血清S1P水平在哮喘患兒治療藥物調(diào)整中的臨床研究

厲玉鵬 呂倩倩

兒童哮喘患病率呈逐漸上升趨勢[1]。小兒哮喘發(fā)作時常使用糖皮質(zhì)激素霧化吸入或者短期口服潑尼松或者靜脈給予糖皮質(zhì)激素進行抗炎治療，可以快速抑制氣道炎癥，改善患者肺功能[2]。但目前醫(yī)學上對于兒童哮喘吸入糖皮質(zhì)激素劑量調(diào)整依據(jù)以及治療終點的把控仍存在一定爭議，臨床上主要還是根據(jù)患兒癥狀和肺通氣功能，調(diào)整藥物治療劑量[3]。但由于氣道慢性炎癥伴隨哮喘整個發(fā)生和發(fā)展過程，而肺通氣功能不能完全反映氣道炎癥情況，且人為主觀感知會影響臨床癥狀判斷準確性，因此采取合適的評價指標監(jiān)測患兒哮喘氣道炎癥情況，對于調(diào)整抗炎藥物劑量及選擇治療終點具有重要指導意義[4]。1-磷酸鞘氨醇(Sphingosine 1-phosphate，S1P)屬于鞘磷脂代謝產(chǎn)物之一，主要由巨噬細胞和肥大細胞產(chǎn)生。S1P是一種重要的炎性介質(zhì)，眾多研究報道了S1P在哮喘發(fā)作時對于氣道重構(gòu)的重要作用[5-6]，可以作為反映哮喘氣道炎癥程度的重要指標。本研究聯(lián)合監(jiān)測S1P水平以指導哮喘患兒藥物劑量調(diào)整，并探討S1P表達水平在兒童哮喘治療管理中應(yīng)用價值。

病例資料

一、基本資料

選取我院于2015年1月～2018年12月收治的80例非急性支氣管哮喘患兒為研究對象，隨機分為常規(guī)組和聯(lián)合組各40例，另選取在我院體檢的30例健康兒童作為對照組?；颊吣挲g4～14歲，平均年齡(9.25±2.02)歲，其中男44例，女36例。兩組患兒性別、年齡等一般資料和健康對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患兒治療前肺功能指標和C-ACT評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具體情況(見表1)。所有患兒父母或監(jiān)護人均簽署知情同意書，本研究獲得我院倫理委員會批準。

診斷標準：根據(jù)《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)》[7]中兒童哮喘診斷標準，即：1.具有咳嗽、胸悶和反復喘息等癥狀，多在呼吸道感染、運動或接觸冷空氣等刺激下發(fā)作，夜間、凌晨加劇。2．雙肺有以呼氣相為主的散在或彌漫性哮鳴音。3．癥狀可自行緩解或在使用抗哮喘藥物治療后得到明顯改善。4.已排除其他可能引起上述癥狀和體征的疾病。5．臨床癥狀不典型者：(1)臨床檢查證實患兒存在可逆性氣流受限：①支氣管舒張檢查結(jié)果呈陽性：吸入速效β2受體激動劑后15分鐘第一秒用力呼氣量(FEV1)增加量不低于12%；②使用哮喘藥物抗炎治療后，患兒肺通氣功能增加量不低于12%；(2)支氣管激發(fā)試驗結(jié)果呈陽性；(3)最大呼氣峰流量(PEF)日間變異率不低于13%?；純悍系湫桶Y狀或第4條，或者符合不典型癥狀中的規(guī)定，即可診斷為哮喘。

納入標準：①所有患兒均為年齡 6～14歲的中國兒童；②均診斷為支氣管哮喘；③哮喘非急性發(fā)作期；④近1個月未使用相關(guān)藥物治療；⑤患者對治療藥物沒有過敏史；⑥患兒父母或監(jiān)護人簽署知情同意書。

排除標準：①嚴重呼吸功能不全者或曾患有呼吸功能衰竭進行機械通氣者；②近3個月因呼吸系統(tǒng)疾病而接受治療者；③入組前1個月內(nèi)接受過全身性糖皮質(zhì)激素治療且超過1周者，或入組前3天內(nèi)接受全身性茶堿類制劑或糖皮質(zhì)激素治療者；⑤入組前一個月內(nèi)出現(xiàn)呼吸道感染者；⑥合并有胸廓畸形或心肺功能不全者；⑦不能長期配合治療檢查和隨訪者。

健康對照組兒童納入標準：(1)無過敏性疾病史，如特異性皮炎、過敏性鼻炎等；(2)一個月內(nèi)未發(fā)生呼吸道感染；(3)一個月內(nèi)未使用過白三烯受體拮抗劑或吸入糖皮質(zhì)激素。

二、治療方法

兩組哮喘兒童加入研究后，結(jié)合哮喘癥狀分級，采用吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長效β2受體激動劑作為維持治療方案。其中輕、中度癥狀采用布地奈德干粉劑200μg /d聯(lián)合沙美特羅替卡松干粉吸入劑50/100μg兩次每天。重度癥狀采用布地奈德干粉劑300μg /d和沙美特羅替卡松干粉吸入劑50/100μg三次每天。每3個月對患兒進行臨床評估和劑量調(diào)整，每次劑量等級調(diào)整中糖皮質(zhì)激素改變50～100μg，β2受體激動劑增加/減少1次每天。

常規(guī)組劑量調(diào)整標準：根據(jù)兒童哮喘控制水平進行治療劑量調(diào)整。降級治療標準：哮喘完全控制(同時滿足：日間癥狀不超過2次/周，無夜間癥狀或憋醒，應(yīng)急緩解藥物使用頻率不超過2次/周，肺功能以FEV1計≥正常預計值或患兒最佳值的80%，無活動受限)，病情穩(wěn)定期超過3個月；升級治療標準：哮喘部分控制(連續(xù)一周內(nèi)滿足任何一項以下標準：日間癥狀≥2次/周，存在夜間憋醒或相關(guān)癥狀，應(yīng)急緩解藥物使用頻率≥2次/周，肺功能以FEV1計<正常預計值或患兒最佳值的80%，活動受限)或加重(連續(xù)一周內(nèi)滿足≥3項部分控制中的評估標準)。

聯(lián)合組劑量調(diào)整標準：根據(jù)哮喘癥狀控制聯(lián)合S1P水平進行治療劑量調(diào)整。降級治療標準：哮喘完全控制，病情穩(wěn)定期超過3個月，且S1P較基線水平升高<50%(既往研究中S1P在急性發(fā)作期較基線升高75%～100%[8-9]，結(jié)合兒童研究人群，本文設(shè)置較基線水平升高50%作為臨界值)；升級治療標準：S1P較基線升高≥50%，同時哮喘控制不完全；或哮喘癥狀加重。維持治療：S1P較基線升高<50%; 或S1P較基線升高≥50%，但臨床癥狀得到完全控制。

治療或隨訪過程中若患者出現(xiàn)急性發(fā)作，將給予患兒急性發(fā)作期哮喘的相應(yīng)治療：1)氧驅(qū)動霧化聯(lián)合吸入硫酸沙丁胺醇2.5～5.0 mg(每次)；對于初始治療后效果不佳或病情加重患兒，根據(jù)臨床醫(yī)師判斷，靜脈注射甲潑尼龍1～2 mg/kg或琥珀酸氫化可的松5～7 mg/kg，依據(jù)病情可在6～8 h再次使用。2)合并感染者對患兒進行相應(yīng)的抗感染治療；3)出現(xiàn)其他癥狀者進行對癥治療。

三、隨訪

所有哮喘患兒在給予吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長效β2受體激動劑治療前，進行肺功能、兒童哮喘控制測試問卷(C-ACT)以及S1P水平檢查，分別于治療后1、3、6、9、12個月隨訪和相關(guān)檢查，記錄患兒臨床癥狀、肺功能情況以及C-ACT評分。隨訪期患者發(fā)生急性哮喘時治療方案為：1、壓縮泵霧化聯(lián)合吸入布地奈德混懸液(生產(chǎn)廠家：AstraZeneca Pty Ltd；國藥準字H20140475；規(guī)格：2mL:1mg×5支)、硫酸沙丁胺醇溶液(生產(chǎn)廠家：Glaxo Wellcome Operations；注冊證號H20140029；規(guī)格：5mg×20mL)以及異丙托溴胺溶液(生產(chǎn)廠家：法國Laboratoire Unither；批準文號H20150159；規(guī)格：500μg:2mL×10支)，每天2次，3～5天；2、孟魯司特鈉咀嚼片(生產(chǎn)廠家：杭州默沙東制藥有限公司；國藥準字J20130053；規(guī)格：5mg)，5mg/d，治療周期為7d。

四、觀察指標及評價標準

(1)比較兩組患者治療后肺功能改善情況：采用肺功能檢測儀(生產(chǎn)廠家：英國比特勒，型號：BTL-08 SPIRO)檢測所有患兒治療前后肺功能指標，包括大呼氣中期流速(Maximal mid-expiratory flow，MMEF)以及一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in onesecond，F(xiàn)EV1)。

(2)比較兩組患兒治療前及治療后1、3、6、9、12月的C-ACT評分：治療醫(yī)師指導患兒和家屬進行C-ACT問卷調(diào)查調(diào)查，并對評分結(jié)果進行分級，分為完全控制、部分控制和為控制，對應(yīng)的評分分別為≥23分、20～22分、≤19。

(3)比較治療前兩組患兒及健康對照組的血清S1P表達水平：分別于清晨空腹采取外周靜脈血3mL于肝素抗凝管中，使用高速離心機(美國貝克曼庫爾特生產(chǎn))15 000rpm離心15 min分離血清后，使用 FX-6MG酶聯(lián)免疫光譜分析儀采用酶聯(lián)免疫吸附測定(ELISA)試劑盒(北京索萊寶科技有限公司)檢測所有患兒血清S1P表達水平，均取適量各因子凍干粉，溶解后配制得到系列不同濃度的標準品，并在酶標儀上檢測各 OD 值，繪制標準曲線，上述所有操作過程均參照說明書進行。

(4)記錄并比較治療及隨訪一年期間兩組患兒的治療藥物調(diào)整情況及哮喘急性發(fā)作情況。

五、統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

一、一般資料比較

兩組患兒和健康對照組一般資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；兩組患兒治療前肺功能指標(FEV1和MMEF)和C-ACT評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

二、三組治療前S1P水平比較

治療前，兩組患兒S1P水平均高于健康對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(t值分別為39.927、41.370，P均<0.05)。但兩組患兒S1P水平之間差異無統(tǒng)計學意義(t值為0.465，P>0.05)(見表2)。

表2 三組治療前S1P水平比較

三、兩組患兒治療后各時間點第一次降級例數(shù)比較

治療6月時常規(guī)組患兒降級比例高于聯(lián)合組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療9個月和12個月時，三組患兒降級比例差異未達到統(tǒng)計學意義性(P>0.05)(見表3)。

表3 兩組患兒治療后各時間點第一次降級例數(shù)比較(n/%)

四、兩組患兒控制性藥物調(diào)整次數(shù)比較

聯(lián)合組患兒藥物調(diào)整次數(shù)以及急性哮喘發(fā)作例數(shù)均顯著低于常規(guī)組(P<0.05)(見表4)。

表4 兩組患兒控制性藥物調(diào)整次數(shù)比較(n/%)

五、兩組患兒治療前后C-ACT、FEV1、MMEF比較

與治療前基線相比，兩組患兒治療后C-ACT、FEV1、MMEF水平呈上升趨勢(F時點分別為：186.588、53.684、28.654；P<0.05)，常規(guī)治療組在6個月時達到最高值，而后略微降低，但仍高于基線，而聯(lián)合組患兒C-ACT、FEV1、MMEF隨治療時間延長而升高，呈整體上升程度高于常規(guī)組(F組間分別為：58.629、4.689、7.586；F組間.時點分別為16.524、2.689、4.368，P<0.05)(見表5)。

六、聯(lián)合組患兒S1P表達水平與C-ACT、FEVl和MMEF相關(guān)性分析

治療前期，血清S1P水平與C-ACT、FEVl、MMEF均呈負相關(guān)(P<0.05)，治療后期，血清S1P水平與三者無明顯相關(guān)性(P>0.05)。治療前后期數(shù)據(jù)和相關(guān)性分析結(jié)果(見表6、7)。

表5 兩組患兒治療前后C-ACT、FEV1、MMEF比較

討 論

兒童哮喘是臨床常見的一種由氣道非特異性炎性反應(yīng)導致的兒童呼吸系統(tǒng)疾病，患兒常表現(xiàn)為胸悶、氣促、喘息和咳嗽等癥狀，治療不及時會危及生命。研究表明多種炎癥遞質(zhì)和細胞因子均參與了兒童哮喘的發(fā)病以及進展過程，但發(fā)生機制仍未得到完全揭示[1]。近年來兒童哮喘發(fā)病人數(shù)逐年增加，我國關(guān)于兒童哮喘調(diào)查結(jié)果顯示60%以上哮喘患兒在治療一年內(nèi)會再次哮喘發(fā)作，且分別有30%和16%左右患兒因為急性發(fā)作就診和住院，而導致哮喘兒童治療效果不佳的主要原因是治療缺乏規(guī)范性，且目前針對兒童哮喘治療藥物劑量的調(diào)整標準和停藥時機在臨床上尚未達成一致觀點。因此在兒童支氣管哮喘發(fā)作期對哮喘嚴重程度進行分級，并給予患兒及時恰當?shù)闹委?，對于有效緩解哮喘患兒氣道阻塞癥狀和改善預后具有重要臨床意義[3]。肺功能檢查以及外周血嗜酸粒細胞計數(shù)是目前臨床上診斷和對哮喘嚴重程度進行分級的重要依據(jù)，但許多基層醫(yī)院肺功能檢查條件有限，且肺通氣功能不能完全反映氣道炎癥情況，在哮喘治療過程中常導致哮喘患兒過度治療或者提早降級治療[10]。采取合適的評價指標監(jiān)測患兒哮喘氣道炎癥情況，對于調(diào)整抗炎藥物劑量及選擇治療終點具有指導意義。

表6 聯(lián)合組患兒治療前期和后期S1P、C-ACT、FEVl、MMEF水平

表7 S1P與C-ACT、FEVl、MMEF水平相關(guān)性分析結(jié)果

磷酸鞘氨醇(Sphingosine 1-phosphate，S1P)屬于鞘磷脂代謝產(chǎn)物之一，主要由巨噬細胞和肥大細胞產(chǎn)生，其不僅參與細胞生長、增殖、分化等重要生物學過程，也是一種重要的炎性介質(zhì)，在哮喘的發(fā)病機制中發(fā)揮重要作用，一定程度上可反映哮喘氣道炎癥情況[11]。S1P主要通過誘導肥大細胞活化脫顆粒以及誘導形成應(yīng)力纖維，導致氣道炎癥反應(yīng)，促使氣道纖維細胞生長，最終引起氣道高反應(yīng)性和氣道重構(gòu)[12]。Feuerborn R等[13]研究報道急性期哮喘患兒血清S1P水平顯著高于健康兒童，本文研究結(jié)果顯示非急性期哮喘患兒S1P水平顯著高于健康對照組(P<0.05)，提示急性和非急性哮喘發(fā)作時，患者氣道均存在炎癥。目前臨床上治療哮喘的目標是減輕氣道炎癥和改善患者臨床癥狀，吸入糖皮質(zhì)激素及長效β2受體激動劑是控制哮喘常用藥物，具有有效減輕氣道炎癥以及改善患者癥狀作用[14]。本文研究結(jié)果顯示治療過程中(治療6個月時)常規(guī)組患兒降級治療和升級治療次數(shù)以及急性發(fā)作例數(shù)均高于聯(lián)合組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。另外本研究結(jié)果還表明治療后，兩組患兒C-ACT、肺功能指標水平與治療前基線相比呈顯著上升趨勢(P <0.05)，聯(lián)合組相比于常規(guī)組上升更明顯(P<0.05)。提示以S1P表達水平聯(lián)合指導哮喘治療藥物劑量調(diào)整，可以有效監(jiān)控氣道炎癥狀態(tài)，從而減少過早降級及過早降級帶來的升級治療次數(shù)和避免急性哮喘發(fā)作，從而顯著改善患兒肺功能和預后。S1P可以通過FcεRI信號通路途徑激活并促進肥大細胞脫顆粒和炎癥因子釋放，從而誘導氣道重塑和參與哮喘炎癥進程，因此血清S1P 水平可以特異性反映患兒哮喘炎癥狀態(tài)。趙蘊偉等[9]采用Pearson相關(guān)性分析考察S1P與嗜酸粒細胞計數(shù)(EOS)、 FEV1等指標之間相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)哮喘發(fā)作期患者血清S1P 表達水平與患者哮喘嚴重程度以及嗜酸粒細胞計數(shù)水平存在正相關(guān)，與FEV1呈負相關(guān)。本文系統(tǒng)研究了非急性期患兒血清S1P 水平，并分析與其不同治療時期中C-ACT和FEV1、MMEF 的相關(guān)性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療前期，血清S1P水平與C-ACT、FEV1、MMEF均呈負相關(guān)(P<0.05)，治療后期，血清S1P水平與三者無明顯相關(guān)性(P>0.05)。主要是由于前期治療階段，患兒氣道炎癥逐漸減輕使得S1P水平顯著下降，臨床癥狀得到控制使得C-ACT評分顯著改善，肺功能提高使得FEVl、MMEF顯著改善，故治療前期S1P 水平與三者指標呈負相關(guān)[15]。而經(jīng)過一段時間治療后，患兒雖然臨床癥狀和肺功能等指標幾乎正常，但氣道炎癥仍然存在，故S1P水平不再與三者存在相關(guān)性。

綜上所述，哮喘治療過程中聯(lián)合監(jiān)測血清S1P水平可有效調(diào)整給藥劑量，有助于改善降級及降級后升級治療次數(shù)，減少哮喘急性發(fā)作，對于哮喘治療具有重要指導意義。且由于治療過程后期S1P水平與癥狀和肺功能指標水平存在不完全相關(guān)性，其他指標不可代替炎癥指標S1P。但本文研究病例數(shù)較少，研究仍不夠深入，具有一定的局限性，還需要進一步的大樣本隨機對照研究對結(jié)果進行驗證。