綜合醫(yī)院全面質(zhì)控與績(jī)效激勵(lì)結(jié)合的探索與實(shí)踐

本文將最新全面醫(yī)療質(zhì)量考核與績(jī)效激勵(lì)模型植入醫(yī)院運(yùn)行的血液里，從根本上改變單純靠經(jīng)濟(jì)效益的刺激來(lái)提升發(fā)展的模式。

多年來(lái)在醫(yī)院管理同行的努力下，全國(guó)的綜合醫(yī)院探索出了不少的質(zhì)量管理模式和績(jī)效考核體系，但是大多是各自為政，各管一片天，給臨床醫(yī)技科室造成了多頭管理、管而不理、考而不核的局面，最后導(dǎo)致形式主義，沒(méi)有形成行之有效地把全面質(zhì)控和績(jī)效激勵(lì)有機(jī)結(jié)合的模型研究，也沒(méi)有形成可復(fù)制、可持續(xù)、有體系、有脈絡(luò)、有檢查、有考核、有獎(jiǎng)懲的全面質(zhì)控與考核激勵(lì)方案。這就更加凸顯了現(xiàn)階段建立全面質(zhì)量考核與績(jī)效激勵(lì)機(jī)制模型的重要性，以及綜合醫(yī)院煥發(fā)生機(jī)和活力的必要性和緊迫性。

本文將最新全面醫(yī)療質(zhì)量考核與績(jī)效激勵(lì)模型植入醫(yī)院運(yùn)行的血液里，從根本上改變單純靠經(jīng)濟(jì)效益的刺激來(lái)提升發(fā)展的模式，增強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)護(hù)人員的整體素質(zhì)，進(jìn)而提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量，從看病治病這個(gè)角度把醫(yī)院做大做強(qiáng)，讓群眾得到經(jīng)濟(jì)發(fā)展的實(shí)惠。

全面醫(yī)療質(zhì)量與績(jī)效激勵(lì)考核體系

根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模設(shè)計(jì)符合該規(guī)模的《XX醫(yī)院全面醫(yī)療質(zhì)量與績(jī)效考核辦法》，作為該醫(yī)院全面貫徹醫(yī)療質(zhì)量、績(jī)效激勵(lì)要達(dá)到目標(biāo)的總綱，同時(shí)設(shè)計(jì)與該醫(yī)院相適應(yīng)的績(jī)效激勵(lì)軟件系統(tǒng)。

首先，完成醫(yī)院層面的頂層設(shè)計(jì)。醫(yī)院要組建以院長(zhǎng)為第一責(zé)任人的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，由院長(zhǎng)任主任，各分管院長(zhǎng)分別任副主任，各職能部門、臨床醫(yī)技科室、護(hù)理單元各司其職，按照管理的權(quán)限設(shè)定質(zhì)量控制的三個(gè)層級(jí)，決策級(jí)（院級(jí)）、控制級(jí)（各職能部門）、執(zhí)行級(jí)（各科室、護(hù)理單元）。醫(yī)院要成立質(zhì)量控制與績(jī)效考核相關(guān)的部門，統(tǒng)籌對(duì)全院開(kāi)展全面質(zhì)控及績(jī)效考核激勵(lì)。

其次，要構(gòu)建全面質(zhì)量體系與績(jī)效考核模型。讓醫(yī)院、科室、個(gè)人都有行之有效的、可遵循的規(guī)矩，就要從基礎(chǔ)做起，讓醫(yī)院有戰(zhàn)略、讓科室有目標(biāo)、讓個(gè)人有努力的方向，就必須有一個(gè)總綱，這就是建立的《XX醫(yī)院全面醫(yī)療質(zhì)量與績(jī)效考核辦法》，把涵蓋醫(yī)院方方面面的管理制度、目標(biāo)要求都裝在里面，構(gòu)建起醫(yī)院的質(zhì)量控制管理體系，該體系一般應(yīng)涵蓋：醫(yī)療質(zhì)量管理、護(hù)理質(zhì)量管理、院感質(zhì)量管理、門診質(zhì)量管理、醫(yī)學(xué)工程（器械）質(zhì)量管理、藥事質(zhì)量管理、科研教學(xué)質(zhì)量管理、黨政質(zhì)量管理、經(jīng)濟(jì)效益運(yùn)行管理等等，然后每年按照醫(yī)院的工作重點(diǎn)，由各部門賦分制定本部門當(dāng)年的目標(biāo)任務(wù)，以指標(biāo)體系賦分體現(xiàn)，由質(zhì)量控制與績(jī)效考核相關(guān)的部門整合成各臨床醫(yī)技科室、行政后勤部門的目標(biāo)責(zé)任書(shū)，院長(zhǎng)與其簽訂年度目標(biāo)責(zé)任書(shū)，最終達(dá)到醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)。

具體方法，首先根據(jù)醫(yī)院的科室設(shè)置、規(guī)模大小、人員結(jié)構(gòu)等情況，深入科室調(diào)研、問(wèn)卷，結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的操作規(guī)范設(shè)計(jì)考核的維度和條文（圖1），具體分為：第一，醫(yī)療質(zhì)量管理（550分）。醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，其管理的好壞直接決定了醫(yī)院成敗。據(jù)此，由醫(yī)院醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感等部門具體組織實(shí)施。第二，科室管理（150分）?？剖夜芾硎轻t(yī)院管理水平在科室層面的集中體現(xiàn)，是實(shí)現(xiàn)院科兩級(jí)管理的科室管理的實(shí)施，在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)越來(lái)越激烈的情況下，優(yōu)秀的科室管理是提升醫(yī)院綜合水平的必經(jīng)之路。第三，效益效率指標(biāo)管理（300分）。醫(yī)院運(yùn)行的效率效益指標(biāo)是績(jī)效激勵(lì)模型的基石，無(wú)論是經(jīng)濟(jì)效益還是社會(huì)效益，都是醫(yī)療事業(yè)高效運(yùn)轉(zhuǎn)的前提。新形勢(shì)下，醫(yī)院既要擔(dān)負(fù)起廣大人民群眾的醫(yī)療保健重任，又要逐步解決群眾看病難看病貴的問(wèn)題，任重而道遠(yuǎn)，于是醫(yī)院運(yùn)行效率效益指標(biāo)管理應(yīng)運(yùn)而生。

圖1 醫(yī)院考核的分類

再次，要想在綜合醫(yī)院開(kāi)展好全面質(zhì)量控制與績(jī)效激勵(lì)，關(guān)鍵問(wèn)題和重點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題是全員參與度、認(rèn)可度（圖2）。

每年年初經(jīng)過(guò)對(duì)上一年運(yùn)行情況的分析，以及新一年工作重點(diǎn)，調(diào)整新一年的《XX醫(yī)院全面醫(yī)療質(zhì)量與績(jī)效考核辦法》，醫(yī)院通過(guò)辦公會(huì)以文件的形式在全院發(fā)布實(shí)施，并召開(kāi)全院大會(huì)選擇代表科室進(jìn)行隆重的綜合目標(biāo)簽字儀式。與此相對(duì)應(yīng)，年底要進(jìn)行隆重的完成目標(biāo)表彰大會(huì)。周而復(fù)始，形成醫(yī)院大的一年度為計(jì)時(shí)的大PDCA循環(huán)，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

構(gòu)建適合綜合醫(yī)院規(guī)模的全面質(zhì)控架構(gòu)

其一，構(gòu)建績(jī)效管理體系。

圖2 全面質(zhì)量控制與績(jī)效激勵(lì)流程設(shè)計(jì)

要想臨床醫(yī)技科室護(hù)理單元完全認(rèn)可考核結(jié)果并與績(jī)效獎(jiǎng)金掛鉤，還要有科學(xué)有效的績(jī)效系統(tǒng)（核算軟件）作支撐，針對(duì)現(xiàn)階段醫(yī)院在國(guó)家投入產(chǎn)出嚴(yán)重的倒掛情況，克服了傳統(tǒng)意義上的收入減支出的簡(jiǎn)單成本核算模式，體現(xiàn)了技術(shù)難度、工作強(qiáng)度，凸顯了臨床一線、護(hù)理一線的勞動(dòng)價(jià)值，合理地界定了醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技、醫(yī)輔、公共人員的范疇，極大地激勵(lì)了“多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得”的工作模式。其考核方式具體明晰，得分賦分闡述簡(jiǎn)單又不脫離業(yè)務(wù)，績(jī)效系統(tǒng)完全采納先進(jìn)的軟件設(shè)計(jì)模塊，避免了人工計(jì)算的差錯(cuò)，充分體現(xiàn)了科學(xué)技術(shù)是第一生產(chǎn)力、知識(shí)就是財(cái)富，充分體現(xiàn)了臨床大夫的腦力勞動(dòng)價(jià)值。

其二，確定核算單元。

根據(jù)科室工作性質(zhì)不同，將全院考核單元分為四大類，分別為醫(yī)生類、護(hù)理類、醫(yī)技類和醫(yī)輔類。設(shè)置四大類科室核算單元代碼，將HIS、財(cái)務(wù)等信息系統(tǒng)的科室代碼與核算單元代碼進(jìn)行對(duì)照。對(duì)于未單獨(dú)設(shè)置護(hù)理單元的醫(yī)院，也要設(shè)置獨(dú)立的護(hù)理核算單元代碼，使用科室代碼與之對(duì)照。

制定出臺(tái)《核算單元確認(rèn)表》《核算單元與HIS系統(tǒng)對(duì)照表》《核算單元與財(cái)務(wù)系統(tǒng)對(duì)照表》等文檔，并形成評(píng)估報(bào)告，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題應(yīng)反饋整改。建立基于RBRVS工作量法的醫(yī)、護(hù)、技、醫(yī)輔核算模型：基本模型為績(jī)效工資=（∑診療項(xiàng)目數(shù)量*項(xiàng)目點(diǎn)值*單位積分金額-∑不同類別的成本項(xiàng)目*成本可控程度系數(shù)）*全面質(zhì)控得分/1000分。

其三，分別確定各類別的診療項(xiàng)目（含KPI項(xiàng)目）。

醫(yī)生診療項(xiàng)目包括執(zhí)行、判讀、手術(shù)類項(xiàng)目。其中，執(zhí)行類項(xiàng)目是指由臨床醫(yī)師執(zhí)行的診療項(xiàng)目，包括一般治療、內(nèi)鏡治療等非手術(shù)操作、中醫(yī)的辨證施治和中草藥處方也屬于執(zhí)行類項(xiàng)目。

護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目包括床日量、出院人次、護(hù)理執(zhí)行類項(xiàng)目。其中醫(yī)技和醫(yī)輔類服務(wù)項(xiàng)目即為各科室實(shí)際操作的項(xiàng)目。

其四，導(dǎo)入基于CCHI的診療項(xiàng)目點(diǎn)值作為核算基礎(chǔ)。

項(xiàng)目點(diǎn)值=項(xiàng)目時(shí)長(zhǎng)*風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)*難度系數(shù)。

其五，確定可控成本范圍。

可控成本，是指員工通過(guò)努力可以節(jié)約的成本項(xiàng)目。成本管控首先根據(jù)可控程度不同，對(duì)全院成本項(xiàng)目進(jìn)行劃分，在績(jī)效核算中予以扣除，可控程度越強(qiáng)的扣除比例越高。以此提高全員的節(jié)約意識(shí)，減少材料的浪費(fèi)，改善收入結(jié)構(gòu)。

將成本項(xiàng)目按可控程度高、中、低分為三類，分別賦予50%、30%、10%科室承擔(dān)比例（表1）。

收集歷史數(shù)據(jù)，導(dǎo)入模型，成本數(shù)據(jù)，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行一致性、合理性、準(zhǔn)確性檢查。核對(duì)分類收入報(bào)表與財(cái)務(wù)報(bào)表的總量一致性，抽查5～10個(gè)科室與HIS報(bào)表的一致性。

在此工作的基礎(chǔ)上制定生成《數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)估報(bào)告》進(jìn)行反饋，并針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行修正、和整改。

通過(guò)大質(zhì)控架構(gòu)搭建、科室質(zhì)控目標(biāo)確定、大質(zhì)控管理路徑與績(jī)效軟件有機(jī)結(jié)合，醫(yī)院以形成全面質(zhì)控與量化績(jī)效核算考核相結(jié)合的科室貢獻(xiàn)度模型。

其六，確定績(jī)效總量、醫(yī)護(hù)技人均績(jī)效比例。

根據(jù)國(guó)家要求，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員支出占支出總額的比例應(yīng)高于40%。召開(kāi)院委會(huì)，根據(jù)上述國(guó)家政策和院實(shí)際情況，確定合適的績(jī)效總量。并確定醫(yī)護(hù)技人均績(jī)效比例，原則為在保證穩(wěn)定發(fā)展的前提下，適當(dāng)拉開(kāi)醫(yī)護(hù)技差距。

其七，測(cè)算科室貢獻(xiàn)，臨床科室、醫(yī)技科室是可以測(cè)算貢獻(xiàn)的，分兩部分。

一是測(cè)算科室的核算收入，科室既開(kāi)單又執(zhí)行的項(xiàng)目按照100%計(jì)算收入，僅僅開(kāi)單并不執(zhí)行的項(xiàng)目（如臨床醫(yī)生開(kāi)單醫(yī)技檢查）按照20%計(jì)算收入，僅僅執(zhí)行的項(xiàng)目（如醫(yī)技科室）按照80%計(jì)算收入；二是測(cè)算科室的成本，包括材料成本、薪酬費(fèi)用、設(shè)備及房屋折舊、維修費(fèi)、水電費(fèi)、消毒滅菌費(fèi)、洗衣費(fèi)、保潔費(fèi)等?？剖液怂闶杖肱c成本的差就是科室貢獻(xiàn)度，醫(yī)院積累了百余家醫(yī)院科室貢獻(xiàn)度的數(shù)據(jù)，可與量化績(jī)效核算考核方案相結(jié)合，既能保證績(jī)效薪酬發(fā)放的可承受性，又能保證醫(yī)院健康發(fā)展，同時(shí)也能夠有效控制成本?？剖邑暙I(xiàn)度測(cè)算，涵蓋了成本和有效收入（核算收入）。通過(guò)科室貢獻(xiàn)度測(cè)算及與同類醫(yī)院對(duì)比，可以找出勞動(dòng)效率、人員編制、材料消耗、水電消耗、采購(gòu)成本等成本管控方面的問(wèn)題，進(jìn)而為醫(yī)院提出改進(jìn)提升建議。

其八，分塊測(cè)算，對(duì)比測(cè)算。

在上述工作的基礎(chǔ)上，對(duì)收集到的模擬測(cè)算期的工作量、成本數(shù)據(jù)導(dǎo)入核算模型進(jìn)行測(cè)算。首先根據(jù)績(jī)效總額、醫(yī)護(hù)技人均比例和各類人員人數(shù)，確定內(nèi)、外、護(hù)、技各類績(jī)效總額，據(jù)此設(shè)置各類科室績(jī)效公式的單位積分金額，進(jìn)行分塊測(cè)算。再與同期歷史績(jī)效水平進(jìn)行對(duì)比測(cè)算。測(cè)算結(jié)果與科室貢獻(xiàn)進(jìn)行對(duì)比分析，找出工作量核算與貢獻(xiàn)核算的契合點(diǎn)與差異點(diǎn)。對(duì)差異進(jìn)行合理解釋和適當(dāng)調(diào)整。在上述測(cè)算基礎(chǔ)上產(chǎn)出《科室績(jī)效測(cè)算分析表》對(duì)績(jī)效增加、減少的科室分析其變動(dòng)的成因，并根據(jù)反饋的意見(jiàn)對(duì)科室間的差距控制在可接受范圍內(nèi)。以上理論最終以計(jì)算機(jī)軟件的形式呈現(xiàn)在工作過(guò)程中，構(gòu)成績(jī)效激勵(lì)模型的數(shù)據(jù)支撐。

表1 應(yīng)用于績(jī)效核算的成本科室承擔(dān)比例

將大的體系框架、小的目標(biāo)責(zé)任書(shū)、完善的運(yùn)行軟件系統(tǒng)落到實(shí)處，以及經(jīng)過(guò)層層篩選和經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)院科兩級(jí)質(zhì)控員隊(duì)伍，使具體的質(zhì)控實(shí)施方案提上日程。

為此醫(yī)院設(shè)計(jì)了獨(dú)具特色的全院大質(zhì)控聯(lián)合檢查模型，每月5日，由質(zhì)控辦牽頭，聯(lián)合全院各職能部門對(duì)全院臨床醫(yī)技科室護(hù)理單元進(jìn)行聯(lián)合現(xiàn)場(chǎng)檢查。檢查前由質(zhì)控辦與各職能部門溝通，根據(jù)年初與各科室簽訂的目標(biāo)責(zé)任書(shū)設(shè)置的達(dá)標(biāo)項(xiàng)目，由各職能部門選擇當(dāng)月檢查的指標(biāo)內(nèi)容，設(shè)計(jì)出檢查的方式方法，報(bào)質(zhì)控辦備案，并在檢查前按專業(yè)組分別培訓(xùn)，質(zhì)控辦從院級(jí)質(zhì)控員中抽調(diào)檢查專員，與各職能部門派出的參與檢查的管理人員，組成該月聯(lián)合檢查組，為保密起見(jiàn)，各專業(yè)組在檢查前一天由質(zhì)控辦統(tǒng)一組織查前培訓(xùn)。一般聯(lián)合檢查組分成4～5個(gè)小組，每個(gè)小組分成若干專業(yè)方向。

通過(guò)大質(zhì)控架構(gòu)搭建、科室質(zhì)控目標(biāo)確定、大質(zhì)控管理路徑與績(jī)效軟件有機(jī)結(jié)合，醫(yī)院已形成全面質(zhì)控與量化績(jī)效核算考核相結(jié)合的科室貢獻(xiàn)度模型。

綜上所述，使用信息化手段和現(xiàn)場(chǎng)檢查相結(jié)合的大質(zhì)控方式，由醫(yī)院質(zhì)控管理部門每月根據(jù)質(zhì)量考核指標(biāo)體系組織各職能部門分頭考核，集中匯總。對(duì)考核結(jié)果及時(shí)與當(dāng)月績(jī)效掛鉤，獎(jiǎng)勵(lì)先進(jìn)，督促落后。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)檢查幫助臨床科室找到管理的短板，并現(xiàn)場(chǎng)反饋考核結(jié)果。通過(guò)績(jī)效督促科室改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，從而真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理的PDCA良性循環(huán)。