144例新型冠狀病毒感染的肺炎患者的臨床特點及轉(zhuǎn)歸

項瑩 付林 趙卉 胡標(biāo) 張穎 向慧嫻 李夢蝶 費君

新型冠狀病毒在2019年12月首先在中國武漢被發(fā)現(xiàn)，隨后迅速傳播。該病毒主要通過呼吸道飛沫、和密切接觸傳播，此外在糞便及尿液中也分離出了新型冠狀病毒，因此不排除糞口傳播的可能性。人群對于新型冠狀病毒普遍易感，短時間內(nèi)中國各地乃至全世界新型冠狀病毒感染人數(shù)迅速增加。據(jù)中國國家衛(wèi)健委最新統(tǒng)計資料，截止2020年3月12日中國累計確診80 980例，海外累計確診38 280例，國內(nèi)累計死亡3 173例，海外累計死亡1 460例，新型冠狀病毒肺炎疫情已成為全球關(guān)注的公共衛(wèi)生事件。國際病毒分類委員會將此病毒命名為SARS-CoV-2。研究發(fā)現(xiàn)，SARS-CoV-2可能會導(dǎo)致患者發(fā)生發(fā)燒，咳嗽，疲勞，呼吸困難和淋巴細胞減少等癥狀，嚴(yán)重者可迅速進展為急性呼吸窘迫綜合癥、難以糾正的代謝性酸中毒以及多器官功能衰竭最后死亡[1-4]。

前期有研究表明，在重癥患者中，有吸煙史的患者人數(shù)明顯高于無吸煙史的患者，但吸煙與該疾病的危重程度是否有關(guān)聯(lián)，以及其中可能涉及的機制，目前尚不清楚。故我們本次研究以144例武漢COVID-19患者按照否有吸煙史為分組依據(jù)，將其臨床特點和轉(zhuǎn)歸加以分析，探求吸煙與疾病危重程度之間的關(guān)系，為醫(yī)護人群在治療護理工作中提供指導(dǎo)。

資料與方法

一、研究對象

本研究將武漢協(xié)和東西湖醫(yī)院144例SARS-CoV-2核酸檢測陽性肺炎患者的資料作為研究對象，此144例病例均符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)。全部病例按照相應(yīng)診療標(biāo)準(zhǔn)進行分類[6]：(1)輕癥：有呼吸道表現(xiàn)和發(fā)熱等癥狀，影像學(xué)檢查提示肺炎；(2)重癥(符合以下任何一條)：①呼吸窘迫，呼吸頻率≥30次/min；②靜息狀態(tài)下手指氧飽和度≤93%；③氧合指數(shù)[動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)]≤300 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)；(3)危重癥(達到其中一條即可)：①呼吸衰竭需要機械通氣；②休克；③合并其他器官衰竭需要重癥監(jiān)護病房治療和護理。本研究經(jīng)武漢市東西湖區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)([2020]倫審字5號)。

二、觀察指標(biāo)

包括患者的基本信息、血氣分析指標(biāo)、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、CRP等指標(biāo)。

三、統(tǒng)計分析

采用SPSS 22.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，對于計量資料，使用雙尾t檢驗和Mann-Whitney檢驗，結(jié)果用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，計數(shù)資料用卡方檢驗，結(jié)果用百分率表示，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者入院時的基本信息和臨床表現(xiàn)

本研究共包括144名被診斷為COVID-19的患者，按照有無吸煙史分為吸煙組89例，非吸煙組55例。 所有患者的年齡為56.72±13.84歲，其中吸煙組年齡為54.38±14.85歲，非吸煙組年齡60.51±11.15歲，非吸煙組患者年齡較吸煙組高(P<0.05)。吸煙組中男性居多，有72例(80.9%)。全部144例患者中，有98例合并糖尿病，其中吸煙組有78例(87.6%)，合并高血壓的患者有72(50%)例，吸煙組有58例(65.2%)(P<0.05)。在吸煙組和非吸煙組患者中，基礎(chǔ)疾病如肝臟疾病、心臟疾病和肺臟疾病等人數(shù)比例無明顯差異。就患者的臨床表現(xiàn)而言，吸煙組的患者有發(fā)熱、咳嗽等癥狀的比率明顯低于非吸煙組，吸煙組中有發(fā)熱癥狀的僅有30(33.7%)例，而非吸煙組有42(76.4%)例；吸煙組中有咳嗽癥狀的人數(shù)有35(39.3%)例，而非吸煙組中有咳嗽表現(xiàn)的人數(shù)有41(74.5%)例。但就腹瀉而言，吸煙組有66(74.2%)例病人，而非吸煙組僅12(21.8%)例，非吸煙組顯著高于吸煙組。發(fā)熱、咳嗽和腹瀉差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。有乏力癥狀的患者人數(shù)比例，吸煙組有44.9%，非吸煙組有61.8%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.06)(見表1)。

二、實驗室檢查結(jié)果分析

入院后兩組病人均進行了相關(guān)的實驗室檢查，所有實驗室檢查均在入院后24小時內(nèi)完成標(biāo)本的采樣。吸煙組和非吸煙組患者在血常規(guī)檢查中，白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞、嗜堿性粒細胞等指標(biāo)的計數(shù)和比例，紅細胞、血紅蛋白、紅細胞壓積、MCV、MCH、MCHC均無明顯差異。嗜酸性粒細胞計數(shù)[0.01×109vs0.02×109]和嗜酸性粒細胞比[0.20vs0.50]，在吸煙組中與非吸煙組有明顯的下降(P<0.05)。生化相關(guān)指標(biāo)中，吸煙組與非吸煙組相比，TBIL、DBIL、白蛋白、ALT、AST、ALT/AST、TBA、GGT、CREA、CK、LDH、CKMB、MB、UA、TG、LDLC、APOB、K、Na、Cl、Ca、P、Mg、AB、CRP、D-二聚體、ESR等指標(biāo)均無統(tǒng)計學(xué)差異。而總蛋白量(64.50 g/Lvs60.05 g/L)和球蛋白量[27.40g/Lvs23.70g/L]較非吸煙組比有所上升,白球比[1.40vs1.50]下降,HDLC[0.99mmol/Lvs0.90mmol/L]和APOA1[0.98g/Lvs0.87g/L]有所上升(P<0.05)。血氣分析指標(biāo)中，PaO2、PaCO2、SaO2兩組沒有統(tǒng)計學(xué)差異，血液PH值[7.44vs7.43]，吸煙組較非吸煙組稍高。氧合指數(shù)[290.48vs301.52]吸煙組有所下降。PH值和氧合指數(shù)均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)(見表2)。

表1 患者入院時人口學(xué)特征和臨床表現(xiàn)

表2 患者的實驗室檢查結(jié)果[中位數(shù)(四分位數(shù)間距)]

續(xù)表2

三、患者的病情程度和轉(zhuǎn)歸

144例病人中，吸煙組有89例，非吸煙組有55例。其中，吸煙組中危重癥患者有25(28.1%)例，非吸煙組中危重癥患者有6(10.9%)例，在調(diào)整了年齡和性別的差異后，通過單因素logisitic回歸發(fā)現(xiàn)，吸煙組危重癥患者OR值為2.575(95%CI：1.128,5.877；P<0.05)，表明吸煙增加了危重癥的發(fā)生風(fēng)險。此外，我們也分析了兩組患者的最終轉(zhuǎn)歸，結(jié)果發(fā)現(xiàn)吸煙組和非吸煙組死亡人數(shù)無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(見表3)。

表3 患者的病情程度和轉(zhuǎn)歸

討 論

新型冠狀病毒自2019年12月首次在中國武漢被發(fā)現(xiàn)后，在不足三個月的時間之內(nèi)蔓延至全球多個國家，除中國外，日本、韓國、意大利、美國等國，疫情也非常嚴(yán)峻。為了更好的防控疫情，除了一線的治療和護理，基礎(chǔ)研究和對臨床的總結(jié)分析也必不可少。

之前的研究發(fā)現(xiàn)，COVID-19患者以男性為主，COVID-19的患者臨床癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促和呼吸困難，咳嗽主要以干咳為主，惡心、腹瀉等消化道癥狀表現(xiàn)較少，多數(shù)重癥患者在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥，甚至可能進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙等[1-2]。我們的研究也發(fā)現(xiàn)COVID-19患者中男性人數(shù)多于女性，與之前的研究結(jié)果相一致。本次納入的病例中吸煙組患者的咳嗽、發(fā)熱等癥狀比例較非吸煙組較低，而消化道癥狀表現(xiàn)則較多，這提示臨床醫(yī)師在首次診斷時，不能僅僅憑借臨床表現(xiàn)，要充分結(jié)合是否有疫區(qū)暴露史、確診病人接觸史以及影像學(xué)檢查來綜合診斷，尤其是對于吸煙患者需要注意其臨床表現(xiàn)可能不夠典型。

COVID-19患者中，吸煙組較非吸煙組相比實驗室檢查也有一定的差別。嗜酸性粒細胞計數(shù)和嗜酸性粒細胞比，兩組相比吸煙組明顯較低，白球比也較低，這可能與吸煙患者長期吸煙，機體處于應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)。而相比非吸煙組，吸煙組患者CTnl指標(biāo)檢測陽性率明顯升高，這提示病毒可能損害了心肌細胞。另外吸煙組患者的氧合指數(shù)較非吸煙組患者也明顯下降，表明吸煙組患者的氧合功能較非吸煙者有所下降，此前有研究表明，氧合指數(shù)與患者疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后均有關(guān)系[7]，這提示醫(yī)護工作者在治療和護理方面需要對有吸煙史的患者給與更大的關(guān)注，尤其在氧合功能這一方面，避免由于吸煙導(dǎo)致氧合功能下降，加重病情甚至影響預(yù)后。

最近的研究表明，COVID-19患者的死亡率約1.4%[1]，本次研究死亡率達23%，可能與武漢病例集中，醫(yī)療資源相對短缺，患者得不到早期的診斷和治療有關(guān)。并且本次研究中危重癥病例達21.5%，而吸煙組中危重癥病例比例達到28.1%，明顯高于非吸煙組(10.9%)，進一步分析發(fā)現(xiàn)，吸煙會使危重癥COVID-19發(fā)生的概率增加至2.652倍，結(jié)果提示吸煙可能加重COVID-19患者病情的危重程度。

新型冠狀病毒是一種β冠狀病毒[3]，與SARS-CoV、MERS-CoV屬于同一屬。最近的一項研究發(fā)現(xiàn)，MERS-CoV的受體二肽基肽酶IV(DPP4)在吸煙者和慢性阻塞性肺疾病患者中的表達高于非吸煙者。 此外，DPP4的表達與肺功能和擴散能力參數(shù)呈負(fù)相關(guān)[7]。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2(ACE2)在氣道上皮細胞中大量表達，并被確定為SARS CoV的受體，在SARS CoV引起的肺損傷中起關(guān)鍵作用[8]。ACE2和腎素-血管緊張素系統(tǒng)的其他成分是控制SARS冠狀病毒引起的急性肺損傷的核心因素。體內(nèi)和體外研究表明，一旦開始發(fā)病，ACE2的表達就會下調(diào)[9]。ACE2還被確定為新型SARS-CoV-2的受體[10]。因此，ACE2可能對SARS引起的肺損傷有雙重作用[11]。最初，它是SARS冠狀病毒感染的受體，然后其下調(diào)促進肺損傷。但ACE2在COVID-19的發(fā)病機理中的作用仍然未知。因此，需要進一步的研究以探究DPP4和ACE2在當(dāng)前吸煙者的氣道上皮中的表達，是否因為吸煙影響DPP4和ACE2的表達，進而加重了病情還需要進一步驗證。而吸煙組患者合并的基礎(chǔ)病也較多，尤其是糖尿病和高血壓，是否也會加重患者的病情，也需要進一步研究。

本研究仍然存在不足，本研究樣本量較小，且是單中心、回顧性研究，局限性較大。且對吸煙導(dǎo)致COVID-19患者病情加重機制的探討很淺顯，需要研究者們進一步深入研究。但吸煙組患者的病情加重是確定的，這提示了我們醫(yī)護工作者，在此次的疫情大戰(zhàn)中，對于有吸煙史的COVID-19患者，無論是診斷還是后續(xù)的治療和護理工作中，都要投入更大的關(guān)注，幫助減輕吸煙患者的病情，改善其預(yù)后，完美的取得這場戰(zhàn)爭的勝利。