帶狀皰疹運(yùn)動(dòng)性麻痹28例臨床分析

劉 影，王玉娟，王 理，陳玉娟，劉 婷，熊心猜

運(yùn)動(dòng)性麻痹是帶狀皰疹少見的并發(fā)癥，以皮損分布區(qū)域肌肉運(yùn)動(dòng)減弱為特征，于1866 年由Broadbent首次描述[1]。其發(fā)病機(jī)制不明確，國(guó)內(nèi)外少見報(bào)道。本研究通過(guò)回顧分析2017 年1 月—2019 年1 月于川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院皮膚科住院治療的28 例帶狀皰疹運(yùn)動(dòng)性麻痹患者的臨床資料，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道，探討帶狀皰疹運(yùn)動(dòng)性麻痹的臨床特征。

1 臨床資料

1.1 一般情況及臨床表現(xiàn)

2017 年1 月―2019 年1 月我院確診的1 287 例帶狀皰疹中發(fā)生運(yùn)動(dòng)性麻痹的患者28 例，其中男16例（57.14%），女12 例（42.86%），年齡28 ～85 歲，平均年齡（58.03±5.43）歲，＜40 歲4 例（14.29%），＞40 歲24 例（85.71%）。皮損均表現(xiàn)為單側(cè)呈帶狀分布的紅斑、簇集性水皰、丘皰疹。分布區(qū)域：頭面部21 例（75.00%），肩背部及上肢4 例（14.29%），腰骶部及下肢3 例（10.71%）。運(yùn)動(dòng)性麻痹的臨床表現(xiàn)：①面神經(jīng)受累21 例，出現(xiàn)面癱，表現(xiàn)為患側(cè)額紋消失，鼻唇溝變淺，不能鼓腮吹氣，呲牙口角偏向健側(cè)；同時(shí)伴喉返神經(jīng)受累2 例，出現(xiàn)聲帶麻痹，表現(xiàn)為聲嘶、飲水嗆咳；②臂叢及上肢神經(jīng)受累4 例，出現(xiàn)上肢肌無(wú)力；③腰骶部及下肢神經(jīng)受累3 例，2例出現(xiàn)下肢肌無(wú)力，1 例出現(xiàn)排尿和排便障礙。28 例患者運(yùn)動(dòng)性麻痹癥狀與皮損不同時(shí)出現(xiàn)，其中有23例（82.14%）先出現(xiàn)皰疹，而后出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)型麻痹癥狀，有5 例（17.86%）皰疹和運(yùn)動(dòng)性麻痹癥狀同時(shí)出現(xiàn)。運(yùn)動(dòng)性麻痹發(fā)生的部位與皰疹分布區(qū)域一致。伴隨癥狀：伴咽痛者6 例（21.43%），伴耳鳴者11例（39.29%），伴頭痛18 例（64.29%），伴頭暈者2例（7.14%），伴聲音嘶啞、飲水嗆咳者2 例（7.14%），伴發(fā)熱、咳嗽、咳痰者1 例（3.57%），伴聽力減退2例（7.14%），伴腹脹1 例（3.57%）。并發(fā)疾?。? 例（10.71%）并發(fā)高血壓；1 例（3.57%）并發(fā)糖尿?。? 例（3.57%）并發(fā)頸椎間盤突出癥；1 例（3.57%）并發(fā)人免疫缺陷病毒（HIV）感染；1 例（3.57%）并發(fā)高血壓心臟病；1 例（3.57%）并發(fā)膽囊息肉；1例（3.57%）并發(fā)脂肪肝。

表1 28例帶狀皰疹運(yùn)動(dòng)性麻痹患者臨床特點(diǎn)

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高2 例，單核細(xì)胞升高3 例，血小板升高4 例；血生化示同型半光氨酸升高6 例，血脂升高4 例，糖化血紅蛋白及空腹血糖升高1 例；HIV 初篩及確診陽(yáng)性1 例；胸部X 線片示陳舊性肺結(jié)核1 例；腹部彩色B 超示1 例尿潴留，1 例脂肪肝，1 例膽囊息肉樣改變；2 例喉鏡檢查提示聲帶麻痹。4 例作肌電圖檢查提示神經(jīng)源性損傷。1 例上肢肌無(wú)力患者行磁共振成像（MRI）檢查示脊髓C5-6 節(jié)段右側(cè)前后角長(zhǎng)T2 信號(hào)。

1.3 治療及愈后

26 例患者均給予靜脈滴注阿昔洛韋10 mg/kg，每8 小時(shí)1 次，共10 ～14 d；2 例患者靜脈滴注阿昔洛韋10 mg/kg，每8 小時(shí)1 次，7 d 出院，1 例出院5 d 后出現(xiàn)面癱，1 例出院3 d 后出現(xiàn)面癱，再次給予靜脈滴注阿昔洛韋10 mg/kg，每8 小時(shí)1 次，7 d。28例患者均給予肌內(nèi)注射維生素B1 0.1 g 每日1 次，共10 ～14 d，肌內(nèi)注射腺苷鈷胺 1.5 mg 每日1 次，共10 ～14 d，肌內(nèi)注射干擾素20 μg 每日1 次，共10 ～14 d；口服加巴噴丁膠囊300 mg 每日3 次，必要時(shí)劑量逐漸增加到400 mg 每日4 次，共10 ～14 d；口服甲潑尼龍 8 mg 每日3 次, 7 ～10 d；口服維生素E 100 mg 每日3 次,共10 ～14 d；外用夫西地酸乳膏至皮損消退。局部給予物理治療（針灸+多源頻譜）10 ～14 d。1 例尿潴留、排便困難患者，給予導(dǎo)尿、灌腸通便處理，患者10 d 后拔除尿管功能基本恢復(fù)；28 例患者出院后口服加巴噴丁至疼痛消失，口服維生素B1、腺苷鈷胺、維生素E 及康復(fù)治療至麻痹癥狀緩解；電話隨訪半年，運(yùn)動(dòng)性麻痹癥狀完全消失的有24 例（85.71%），4 例仍留有輕微的面癱及面肌的麻木感。

2 討論

帶狀皰疹系水痘-帶狀皰疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）感染引起的沿神經(jīng)分布的群集性水皰、神經(jīng)痛為特征的病毒性皮膚病。VZV 具有嗜神經(jīng)性，常常侵犯感覺(jué)神經(jīng)纖維引起神經(jīng)痛，但偶爾病毒會(huì)擴(kuò)散到脊髓前角細(xì)胞及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)根，引起運(yùn)動(dòng)功能損害，出現(xiàn)肌無(wú)力或麻痹癥狀，稱為運(yùn)動(dòng)性麻痹[1]。

帶狀皰疹運(yùn)動(dòng)性麻痹主要發(fā)生于中老年人，很少累及兒童和青年人，發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加；45 ～65 歲女性的發(fā)病率較男性高，但15 ～24 歲男女發(fā)病率沒(méi)有差異，總的發(fā)病率為0.3%～5%[2-5]。筆者報(bào)道的28 例患者平均發(fā)病年齡58.03 歲，以中老年發(fā)病為主，發(fā)病率為2.1%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。然而，真正的發(fā)生率會(huì)更高，因?yàn)棰倥R床診斷胸段和頸段脊神經(jīng)受累引起的運(yùn)動(dòng)麻痹相對(duì)困難；②患者往往因?yàn)樘弁聪拗屏俗杂X(jué)運(yùn)動(dòng)，從而忽視了運(yùn)行的減弱。此外，肌電圖示神經(jīng)源性肌損害出現(xiàn)在40%～50%的帶狀皰疹患者，間接證實(shí)了亞臨床肌肉運(yùn)動(dòng)減弱的存在[6,7]。Mondelli 等[8]的研究也發(fā)現(xiàn)36%的帶狀皰疹患者存在肌電圖異常，提示神經(jīng)源性肌損害。

運(yùn)動(dòng)性麻痹的發(fā)生機(jī)制目前尚不明確，一些學(xué)者認(rèn)為，病毒在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)引起的炎癥可引起神經(jīng)周圍結(jié)構(gòu)的血供增多及血神經(jīng)屏障的破壞，從而導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)障礙[9]；另有學(xué)者認(rèn)為與病毒播散到運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維、前角細(xì)胞、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)根導(dǎo)致麻痹或神經(jīng)根病有關(guān)[10]。具體的發(fā)病機(jī)制還有待進(jìn)一步的研究。

運(yùn)動(dòng)性麻痹可累及多種運(yùn)動(dòng)神經(jīng)出現(xiàn)各種肌無(wú)力癥狀，但最常發(fā)生于頭面部，引起顱神經(jīng)支配的肌肉麻痹；其次是上肢和下肢引起肢體肌肉麻痹，盡管帶狀皰疹最常見好發(fā)于胸段脊髓，但報(bào)道其支配的區(qū)域運(yùn)動(dòng)性麻痹的發(fā)生率卻最低[10-12]。筆者報(bào)道的28例患者運(yùn)動(dòng)性麻痹的發(fā)生率頭頸部最多（占75%），其次是上肢占14.29%、下肢10.7%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。運(yùn)動(dòng)性麻痹癥狀與皰疹分布皮區(qū)有關(guān)：①頭面部的皰疹，病毒可侵犯三叉神經(jīng)眼支運(yùn)動(dòng)支可引起眼麻痹，侵犯面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支出現(xiàn)面肌麻痹，侵犯喉返神經(jīng)受累引起聲帶麻痹；②頸肩部的皰疹，病毒可侵犯頸叢、臂叢，引起上肢的肌無(wú)力；③胸腹部的皰疹，病毒可侵犯胸段10、11 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)可引起腹部肌肉無(wú)力和疝氣的發(fā)生；④腰椎或骶部的皰疹，病毒可侵犯腰、骶叢引起下肢的肌無(wú)力；⑤骶部的皰疹，病毒可侵犯會(huì)陰神經(jīng)引起大小便障礙。本文28 例患者中，21 例累及面神經(jīng)出現(xiàn)典型的面癱，其中2 例同時(shí)伴喉返神經(jīng)受累引起聲帶麻痹，出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳；上肢運(yùn)動(dòng)性麻痹4 例累及臂叢及上肢神經(jīng)引起上肢肌無(wú)力；下肢運(yùn)動(dòng)性麻痹2 例累及腰骶部及下肢神經(jīng)出現(xiàn)下肢肌無(wú)力；排尿和排便困難1 例是病毒侵犯腰骶神經(jīng)，引起會(huì)陰部或盆叢神經(jīng)受累，使其所支配的肛門及尿道括約肌功能障礙，從而出現(xiàn)排尿及排便功能障礙。

運(yùn)動(dòng)性麻痹的診斷主要依靠診斷帶狀皰疹的患者皮損區(qū)域出現(xiàn)肌無(wú)力癥狀，同時(shí)排除占位性病變、血管病變及局部肌肉組織病變等所致的肌無(wú)力。此外，肌電圖、神經(jīng)電生理實(shí)驗(yàn)及MRI 可作為輔助診斷及病情評(píng)估的方法[8,13,14]。筆者報(bào)道的28 例中，4例作肌電圖檢查提示神經(jīng)源性損傷，1 例作MRI 檢查提示脊髓C5-6 節(jié)段右側(cè)前后角長(zhǎng)T2 信號(hào)，與報(bào)道相符合。

帶狀皰疹運(yùn)動(dòng)性麻痹的治療主要包括早期的抗病毒、糖皮質(zhì)激素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、止痛及后期的康復(fù)治療?？共《局委熆梢詼p少周圍感覺(jué)神經(jīng)軸索病變，防止病毒傳播，有利于麻痹癥狀的減輕[9]?？共《局委熯€可以有效預(yù)防帶狀皰疹患者發(fā)生運(yùn)動(dòng)性麻痹[9]?？共《镜寞煶桃话? ～10 d，但筆者報(bào)道的患者有2 例抗病毒7 d 后仍然出現(xiàn)了運(yùn)動(dòng)性麻痹，不排除與抗病毒療程不足有關(guān)。因此，筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)適當(dāng)延長(zhǎng)抗病毒療程，特別是頭面部的帶狀皰疹。此外,盡可能的使用糖皮質(zhì)激素可以有效緩解神經(jīng)根的炎癥，促進(jìn)麻痹癥狀的恢復(fù)。對(duì)于運(yùn)動(dòng)性麻痹癥狀強(qiáng)調(diào)循序漸進(jìn)的康復(fù)治療，防止受累肌肉萎縮和攣縮、改善肌無(wú)力。帶狀皰疹運(yùn)動(dòng)性麻痹愈后良好，但運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)時(shí)間顯著不同，大部分患者持續(xù)1 ～3 個(gè)月，2/3 的患者在1 年內(nèi)完全恢復(fù)功能，1/6 的患者不能完全恢復(fù)[3,13]。筆者報(bào)道的28 例患者除按帶狀皰疹治療原則外，1 例予以導(dǎo)尿、通便，10 d 拔除尿管后功能基本恢復(fù)。其余27 例局部予以針灸、多源頻譜改善血液循環(huán)，減輕疼痛，后期予以康復(fù)治療。隨訪半年，28 例患者中有24 例功能完全恢復(fù)，占85.71%，比文獻(xiàn)報(bào)道偏高，可能與樣本例數(shù)相對(duì)較少有關(guān)，還需要進(jìn)一步臨床觀察研究。