yīng)首選母乳喂養(yǎng)，胎齡＜34周，出生體質(zhì)量＜2 000 g的早產(chǎn)兒，在母乳喂養(yǎng)時需使用母乳強化劑（human milk fortifier，HMF），以增加母乳中蛋白質(zhì)、能量和微量營養(yǎng)素的含量，從而滿足早產(chǎn)兒營養(yǎng)需求[17]。早產(chǎn)兒配方適用于胎齡＜34周、出生體質(zhì)量＜2 000 g的早產(chǎn)兒在住院期間應(yīng)用。2016年發(fā)布的《早產(chǎn)、低出生體重兒出院后喂養(yǎng)建議》建議[8]，由于胎齡＞34 周的晚期早產(chǎn)兒長期使用早產(chǎn)兒配方可導(dǎo)致過多的營養(yǎng)攝入，增加代謝負荷，因此院內(nèi)也可使用早產(chǎn)兒過渡配方。在進行乳類選擇時，應(yīng)根據(jù)早產(chǎn)兒個體化的營養(yǎng)需求和生長發(fā)育情況，及時轉(zhuǎn)換適宜能量的配方。

考慮到早產(chǎn)兒的神經(jīng)系統(tǒng)生長發(fā)育追趕需求，應(yīng)重視補充支持神經(jīng)發(fā)育的營養(yǎng)素。長鏈多不飽和脂肪酸，如DHA、二十碳四烯酸(ARA)對早產(chǎn)兒的神經(jīng)發(fā)育有重要作用，目前推薦早產(chǎn)兒DHA 的攝入量為55～60 mg/(kg·d)，ARA的攝入量為35～45 mg/(kg·d)，直至校正胎齡40周，40周后按照足月兒推薦量進行補充。除此之外，磷脂群包括神經(jīng)鞘磷脂、腦磷脂、卵磷脂、磷脂酰肌醇和磷脂酰絲氨酸，對早產(chǎn)兒的神經(jīng)發(fā)育有重要作用，例如，神經(jīng)鞘磷脂在中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘化過程中扮演重要角色；而腦磷脂是神經(jīng)軸突生長的重要原料，對維持正常神經(jīng)軸突的生長具有重要意義[18]。因此應(yīng)注意早產(chǎn)兒的磷脂補充，母乳中磷脂的含量見表2。

表2 成熟母乳中主要磷脂含量

3 早產(chǎn)兒的院外喂養(yǎng)及隨訪

早產(chǎn)兒出院后的喂養(yǎng)與定期隨訪是早產(chǎn)兒出院后系統(tǒng)化管理的重要內(nèi)容，通過MDT，即新生兒科、兒?？坪蜖I養(yǎng)科的密切合作，對早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)與生長情況進行監(jiān)測，從而對其進行個體化的喂養(yǎng)指導(dǎo)，促進早產(chǎn)兒體格與神經(jīng)的追趕生長，提高早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量。

3.1 早產(chǎn)兒的院外喂養(yǎng)

我國2016年發(fā)布的《早產(chǎn)、低出生體重兒出院后喂養(yǎng)建議》[8]推薦，早產(chǎn)兒出院前應(yīng)進行營養(yǎng)風(fēng)險程度分類，將早產(chǎn)兒分為高危、中危和低危三類。根據(jù)出院時營養(yǎng)風(fēng)險程度，和隨訪中監(jiān)測的早產(chǎn)兒生長情況、攝入奶量等因素合理地選擇早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)方案，避免追趕不足或追趕過速，使早產(chǎn)兒達到理想適宜的生長狀態(tài)。同時應(yīng)注意維生素、礦物質(zhì)、DHA/ARA、磷脂群等重要營養(yǎng)素的補充。

3.2 早產(chǎn)兒出院后定期隨訪

建立完善的早產(chǎn)兒隨訪體系可以改善早產(chǎn)兒的遠期預(yù)后，我國早產(chǎn)兒出院后的隨訪實踐有待加強[19]。2016年《早產(chǎn)、低出生體重兒出院后喂養(yǎng)建議》已對早產(chǎn)兒出院后的隨訪頻率做出明確推薦[8]。推薦的隨訪內(nèi)容包括：喂養(yǎng)評估、生長評估、營養(yǎng)代謝評估和疾病評估，其中應(yīng)注意對于有支氣管肺發(fā)育不良、胃食管反流、短腸綜合征、嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)損傷等疾病狀態(tài)的早產(chǎn)兒應(yīng)及時進行MDT 以確定喂養(yǎng)方案，或轉(zhuǎn)診至?？七M行診治。

國內(nèi)外早產(chǎn)兒的臨床指南均指出，神經(jīng)發(fā)育是實現(xiàn)追趕生長的重要部分，而頭圍與神經(jīng)發(fā)育密切相關(guān)，所以隨訪時應(yīng)當(dāng)注意評估和監(jiān)測早產(chǎn)兒的頭圍[8,20]。除了頭圍以外，目前已有多種神經(jīng)發(fā)育評估工具，如新生兒行為神經(jīng)評分法、丹佛發(fā)育篩查量表、嬰兒運動能力檢查、Gesell發(fā)育診斷量表、全身運動質(zhì)量評估和貝利嬰幼兒發(fā)育量表等。然而，這些評估工具面臨著評估流程復(fù)雜、靈敏度和特異度不高的問題，無法為早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育的評估提供良好支持[21]。因此，為了更好地對早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育狀況進行臨床評估，還需對早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育評估工具作進一步的研究與探索。

綜上，合理均衡的營養(yǎng)是保證早產(chǎn)兒進行適宜追趕生長的基礎(chǔ)，復(fù)雜的生理特性導(dǎo)致早產(chǎn)兒的個體差異較大，需要提高對晚期早產(chǎn)兒的重視程度。為保證早產(chǎn)兒實現(xiàn)體格與神經(jīng)發(fā)育的合理追趕生長，避免發(fā)生追趕不足或追趕過速的不良情況，需要對早產(chǎn)兒進行個體化的營養(yǎng)支持。MDT對于從孕期預(yù)防至早產(chǎn)兒出院后的全程系統(tǒng)性營養(yǎng)管理至關(guān)重要，建議更多的醫(yī)院成立MDT，以實現(xiàn)對早產(chǎn)兒個體化、精確化的營養(yǎng)支持。在隨訪方面，美國已有一些針對早產(chǎn)兒父母設(shè)計的手機APP幫助記錄早產(chǎn)兒的生長發(fā)育情況[22]，為早產(chǎn)兒隨訪帶來了機遇與轉(zhuǎn)變。如何借助互聯(lián)網(wǎng)改 善早產(chǎn)兒的隨訪情況并節(jié)約醫(yī)療資源還有待更多探討。