可調(diào)壓分流管腰大池腹腔分流術(shù)治療創(chuàng)傷后腦積水的臨床療效及對遠(yuǎn)期預(yù)后的影響

陳 昌，吳章澤，王一芳，王正偉

創(chuàng)傷后腦積水(post traumatic hydrocephalus，PTH)為顱腦損傷后高發(fā)并發(fā)癥，目前通常認(rèn)為其發(fā)生率為10%～20%[1]。隨著重癥顱腦損傷病人急救成功率的提升，PTH發(fā)生率也隨之升高。PTH是導(dǎo)致顱腦損傷病人殘疾、死亡的重要原因，可嚴(yán)重降低病人生存質(zhì)量，預(yù)后不良[2]。目前側(cè)腦室腹腔分流術(shù)(ventriculoperitoneal shunt，VPS)廣泛應(yīng)用于PTH治療，可促進(jìn)病人臨床癥狀的改善，但再手術(shù)率高，且并發(fā)癥較多[3]，遠(yuǎn)期預(yù)后不理想，探究更安全、有效的手術(shù)方式是神經(jīng)外科研究熱點(diǎn)?？烧{(diào)壓分流管腰大池腹腔分流術(shù)(lumboperitoneal shunt，LPS)充分利用腦室與腰大池相通的生理優(yōu)勢，避免腦組織內(nèi)操作，可有效減少穿刺腦組織導(dǎo)致的顱內(nèi)并發(fā)癥[4]，然而以往受分流管材料、手術(shù)操作技術(shù)等因素的影響，應(yīng)用范圍受限。近年來，由于分流管技術(shù)不斷創(chuàng)新與優(yōu)化，可調(diào)壓分流管LPS也重新進(jìn)入臨床研究人員的視野。為此，本研究比較可調(diào)壓分流管LPS、VPS治療PTH的臨床療效及遠(yuǎn)期預(yù)后情況。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年1月—2016年12月我院收治的80例PTH病人的臨床資料，其中44例行可調(diào)壓分流管LPS治療，作為A組，36例行VPS治療，作為B組。A組：男27例，女17例；年齡22～79(47.11±5.53)歲；腦積水時(shí)間9～47(23.45±4.10)d；顱內(nèi)壓8.5～24.5(17.24±2.35)cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)；格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Scale，GCS)3～5分19例，6～8分15例，9～15分10例。B組：男23例，女13例；年齡24～75(48.06±5.40)歲；腦積水時(shí)間10～45(22.18±3.98)d；顱內(nèi)壓9.0～24.0(16.94±2.51)cmH2O；GCS評分3～5分16例，6～8分13例，9～15分7例。兩組基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后進(jìn)行。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《顱腦創(chuàng)傷診斷與治療》[5]中PTH診斷標(biāo)準(zhǔn)，病人表現(xiàn)為認(rèn)知障礙、意識障礙、記憶力減退、步態(tài)不穩(wěn)、尿失禁等，顱腦CT診斷顯示側(cè)腦室擴(kuò)大，兩側(cè)腦室前角/最大顱內(nèi)橫徑≥45%；②首發(fā)顱腦損傷；③Evan′s指數(shù)>0.3；④符合分流手術(shù)指證。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①梗阻性腦積水；②伴嚴(yán)重顱內(nèi)高壓；③原發(fā)性腦積水病史；④顱腦損傷前神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史；⑤合并脊柱或有關(guān)腹部疾病；⑥臨床資料缺失。

1.4 方法 A組行可調(diào)壓分流管LPS治療。術(shù)前處理包括顱腦CT檢查、維持電解質(zhì)平衡、氣管插管、全身麻醉、常規(guī)消毒等。取病人左側(cè)臥位，屈頸，左下肢屈膝，右下肢伸直，經(jīng)L3～L4或L4～L5椎間隙或背中線穿刺。縱向切開穿刺點(diǎn)約5 mm，采用專用穿刺針，針頭斜面向上，垂直刺入背部，進(jìn)針4～5 cm覺落空感后退出針芯，順穿刺針套管置入分流管，位置為椎管腰大池4～5 cm，觀察到腦脊液滲出后即刻退出穿刺針，在腰部穿刺點(diǎn)建立皮下隧道，切口約3 cm，將閥門及儲(chǔ)液囊安置在髂后上棘位置；在左下腹髂前上棘與肚臍連線中外大約1/3位置切口，逐層分開皮膚至腹膜，采用通條于皮下連通髂棘與腰部位置切小口，在腹腔鏡下于盆腔中置入長度約20 cm的末端分流管，采用轉(zhuǎn)接管連接分流閥門與分流管，用絲線對接口進(jìn)行結(jié)扎、固定，剪除多余分流管，采用可調(diào)壓分流閥門，荷包關(guān)腹，逐層縫合切口。

B組行可調(diào)壓分流管VPS治療。術(shù)前處理同A組。取病人仰臥體位，于右側(cè)發(fā)際線穿刺，臍部腹直肌上方切口，長約5 cm，逐層切口皮膚，并于頭部鉆孔；經(jīng)腹部建立從胸部至頸部的通道，經(jīng)頸部建立至右側(cè)發(fā)際線鉆孔位置的通道，并采用分流管貫穿該通道，為保障腦脊液順利流出，需將分流管深入顱中約6 cm位置。調(diào)整閥壓力，連接并固定閥入口與腦室端。測驗(yàn)?zāi)X脊液是否可經(jīng)腹腔端順利流出，達(dá)到目標(biāo)后將腹腔端放置在右側(cè)腹腔20 cm左右位置。兩組病人術(shù)后均接受常規(guī)抗感染治療。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 手術(shù)成功率、神經(jīng)功能缺損情況及日常生活能力 比較兩組手術(shù)一次成功率。術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月，采用加拿大神經(jīng)病學(xué)量表(Canadian Neurological Scale，CNS)[6]評價(jià)病人神經(jīng)功能缺損情況，包括意識、定向力、語言、面部肌力、上肢肌力、下肢肌力、面部運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、上肢運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、下肢運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，總分0～12分，分?jǐn)?shù)越低，病人神經(jīng)功能越差。采用改良Rankin量表(Modified Rankin Scale，mRS)[7]評價(jià)病人日常生活能力，總分0～6分，分?jǐn)?shù)越高，病人日常行為能力越差。

1.5.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 統(tǒng)計(jì)病人術(shù)后1年并發(fā)癥發(fā)生情況，包括出血性并發(fā)癥、感染性并發(fā)癥、分流管相關(guān)并發(fā)癥、分流異常等。

1.5.3 遠(yuǎn)期預(yù)后 隨訪18個(gè)月，根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評分(Glasgow Outcome Score，GOS)評價(jià)預(yù)后情況。恢復(fù)良好：GOS評分為5分，可正常生活、工作；輕度殘疾：GOS評分為4分，存在輕微神經(jīng)功能或精神狀態(tài)異常；重度殘疾：GOS評分為3分，存在明顯神經(jīng)功能障礙或精神狀態(tài)異常，生活基本可以自理，但無法正常工作；植物生存狀態(tài)：GOS評分為2分，對外界刺激無任何反應(yīng)；死亡：GOS評分為1分。預(yù)后良好率=(恢復(fù)良好例數(shù)+輕度殘疾例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.6 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后6個(gè)月評價(jià)臨床療效。顯效：病人頭暈、意識障礙等臨床表現(xiàn)明顯改善，日常生活能力明顯提升，經(jīng)顱腦CT檢查顯示腦室正常，無硬膜下積液；有效：病人頭暈、意識障礙等臨床表現(xiàn)有所改善，日常生活能力提升，經(jīng)顱腦CT檢查顯示腦室縮小，硬膜下積液滲出量減少；無效：病人頭暈、意識障礙等臨床表現(xiàn)及日常生活能力無改善，經(jīng)顱腦CT檢查顯示腦室無變化。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)一次成功率比較 A組手術(shù)一次成功率為95.45%(42/44)，B組手術(shù)一次成功率為80.56%(29/36)，A組手術(shù)一次成功率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.402，P=0.036)。

2.2 兩組手術(shù)前后CNS、mRS評分比較 術(shù)前兩組CNS、mRS評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后兩組CNS評分均較術(shù)前升高(P<0.05)，mRS評分均較術(shù)前降低(P<0.05)，兩組術(shù)后CNS、mRS評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組手術(shù)前后CNS、mRS評分比較(±s) 單位：分

2.3 兩組臨床療效比較 兩組臨床總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A組并發(fā)癥發(fā)生率為11.36%，明顯低于B組的33.33%(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位：例(%)

2.5 兩組遠(yuǎn)期預(yù)后情況比較 A組遠(yuǎn)期預(yù)后良好率為81.82%，明顯高于B組的61.11%(P<0.05)。詳見表4、圖1。

表4 兩組遠(yuǎn)期預(yù)后情況比較 單位：例(%)

圖1 兩組遠(yuǎn)期預(yù)后情況比較

3 討 論

PTH多發(fā)生于重癥顱腦損傷病人中，以顱內(nèi)高壓、腦室擴(kuò)大等為主要表現(xiàn)，是顱腦損傷病人意識恢復(fù)障礙及預(yù)后不良的重要危險(xiǎn)因素[8]。目前，臨床中并未闡明PTH發(fā)生機(jī)制，多數(shù)認(rèn)為與外傷血凝塊阻塞中腦導(dǎo)水管，纖維蛋白與紅細(xì)胞堵塞蛛網(wǎng)膜下腔，腦脊液吸收、循環(huán)障礙造成腦脊液循環(huán)動(dòng)力學(xué)變化相關(guān)[9-10]，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔及腦室中腦脊液積聚，形成腦積水。目前可調(diào)壓分流管LPS與VPS是臨床治療PTH的主要分流術(shù)式，但關(guān)于兩者整體療效及并發(fā)癥情況仍需進(jìn)一步探討。

本研究結(jié)果顯示，A組手術(shù)一次成功率高于B組(P<0.05)；術(shù)后兩組CNS評分均較術(shù)前升高(P<0.05)，mRS評分均較術(shù)前降低(P<0.05)，但兩組術(shù)后CNS評分、mRS評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組臨床總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示可調(diào)壓分流管LPS與VPS在改善病人神經(jīng)功能、日常生活能力及臨床療效方面效果相當(dāng)，但可調(diào)壓分流管LPS手術(shù)一次成功率更高?？烧{(diào)壓分流管LPS與VPS均具有操作簡單、療效確切的優(yōu)勢[11]，可盡早疏通腦脊液循環(huán)通路，避免紅細(xì)胞持續(xù)分解阻塞腦脊液循環(huán)。本研究結(jié)果表明，可調(diào)壓分流管LPS與VPS均可促使病人神經(jīng)功能恢復(fù)，改善其行動(dòng)能力，與陸明等[12]研究結(jié)果相似。關(guān)于VPS手術(shù)成功率較低的原因推測為：VPS所建立的皮下隧道路徑較長，需從下腹部穿過鎖骨到達(dá)耳后，一次性達(dá)到理想目標(biāo)的難度較高[13]，甚至需在肩部另作切口才可打通隧道；在行VPS時(shí)為保護(hù)女性病人乳房需繞行隧道，手術(shù)難度進(jìn)一步提升；VPS手術(shù)區(qū)域涉及范圍廣，面臨著更高的手術(shù)污染風(fēng)險(xiǎn)[14]，該問題在行氣管切開術(shù)的病人中暴露更為明顯，腦室引流管所通過的頸部皮下隧道與氣管切開竇道相連，引流管容易被污染，從而造成手術(shù)失敗。LPS腰部與腹部分流管行徑短，手術(shù)操作相對簡單，且于腹腔端在剖腹置管優(yōu)化為穿刺置管，對腹膜干擾小，可減少外界應(yīng)激刺激，手術(shù)一次成功率高。

此外，本研究還顯示，A組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B組，且遠(yuǎn)期預(yù)后良好率高于B組，提示相較于VPS，可調(diào)壓分流管LPS并發(fā)癥更少，遠(yuǎn)期預(yù)后更好。VPS操作中腦室端與腹腔端阻塞是分流管堵塞的主要原因，前者阻塞原因?yàn)槟X脊液中脫落的腦組織碎片及血凝塊包裹，后者為腹腔大網(wǎng)膜黏連、包裹分流管所致。分流管堵塞將損傷腦組織引起出血性并發(fā)癥、分流異常等[15]，如穿刺損傷腦皮質(zhì)，將導(dǎo)致癲癇、腦水腫等并發(fā)癥。此外，VPS操作路徑長，也將增加感染性并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。狄廣福等[16]報(bào)道指出，VPS并發(fā)癥是導(dǎo)致PTH預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。由此可見，控制術(shù)后并發(fā)癥可促進(jìn)PTH預(yù)后的改善。LPS在腦組織區(qū)域外操作，且無須在腦室端置管，加上分流管路徑短，出血性并發(fā)癥、分流管堵塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低，預(yù)后較好。另外，LPS采用組合閥門，可實(shí)現(xiàn)對腦內(nèi)壓力的有效控制進(jìn)而改善腦脊液分流效果，且有利于腦脊液正常生理循環(huán)的重建，從長遠(yuǎn)而言可加快腦中血液微循環(huán)速度，恢復(fù)腦組織血液、氧氣供應(yīng)，優(yōu)化腦組織恢復(fù)環(huán)境，獲取更好的遠(yuǎn)期預(yù)后效果[17-18]。

綜上所述，可調(diào)壓分流管LPS與VPS在改善PTH病人神經(jīng)功能、日常生活能力及臨床療效方面效果相當(dāng)，但可調(diào)壓分流管LPS手術(shù)一次成功率高并發(fā)癥發(fā)生率更低，且遠(yuǎn)期預(yù)后更好。因此，在臨床PTH的治療中，如病人無禁忌證，應(yīng)首選可調(diào)壓分流管LPS治療。但本研究所選樣本量較小、隨訪時(shí)間短，故需擴(kuò)大樣本量、延長隨訪時(shí)間進(jìn)一步證實(shí)。