骨化性氣管支氣管病1例報(bào)道

劉宇

骨化性氣管支氣管病( Tracheobronchopathia osteochondroplastica，TO)是一種氣管及支氣管黏膜下多發(fā)骨質(zhì)或軟骨組織結(jié)節(jié)狀增生，并突向管腔少見的、良性的、進(jìn)展緩慢、病因不明的肺部病變，診斷需結(jié)合胸部影像學(xué)、電子支氣管鏡及組織病理學(xué)，筆者就近期科室確診的1例骨化性氣管支氣管病進(jìn)行報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以提高對該病的認(rèn)識。

病例資料

患者，男性，63歲，已婚，因“咳嗽、咯血伴左下胸痛11天”于2020年3月11日入院。入院前11天，患者受涼后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽、咯白色粘痰，伴痰中帶血，同時(shí)伴左下胸部持續(xù)性隱痛不適，活動(dòng)后稍感氣促，無畏寒、發(fā)熱、盜汗，無心悸、胸悶、心前區(qū)壓榨感，于院外住院治療(具體不詳)8天癥狀無改善，行胸部CT提示肺癌可能，轉(zhuǎn)入我院。 既往有2型糖尿病病史3年，長期吸煙，無明確粉塵接觸史。查體無明顯陽性體征。入院后完善血常規(guī)：HB 92g/L，凝血試驗(yàn)、降鈣素原、肺癌標(biāo)志物、腎功電解質(zhì)、心電圖正常，肝功：ALB 24.2g/L，T-SPOT陰性，HIV抗體陰性，痰培養(yǎng)陰性。增強(qiáng)胸部CT(圖1、圖2)提示氣管、主支氣管及各分支管壁不均勻增厚，管壁區(qū)域較多鈣化，管腔稍狹窄，部分顯示結(jié)節(jié)狀影伴鈣化突向管腔內(nèi)。支氣管鏡檢查(圖3、圖4)見氣管、左右主支氣管內(nèi)大量大小不等結(jié)節(jié)，氣管膜部黏膜光滑。對隆突處的氣管結(jié)節(jié)進(jìn)行活檢，結(jié)果(圖5、圖6)提示氣管黏膜上皮下見少量炎癥細(xì)胞、軟骨及成熟骨組織。據(jù)上述檢查結(jié)果，確診為骨化性氣管支氣管病。

討 論

骨化性氣管支氣管病( Tracheobronchopathia osteochondroplastica，TO)是一種氣管及支氣管黏膜下多發(fā)骨質(zhì)或軟骨組織結(jié)節(jié)狀增生，并突向管腔少見的、良性的、進(jìn)展緩慢、病因不明的肺部病變。這種疾病1855年由Rokkamky從尸檢中首先發(fā)現(xiàn)，1991年國內(nèi)首例報(bào)道，目前發(fā)病率不清楚，有文獻(xiàn)報(bào)道該病尸檢的檢出率在2.5‰到3‰[1]，支氣管鏡檢查的檢出率在1‰到8‰[1]，推測該病臨床發(fā)病率估計(jì)為每2‰到7‰[2]，但secrest 等曾進(jìn)行研究，結(jié)果顯示大約只有51% 的病例會(huì)在病人的一生中被診斷為骨化性氣管支氣管病[2]，這提示骨化性氣管支氣管病的發(fā)病率可能比預(yù)期的要高。該病發(fā)病年齡在25～85歲，最常見于50歲左右，沒有明顯性別優(yōu)勢，也可見散在兒童病例報(bào)道。

圖1、圖2 氣管及隆突處顯示結(jié)節(jié)狀影伴鈣化突向管腔內(nèi) 圖3、圖4 氣管至隆突可見大小不等結(jié)節(jié)，氣管膜部黏膜光滑 圖5、圖6 氣管黏膜上皮下見少量炎癥細(xì)胞、軟骨及成熟骨組織(HE×40)

骨化性氣管支氣管病的病因可能與慢性炎癥、慢性感染、退行性變、先天發(fā)育異常、物理化學(xué)物質(zhì)刺激、遺傳、鈣磷代謝紊亂、選擇性IgA缺乏癥等有關(guān)，發(fā)病機(jī)制可能是氣管黏膜下層和固有層的彈力層中未分化的結(jié)締組織細(xì)胞在慢性刺激性下化生為軟骨細(xì)胞和骨細(xì)胞，鈣鹽沉積，繼而形成骨性結(jié)節(jié)，同時(shí)研究表明，骨形態(tài)蛋白-2 (BMP-2)在結(jié)節(jié)形成中起重要作用，并與轉(zhuǎn)化生長因子β1(TGF-β1) 協(xié)同作用，促進(jìn)黏膜下的結(jié)節(jié)形成。

骨化性氣管支氣管病臨床表現(xiàn)無特異性，臨床癥狀的嚴(yán)重程度主要與病變范圍及患者基礎(chǔ)疾病等有關(guān)，大多數(shù)患者沒有癥狀，部分患者可出現(xiàn)非特異性呼吸癥狀，包括慢性咳嗽、聲音嘶啞、咯血、呼吸困難、胸痛、反復(fù)肺炎發(fā)生等，甚至有呼吸困難，氣管插管成為該病首發(fā)表現(xiàn)的報(bào)道[3]，骨化性氣管支氣管病的診斷通常是在成年時(shí)做出的，然而，癥狀通常先于診斷前幾年出現(xiàn)[4]，有文獻(xiàn)[2]報(bào)道45% 的患者首次癥狀與診斷之間的間隔時(shí)間約為4年，甚至可能超過25年，這也提醒我們臨床若遇到治療效果不佳的咳嗽、呼吸困難、反復(fù)發(fā)作的肺炎應(yīng)想到該病可能。骨化性氣管支氣管病可合并肺結(jié)核、肺癌、碳末沉著癥、萎縮性鼻炎、非霍奇金淋巴瘤等疾病，這提醒我們?nèi)绻_診骨化性氣管支氣管病后，應(yīng)注意進(jìn)行合并疾病的篩查。有文獻(xiàn)報(bào)道[5]約39%骨化性氣管支氣管病伴有鱗狀上皮輕度不典型增生，7%合并肺癌，同時(shí)在Yokoyama 等研究中顯示19%的惡性腺癌患者同時(shí)患有骨化性氣管支氣管病[6]，然而，到目前為止并沒有證據(jù)表明表明骨化性氣管支氣管病患者的惡性疾病發(fā)病率增加[4]，因此，骨化性氣管支氣管病與惡性疾病的聯(lián)系很可能是巧合，應(yīng)被視為一個(gè)共同偶然發(fā)病[4，7]。

目前骨化性氣管支氣管病沒有標(biāo)準(zhǔn)的診斷和治療指南，診斷通常通過多學(xué)科聯(lián)合診斷，大部分文獻(xiàn)指出典型的影像學(xué)改變結(jié)合特征性的支氣管鏡下改變和組織病理學(xué)可確診。也有部分學(xué)者[3,7-9]認(rèn)為組織病理學(xué)不是必需的，但可用于排除其他鑒別診斷，包括乳頭狀瘤病、氣管支氣管結(jié)核、氣管軟化、氣管結(jié)石、復(fù)發(fā)性多發(fā)軟骨炎、支氣管肉瘤病。

骨化性氣管支氣管病患者的胸片通常是正常的，并發(fā)肺部感染或肺不張時(shí)可有相應(yīng)表現(xiàn)，CT對骨化性氣管支氣管病的診斷是比較敏感的，有文獻(xiàn)報(bào)道，81.2%[4]的患者在胸部 CT掃描上有異常。骨化性氣管支氣管病在胸部CT上特征性表現(xiàn)為：氣管、支氣管多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)突向管腔，結(jié)節(jié)大小約1～10 mm，部分結(jié)節(jié)可見鈣化，一般不累及氣管后壁(膜部)。骨化性氣管支氣管病典型支氣管鏡下表現(xiàn)為：1至10毫米大小的分布不均的黏膜下結(jié)節(jié)突向氣管腔，最常見于氣管遠(yuǎn)端2/3處，位于氣管前壁和側(cè)壁，形成“鵝卵石”樣外觀，偶爾喉部也會(huì)受到影響，氣管膜部基本不累及。支氣管鏡檢查在鑒別診斷中的作用很重要，因?yàn)槠渌膊?，如氣管支氣管淀粉樣變、?fù)發(fā)性多發(fā)軟骨炎、氣管支氣管軟化、氣管支氣管乳頭狀瘤、氣管支氣管結(jié)核以及氣道腫瘤，也可以表現(xiàn)出類似的特征，在鑒別診斷中，骨化性氣管支氣管病氣管鏡下的一個(gè)關(guān)鍵特征是氣管后壁(膜部)很少累及，目前認(rèn)為如有氣管膜部受累基本可排除骨化性氣管支氣管病。

盡管典型的放射學(xué)結(jié)合支氣管鏡下所見可作出骨化性氣管支氣管病臨床診斷，但不足之處是對于非典型病例不敏感，例如以單一腫塊[10]為表現(xiàn)，病變不累及氣管[11]等情況。所以組織病理學(xué)檢查仍然是確保正確診斷的重要方法，骨化性氣管支氣管病組織病理學(xué)檢查通常顯示氣管、支氣管黏膜下出現(xiàn)軟骨或骨組織， 上覆黏膜完整，可能是正常的或化生的，各種炎癥細(xì)胞浸潤，部分鱗狀上皮化生及不典型增生，需要注意的是，由于結(jié)節(jié)病變過于堅(jiān)硬，初次活檢陽性率不高，約55%[5]，再次活檢陽性率可提高到70%[5]，同時(shí)也有文獻(xiàn)報(bào)道建議使用鱷齒鉗鉗取標(biāo)本以便取到黏膜下的軟骨或骨組織提高活檢陽性率。

目前該病無特殊治療方法，大多數(shù)報(bào)道表明，這種疾病是慢性良性病變，許多病人癥狀穩(wěn)定多年[1，7]，在Mathlouthi 等和 van nierop 等的報(bào)告中，骨化性氣管支氣管病患者被隨訪15～25年病情并沒有進(jìn)展[6]，但是也有報(bào)道顯示少數(shù)骨化性氣管支氣管病患者可死于并發(fā)癥，特別是嚴(yán)重呼吸道感染[2,8]。治療主要是針對有癥狀的患者對癥治療，可能的治療方法包括內(nèi)窺鏡切除、激光消融、手術(shù)切除，甚至放射治療。有文獻(xiàn)報(bào)道早期骨化性氣管支氣管病患者長期吸入糖皮質(zhì)激素治療能一定程度上改善患者癥狀，原因考慮與長期吸入糖皮質(zhì)激素可減低氣道炎癥反應(yīng)，繼而逆轉(zhuǎn)氣管黏膜上皮細(xì)胞的化生，最終修復(fù)組織有關(guān)。骨化性氣管支氣管病可合并感染，原因考慮與黏膜下結(jié)節(jié)樣增生改變了氣道解剖結(jié)構(gòu)，黏膜上皮鱗狀化生損傷氣道清除功能有關(guān)，合并感染時(shí)應(yīng)予積極控制感染、止咳、解痙平喘。

總之，骨化性氣管支氣管病臨床癥狀不具有特征性，診斷需聯(lián)合胸部影像學(xué)、支氣管鏡及病理檢查，該病是良性病變，進(jìn)展緩慢，預(yù)后較好，治療主要是對癥處理，臨床醫(yī)師需提高對該病的認(rèn)識，同時(shí)需告知患者該病可能導(dǎo)致反復(fù)呼吸道感染，同時(shí)需告知患者在任何選擇性手術(shù)中都有困難插管的風(fēng)險(xiǎn)。