經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)中膀胱內(nèi)氣體爆炸8 例回顧性分析

朱健(通訊作者) 姜海林

（如東縣人民醫(yī)院 江蘇 南通 226400）

隨著中國人口平均壽命延長和人口老齡化，男性前列腺增生已是泌尿外科的常見病和多發(fā)病。TURP 具有“微創(chuàng)”特點(diǎn)，掌握難度不高，易學(xué)習(xí)，在基層醫(yī)院得到廣泛普及。術(shù)中膀胱內(nèi)氣體爆炸近幾年報(bào)道逐漸增多，得到泌尿外科醫(yī)生重視。回顧我院2016 年—2019 年行TURP 935 例，其中發(fā)生膀胱內(nèi)氣體爆炸8例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧我院2016 年—2019 年TURP 術(shù)中發(fā)生膀胱內(nèi)氣體爆炸8 例患者，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。年齡72 ～88 歲，尿頻、排尿困難2 ～10 年。合并高血壓5 例；糖尿病2 例。臨床癥狀：尿頻、夜尿次數(shù)明顯增多，排尿困難，尿前等待，尿線細(xì)。DRE：前列腺II ～I(xiàn)II 度，表面光滑，質(zhì)韌，中央溝消失。B 超：前列腺體積45 ～85ml（58.4±5.6ml）；殘余尿＞50ml。其中3例合并有尿潴留給予尿管留置。術(shù)前準(zhǔn)備：血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、PSA；術(shù)前常規(guī)心電圖、心超、雙下肢深靜脈彩超；胸片檢查。

1.2 手術(shù)方法

采取持硬麻醉，截石位，經(jīng)尿道置入storz 電切鏡。采用 威力牌高頻電刀，電切功率150W，電凝功率80W，5%甘露醇為沖洗液。發(fā)生膀胱內(nèi)氣體爆炸時(shí)間，均在手術(shù)結(jié)束前，電凝止血或修理殘存組織過程中。體內(nèi)突然傳出一聲沉悶“卟”的爆炸聲。5 例沖洗液顏色未有明顯變化；3 例沖洗液立即變紅加深。電切鏡探查膀胱，沖洗液無變化者，4 例膀胱黏膜未見明顯破損，繼續(xù)手術(shù)；1 例膀胱前壁見1cm 裂口，停進(jìn)一步手術(shù)，放置尿管引流。沖洗液顏色加深者，探查發(fā)現(xiàn)膀胱無法充盈，膀胱黏膜水腫，可見腹膜外脂肪組織。其中1 例患者膀胱前壁和側(cè)壁多處破裂，2例患者有2 處不規(guī)則破損，最長約5cm。給予可吸收線膀胱全層修補(bǔ)縫合，盡可能保留膀胱殘留組織。放置膀胱造瘺管、尿管和恥骨后負(fù)壓引流管，術(shù)后膀胱緩慢沖洗。其中1 例患者膀胱爆炸后出現(xiàn)血壓下降，心率加快，SaO2下降，胸悶不適，腹部膨起，腹肌緊張，下腹部壓痛，對(duì)癥處理后立即行開放膀胱探查，后行膀胱修補(bǔ)術(shù)，患者癥狀改善。

1.3 治療結(jié)果

膀胱有小裂口行保守治療，術(shù)后緩慢膀胱沖洗24 小時(shí)，保持引流管通暢，10 天后拔除尿管；膀胱破損大或多處破損行開放手術(shù)，術(shù)后緩慢膀胱沖洗24 ～48 小時(shí)，2 例術(shù)后輸紅細(xì)胞2U。術(shù)后1周后拔除膀胱造瘺管和恥骨后引流管，2周后拔除尿管。術(shù)后均無腹膜炎體征，排尿暢，無膀胱刺激癥、無尿漏。術(shù)后隨訪半年，患者排尿癥狀較術(shù)前通暢，復(fù)查B 未發(fā)膀胱容量縮小。

2.討論

經(jīng)尿道前列腺電切（transurethal resection of the prostate,TURP）具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、無開放手術(shù)切口等優(yōu)點(diǎn)，被譽(yù)為前列腺治療的金標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)中常見并發(fā)癥：出血、電切綜合征，膀胱內(nèi)氣體爆炸較為罕見，發(fā)生率約0.02%[1]。Davis[2]研究發(fā)現(xiàn)，電灼體外組織產(chǎn)生氣體，氫氣占40 ～50%，氧氣＜3%。TURP 電切時(shí)，切除電流產(chǎn)生強(qiáng)大的電流使細(xì)胞內(nèi)水電解，切割前列腺；電凝時(shí)，凝固電流產(chǎn)生局部熱效應(yīng)，使組織凝固止血。局部高溫導(dǎo)致細(xì)胞汽化，產(chǎn)生以氫氣為主的混合氣體（電凝可見電切環(huán)上產(chǎn)生大量氣泡），聚積于膀胱頂部。氫的爆炸極限4%～74.2%，Davis 認(rèn)為氫是膀胱內(nèi)氣體爆炸的主要成分。電切過程中，膀胱內(nèi)持續(xù)沖洗，膀胱頂部殘留空間小，含O2量低，一般不發(fā)生爆炸。Ellik 吸出碎片組織時(shí)，可能伴有大量空氣被擠壓進(jìn)入膀胱，膀胱內(nèi)O2濃度升高。根據(jù)2H2+O2=2H2O 氧氣與氫氣按1 ∶2 比例混合，反應(yīng)最劇烈。再次電凝，特別長時(shí)間地毯式電凝止血，高熱或電切環(huán)上的電火花導(dǎo)致氫氣在有限的空間內(nèi)急劇燃燒，短時(shí)間內(nèi)聚積大量的熱量，使氣體體積迅速膨脹，引起爆炸，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致膀胱破裂。有研究表明膀胱內(nèi)氣體爆炸和沖洗液的種類無明確關(guān)系[3]。

膀胱內(nèi)氣體爆炸導(dǎo)致膀胱損傷程度，取決于膀胱壁的順應(yīng)性和發(fā)生爆炸混合氣體的量。預(yù)防方法：（1）加強(qiáng)重視TURP 并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)于體質(zhì)差、長期下尿路梗阻、膀胱壁薄、有膀胱憩室等膀胱順應(yīng)性差者更加重視。Vincent[4]指出，膀胱憩室 尤其膀胱頂壁多發(fā)性憩室（壁變?。┬蠺URP發(fā)生膀胱破裂的風(fēng)險(xiǎn)升高。（2）使用E-llik 時(shí)，盡可能排空容器內(nèi)空氣，減少氣體被擠壓進(jìn)入膀胱，從而增加膀胱內(nèi)O2濃度[5]。（3）爆炸好發(fā)于Ellik吸出前列腺碎片組織后，電凝止血或修理殘存組織時(shí)，建議此過程中多次排空膀胱內(nèi)沖洗液，按壓下腹部，排出膀胱內(nèi)氣體，降低膀胱內(nèi)混合氣體的濃度。（4）避免術(shù)中地毯式電凝止血，特別對(duì)于前列腺前葉靠近膀胱頸部位，此處最易引起氣體爆炸，建議點(diǎn)凝。術(shù)中加強(qiáng)對(duì)5 ～7 點(diǎn)前列腺動(dòng)脈和活動(dòng)性出血的止血，對(duì)于外科包膜滲血可通過術(shù)后牽拉達(dá)到止血，減少電凝時(shí)間，降低爆炸發(fā)生機(jī)率。缺點(diǎn)：術(shù)后開始沖洗液可能較深，患者有時(shí)不能接受。（5）對(duì)于前列腺大或膀胱順應(yīng)性差患者，建議術(shù)中膀胱造瘺，降低膀胱內(nèi)混合氣體濃度和壓力，從而達(dá)不到氫的爆炸極限。缺點(diǎn)TURP 創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)不能充分體現(xiàn)。

醫(yī)生做手術(shù)時(shí)精力高度集中，對(duì)于突然發(fā)生體內(nèi)爆炸，要意識(shí)到發(fā)生膀胱內(nèi)氣體爆炸。處理方式：（1）首先詢問患者有無不適；觀察Bp、Hr、SaO2變化；體檢腹部情況。（2）根據(jù)爆炸聲的大?。粵_洗液的顏色，初步判斷膀胱破裂可能性。一般爆炸聲音大、沖洗液顏色變紅加深,膀胱破裂可能性越大。（3）電切鏡探查膀胱：膀胱持續(xù)沖洗，如膀胱充盈，一般可能為膀胱黏膜損傷或膀胱有小裂口。前者可繼續(xù)手術(shù)；后者停止進(jìn)一步手術(shù)，盡快止血,放置尿管持續(xù)引流。如膀胱不能充盈或能發(fā)現(xiàn)腹膜外脂肪組織，考慮膀胱破損面大。立改平臥位，開放探查膀胱，必要時(shí)探查腹腔腸管情況?？晌站€縫合破損膀胱，注意膀胱多處破損可能，修復(fù)時(shí)盡可能維持膀胱容量。術(shù)中放置膀胱造瘺管、尿管和恥骨后引流管。術(shù)后緩慢持續(xù)沖洗膀胱，減少膀胱刺激癥，防止尿漏。

綜上所述，預(yù)防膀胱內(nèi)氣體爆炸重在加強(qiáng)重視，提高認(rèn)識(shí)度，術(shù)中注意降低膀胱內(nèi)混合氣體濃度。膀胱內(nèi)氣體爆炸對(duì)排尿長期影響，因隨訪時(shí)間短、病例相對(duì)少，缺少大量前瞻性研究，有待進(jìn)一步觀察。