新形勢下三甲公立醫(yī)院內(nèi)部績效分配模式思與探

以此次應(yīng)對新冠肺炎疫情為契機(jī)，探索構(gòu)建基于崗位工作量和醫(yī)療質(zhì)量相結(jié)合的公立醫(yī)院多元績效分配模式。

2019年12月以來，新冠肺炎疫情暴發(fā)，在疫情防控新常態(tài)下，必將對醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常的醫(yī)療秩序產(chǎn)生重大影響。如何在新醫(yī)療形勢下，構(gòu)建科學(xué)、合理又能調(diào)動醫(yī)務(wù)人員工作積極性的績效分配模式，是各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)亟待解決的現(xiàn)實難題。

以此次應(yīng)對新冠肺炎疫情為契機(jī)，根據(jù)國家推進(jìn)整合型醫(yī)療服務(wù)和分級診療制度建設(shè)的總體要求，按照公立醫(yī)院的功能定位和發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)，上海市某三甲公立醫(yī)院綜合考慮不同類別、不同層級崗位風(fēng)險程度、技術(shù)難度和勞動強(qiáng)度等因素，探索構(gòu)建基于崗位工作量和醫(yī)療質(zhì)量相結(jié)合的公立醫(yī)院多元績效分配模式。

理論基礎(chǔ)

該醫(yī)院多元績效分配模式主要以雙因素理論和精益管理作為理論基礎(chǔ)。門急診診次、出院人次等因素的改善能夠提高勞動生產(chǎn)效率，從而提高員工的收入水平，使員工感到滿意，故作為激勵因素。對于均次費(fèi)、藥占比、耗占比等指標(biāo)，我們要求改善到一定的程度，既不偏高，也不偏低，故這些因素作為保健因素，要求達(dá)到一定的水平標(biāo)準(zhǔn)即可。

精益管理旨在最大限度地減少非增值因素的投入。該醫(yī)院新的績效分配模式以20%的關(guān)鍵指標(biāo)項目支撐80%的業(yè)務(wù)考核需要，有效減少了臨床科室主任的管理壓力。

考核設(shè)定

在分配主體方面，分為臨床、醫(yī)技、護(hù)理和職能及后勤五大核算主體，對全院所有科室建立相應(yīng)的績效分配模式。

在分配層級方面，臨床、醫(yī)技科室實行院-科二級分配制度，護(hù)理單元實行院-護(hù)理部-病區(qū)三級分配制度。

在核算周期方面，每月年內(nèi)累計核算。采用科室年內(nèi)累計實際工作量的好處是能夠避免因某月工作量過高或過低造成績效分配過高或過低，同時給予科室不斷修正不足的機(jī)會。

在指標(biāo)設(shè)定方面，“成長初期”科室的考核標(biāo)準(zhǔn)不宜定得過高，加以重點(diǎn)扶持；“快速成長期”科室確定有激勵性的考核標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)動其積極性；對“穩(wěn)定期”的科室鼓勵其積極開創(chuàng)新項目，追求“二次成長”。

核算方案

該醫(yī)院員工的薪酬結(jié)構(gòu)主要?dú)w并為三種：基本工資、津補(bǔ)貼和績效工資。績效工資主要指獎勵性績效工資，根據(jù)各科室績效考核的結(jié)果進(jìn)行分配。獎勵性績效工資主要圍繞崗位工作量、轉(zhuǎn)變醫(yī)療行為、成本控制、醫(yī)藥費(fèi)用控制、運(yùn)營效率、服務(wù)質(zhì)量與患者滿意、診療新模式七個方面進(jìn)行獎勵，各類獎勵相互補(bǔ)充、協(xié)調(diào)和平衡發(fā)展，全方位、有重點(diǎn)地激勵醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)。

第一方面是對崗位工作量進(jìn)行獎勵，公式如下。

公式①：

崗位工作量獎=臨床工作量獎×崗位價值系數(shù)

在崗位價值系數(shù)方面，從人員類別、風(fēng)險、技術(shù)難度和承擔(dān)公衛(wèi)責(zé)任，對醫(yī)院不同類別、不同層級崗位價值進(jìn)行排序并賦予相應(yīng)權(quán)重，確定各科室的崗位價值系數(shù)（見表1）。

在臨床工作量獎方面，公式如下。

公式②：

臨床工作量獎=門急診工作量獎+出院工作量獎+手術(shù)工作量獎+醫(yī)技工作量獎+護(hù)理工作量獎

在門急診工作量獎方面，按不同類門急診人次給予不同的獎勵單價計算門急診工作量獎，導(dǎo)向分級診療，向急難危重崗位傾斜。

公式③：

門急診工作量獎=∑科室各類門急診診次×各類診次單位獎勵值

在出院工作量獎方面，按照輕癥病例、重癥病例、危重癥病例3個層級調(diào)節(jié)出院工作量獎。

公式④：

出院工作量獎=∑科室出院人數(shù)×標(biāo)準(zhǔn)平均住院天和實際平均住院天中較低者×每住院天獎勵值×危重系數(shù)

在手術(shù)工作量獎方面，按手術(shù)（或有創(chuàng)操作）級別及難度分成四級，每級內(nèi)又根據(jù)難度進(jìn)行打分，根據(jù)級別與分?jǐn)?shù)獎勵手術(shù)工作量獎。日間手術(shù)的單位獎勵值高于非日間手術(shù)獎勵值。

表1 崗位價值系數(shù)確認(rèn)表

公式⑤：

手術(shù)工作量獎=∑科室各級手術(shù)（或有創(chuàng)操作）例數(shù)×不同獎勵單價×（1+難度評分）×不同級別日間手術(shù)系數(shù)

在醫(yī)技工作量獎方面，每月根據(jù)各科室各醫(yī)技項目的數(shù)量及難度獎勵醫(yī)技項目獎，對醫(yī)院關(guān)注的指標(biāo)給予額外的獎勵（如腫瘤檢出等）。

公式⑥：

醫(yī)技工作量獎=∑醫(yī)技項目工作量×權(quán)重系數(shù)×單位工作量獎勵值

在護(hù)理工作量獎方面，該醫(yī)院共統(tǒng)計了65項常規(guī)的護(hù)理工作量，并根據(jù)難度、風(fēng)險等給予不同的權(quán)重系數(shù)。

公式⑦：

護(hù)理工作量獎=∑各護(hù)理工作量點(diǎn)數(shù)×權(quán)重系數(shù)×各護(hù)理點(diǎn)數(shù)獎勵值

第二方面是對醫(yī)療行為轉(zhuǎn)變進(jìn)行獎勵，醫(yī)療行為轉(zhuǎn)變獎導(dǎo)向臨床發(fā)展、高精尖醫(yī)療技術(shù)的使用，保障醫(yī)院發(fā)展可持續(xù)性，確保三甲醫(yī)院的內(nèi)涵定位。

公式⑧：

醫(yī)療行為轉(zhuǎn)變獎=重點(diǎn)病種獎+臨床路徑獎+鼓勵技術(shù)項目獎+臨床發(fā)展能力獎+關(guān)鍵療效指標(biāo)獎+護(hù)理貢獻(xiàn)獎

在重點(diǎn)病種獎方面，在完成重點(diǎn)病種規(guī)定例數(shù)的前提下，每月按完成重點(diǎn)病種的例數(shù)和難度予以重點(diǎn)病種獎，促進(jìn)科室病種結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型升級。

公式⑨：

在臨床路徑獎方面，按完成臨床路徑的出院人數(shù)予以臨床路徑獎。

在鼓勵技術(shù)項目獎方面，對各科室的重點(diǎn)扶持項目，按項目數(shù)與難度系數(shù)予以獎勵。

在臨床發(fā)展能力獎方面，公式如下。

公式⑩：

臨床發(fā)展能力獎=臨床發(fā)展能力指標(biāo)分值×調(diào)節(jié)系數(shù)×每分獎勵額×科室出勤人數(shù)

調(diào)節(jié)系數(shù)用于將臨床發(fā)展能力和本科室上期或標(biāo)準(zhǔn)比，高于上期或標(biāo)準(zhǔn)的適當(dāng)獎勵，反之就適當(dāng)扣罰。

在關(guān)鍵療效指標(biāo)獎方面，關(guān)鍵療效指標(biāo)由一組指標(biāo)組成，每個指標(biāo)根據(jù)重要性給予不同系數(shù)。調(diào)節(jié)系數(shù)用于將關(guān)鍵療效指標(biāo)和本科室上期或標(biāo)準(zhǔn)值進(jìn)行比較，高于上期或標(biāo)準(zhǔn)的適當(dāng)獎勵，反之就適當(dāng)扣罰。

關(guān)鍵療效指標(biāo)獎=∑各指標(biāo)重要系數(shù)×單位獎勵值×調(diào)節(jié)系數(shù)

在護(hù)理貢獻(xiàn)獎方面，為配合醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展，激勵臨床一線護(hù)士工作積極性，充分發(fā)揮護(hù)理專業(yè)人員的技術(shù)特長，設(shè)立護(hù)理人員醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展、學(xué)科發(fā)展及醫(yī)療安全等方面的貢獻(xiàn)獎。

第三方面是對成本控制進(jìn)行獎勵。成本控制獎以科室可控成本為計獎基礎(chǔ)，主要考核科室每獲得一元收入所花費(fèi)的成本與去年同期比有沒有節(jié)約，節(jié)約相應(yīng)獎勵，沒有則相應(yīng)扣罰。

第四方面是醫(yī)藥費(fèi)用控制扣款，公益性的體現(xiàn)之一就是提供的服務(wù)量及價格都要適宜，減少病人看病的費(fèi)用。不論門診還是住院，我們對均次費(fèi)不達(dá)標(biāo)或者超標(biāo)都加以控制。同時，對藥均次費(fèi)、耗均次費(fèi)、平均住院天超標(biāo)按規(guī)則扣減月度獎金。

第五方面是對運(yùn)營效率獎進(jìn)行獎勵，對各臨床科室人均效率、人均效益高于全院平均值的適當(dāng)獎勵，反之就適當(dāng)扣減月度獎金；對各醫(yī)技科室和本科室上期比較的人均效率和預(yù)約時間，人均效率提高給予適當(dāng)獎勵，預(yù)約時間減少給予適當(dāng)獎勵，反之適當(dāng)扣款；對各護(hù)理單元和上期比較的人均效率提高給予適當(dāng)獎勵，反之適當(dāng)扣款。

第六方面是對服務(wù)質(zhì)量與患者滿意進(jìn)行獎勵，服務(wù)質(zhì)量與患者滿意考核指標(biāo)包括科室的醫(yī)療安全與質(zhì)量、院內(nèi)感染、門診醫(yī)療質(zhì)量、精神文明與患者滿意、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等具體評價指標(biāo)，不同的指標(biāo)由不同的職能部門（如醫(yī)務(wù)處、感染辦、門急診辦公室、宣傳處等）分別考核，根據(jù)各科室綜合考核系數(shù)得分，對科室的月度獎金進(jìn)行調(diào)整。

第七方面是診療新模式獎勵。一是臨床中心化新模式激勵。打破原先以科室為單位的組織結(jié)構(gòu)，鼓勵中心化模式，如癌癥中心等患者全診療鏈服務(wù)和MDT開展。鼓勵中心化的優(yōu)勢病種推廣、新技術(shù)應(yīng)用，向胸痛中心、腦卒中中心、腹痛中心、創(chuàng)傷中心、危重孕產(chǎn)婦搶救中心等嚴(yán)重影響威脅生命危險的急救專業(yè)傾斜。

二是互聯(lián)網(wǎng)在線診療服務(wù)獎勵。用績效的手段鼓勵科室開展線上門診、遠(yuǎn)程診療與傳統(tǒng)電話咨詢模式相結(jié)合、網(wǎng)絡(luò)預(yù)約建檔模式等無接觸、縮減診療流程等此類降低感染風(fēng)險的診療手段，打破了地域和空間限制。

圖1 業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)

實施成效

成效一：符合醫(yī)改政策要求，均次費(fèi)用小幅增長，藥占比持續(xù)降低，百姓的“看病貴”問題有所緩解。通過績效的手段，控制均次費(fèi)用和藥占比、耗占比。門診均次費(fèi)用和出院均次費(fèi)用每年小幅度增長，2019年門診均次費(fèi)用387.59元，同比增幅6.32%；出院均次費(fèi)用20448元，同比增幅5.95%。藥占比持續(xù)降低，2019年藥占比30.31%。

成效二：滿足了醫(yī)院發(fā)展利益，業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)基本呈良性態(tài)勢，業(yè)務(wù)量穩(wěn)定增長。實施績效核算模式改革以來，該醫(yī)院業(yè)務(wù)量穩(wěn)定增長，業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)目標(biāo)增幅為：手術(shù)人次>出院人數(shù)>門急診人次。2019年，住院手術(shù)人次增幅、出院人數(shù)增幅有所放緩，門急診人次增幅由于分級診療等政策的實施控制在6%以內(nèi)（見圖1）。

成效三：兼顧了職工個人利益，醫(yī)務(wù)人員收入合理增長，向臨床及關(guān)鍵崗位傾斜。2018年，醫(yī)師人均總收入增幅19.21%，其中績效收入29.65%。臨床醫(yī)師總收入增幅19.86%，其中績效收入增幅30.74%；醫(yī)技醫(yī)師總收入增幅16.38%，其中績效收入增幅24.87%。醫(yī)務(wù)人員收入合理增長，向臨床及關(guān)鍵崗位傾斜，有效調(diào)動了醫(yī)務(wù)人員工作積極性。

與現(xiàn)行單純以工作量為基礎(chǔ)的績效分配模式相比，該醫(yī)院多元績效分配模式更能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險價值、技術(shù)價值和勞動價值，核算結(jié)果符合各類別、各層級崗位的實際，具有一定的參考價值。