15 例新生兒先天性乳糜胸臨床診治分析

林莉 華子瑜（通訊作者）

（1 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)示范基地 兒童發(fā)育疾病研究省部共建教育部重點實驗室 兒科學(xué)重慶市重點實驗室 重慶市<兒童發(fā)育重大疾病診治與預(yù)防＞國際科技合作基地 重慶 400014）

（2 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒科 重慶 400014）

新生兒先天性乳糜胸(CongenitalChylothorax)是由先天性或非獲得性因素導(dǎo)致淋巴液漏入胸腔并異常聚集的一種疾病[1]，是一種造成新生兒呼吸困難的罕見病，但卻是新生兒期胸腔積液常見的原因，發(fā)病率約為出生嬰兒中的1/10000 ～1/24000[2-3]，該病可引起嚴(yán)重的呼吸、營養(yǎng)和免疫功能障礙或紊亂，病死率高達(dá)15%～20%不等。因此加強對該病的管理，以改善預(yù)后非常重要，但目前國際上對于該病的治療仍然存在爭議。本文分析我院2011 年1 月—2018 年1 月收治的15 例先天性乳糜胸新生兒病史資料，以增加對該病的認(rèn)識，以期提高對該病的診治水平。

1.資料和方法

1.1 一般資料

以2011 年1 月—2018 年1 月我院新生兒科收治的先天乳糜胸患兒作為對象。Al-Tawil 等[4]對先天性乳糜胸的定義作為納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）癥狀開始時年齡＜28d；（2）入院時年齡＜2 個月；（3）存在胸腔積液（非創(chuàng)傷性）；（4）胸水特點為培養(yǎng)無菌生長，淋巴細(xì)胞＞1000×106/L（＞70%），或甘油三酯＞1.3mmol/L，或蛋白＞20g/L，或外觀呈牛奶樣。

1.2 方法

查閱病歷資料，詳細(xì)記錄病例一般資料、臨床表現(xiàn)、實驗室及影像學(xué)檢查結(jié)果，以及治療過程和轉(zhuǎn)歸，并進(jìn)行分析。

2.結(jié)果

2.1 一般情況

期間共收治15 例先天性乳糜胸患兒，其中男13 例，女2 例；足月兒13 例，早產(chǎn)兒2 例。

2.2 臨床表現(xiàn)及輔助檢查

15 例患兒中有13 例為生后即刻或生后22 天內(nèi)開始出現(xiàn)不同程度的氣促、呼吸困難，其中有2 例胎兒期即開始出現(xiàn)有宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)、孕期彩超提示胸腔積液；另外2 例為生后胸片檢查提示胸腔積液而發(fā)現(xiàn)該病。

15 例患兒中乳糜胸出現(xiàn)在左側(cè)7 例，右側(cè)6 例，雙側(cè)2 例。胸水中量～大量。

所有患兒均行胸腔穿刺明確胸水性質(zhì)，12 例患兒胸水外觀黃色渾濁，3 例胸水呈乳黃色或乳白色；14 例患兒胸水乳糜實驗均陽性，余下1 例患兒未行乳糜實驗檢查，但因其胸水外觀呈乳白色且其他胸水基本滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)。胸水培養(yǎng)均陰性。所有患兒肝功能均提示有不同程度低蛋白血癥（17.6g/L ～35.4g/L）、其中12 例患兒有不同程度球蛋白降低（5.3g/L ～15.1g/L）。

15 例患兒中有12 例合并先天性心臟病，以房間隔缺損或卵圓孔未閉多見（7 例），另5 例可見室間隔缺損、肺動脈高壓或瓣膜反流、右移心、主動脈縮窄、左上腔靜脈殘存；有1 例患兒經(jīng)染色體檢查明確21-三體綜合征。有14 例并發(fā)新生兒肺炎、1例并發(fā)敗血癥。

2.3 治療

所有患兒均予以禁食、靜脈營養(yǎng)支持，在胸腔積液有明顯吸收（＜50ml/d）甚至消失時開始腸內(nèi)營養(yǎng)，多數(shù)予含中鏈甘油三酯(Medium-chain Triglycerides,MCT)較高的深度水解奶喂養(yǎng)，逐漸加奶至全腸內(nèi)營養(yǎng)。若有胸水增多趨勢，則再次禁食?？偨硶r間3 ～26 天。靜脈營養(yǎng)時間4 ～52 天。

11 例患兒因呼吸困難較明顯，入院后行胸腔閉式引流術(shù)（余4 例予胸腔穿刺抽液），引流時間5 ～27 天；其中有1 例出現(xiàn)了導(dǎo)管相關(guān)感染。有3 例患兒在治療過程中因呼吸困難明顯、血氧飽和度不能維持，予以呼吸機輔助通氣治療。

共有8 例用生長抑素治療（7 奧曲肽+1 思他寧），多在經(jīng)禁食、靜脈營養(yǎng)、MCT、胸穿或胸腔閉式引流后胸腔積液減少仍不滿意時開始加用。奧曲肽起始劑量0.95 ～1ug/kg/h，每天以0.5 ～2ug/kg/h 劑量增加，3 ～6 天達(dá)最大劑量4.5 ～6ug/kg/h后維持3 ～5 天。6 例患兒在加至最大量時胸腔積液均有吸收，另2 例患兒在第一療程后5 ～6 天胸腔積液吸收不明顯，予第2療程奧曲肽治療（7.5ug/kg/×2hq8h），約4 天。所有使用奧曲肽患兒用藥同時予監(jiān)測未發(fā)現(xiàn)有血糖或肝功能異常者。

所有患兒入院后均積極予以經(jīng)驗性抗感染治療及白蛋白輸注支持治療。有1 例患兒在宮內(nèi)即進(jìn)行了穿刺治療，無進(jìn)行外科手術(shù)治療者。

2.4 轉(zhuǎn)歸

15 例患兒中，14 例患兒經(jīng)上述治療后胸水均吸收較滿意出院、其中5 例胸水完全吸收。有1 例因呼吸困難明顯、考慮有支氣管肺發(fā)育不良可能，難以撤機，家屬放棄出院；總住院時間13 ～58 天。

3.討論

3.1 病因

新生兒乳糜胸是由乳糜液漏入胸腔引起，可以發(fā)生在胎兒期或出生后。按其病因可以分為以下5 類：先天性、創(chuàng)傷性、手術(shù)后、栓塞性、自發(fā)性，其中自發(fā)性乳糜胸（原因不明者）占大多數(shù)[5]。由于先天性及自發(fā)性乳糜胸常常較難以區(qū)分，故本文將兩者統(tǒng)稱為先天性乳糜胸。有報道稱，先天性乳糜胸可能是由于淋巴系統(tǒng)發(fā)育異?；蜃枞?，或與肺淋巴管擴張和全身性淋巴管瘤病有關(guān)。也有病例報告提示先天性乳糜胸患者的后代也可發(fā)生該病，提示其病因可能有一定遺傳因素[6]。

乳糜內(nèi)富含大量甘油三酯、蛋白質(zhì)、電解質(zhì)、脂溶性維生素等，還含有大量淋巴細(xì)胞。因此長期大量丟失乳糜液至胸腔，不僅可以導(dǎo)致呼吸困難、影響肺發(fā)育，還易并發(fā)營養(yǎng)不良及免疫功能低下、感染、電解質(zhì)紊亂等。而因為乳糜是固有的抑菌劑，乳糜胸本身發(fā)生感染并不常見[7]。

3.2 臨床表現(xiàn)及診斷

既往有報道先天性乳糜胸男女比例為2 ∶1[8]，本文男/女及足月兒/早產(chǎn)兒均為13 ∶2，考慮可能與樣本量較少有關(guān)；也提示先天性乳糜胸可能以男性、足月兒多見。并非所有乳糜胸患兒均有典型的呼吸困難癥狀，本文即有2 例為胸片檢查提示胸腔積液而發(fā)現(xiàn)該病。明確診斷還需要行胸腔穿刺抽液檢查和乳糜實驗。

乳糜胸患兒可有多種合并癥或并發(fā)癥。本文以先天性心臟病較多見（n=12），另有21-三體綜合征者（n=1）。另多數(shù)患兒并發(fā)了新生兒肺炎、低蛋白血癥，考慮與大量免疫細(xì)胞及蛋白丟失有關(guān)。

3.3 治療

飲食療法：建議采用富含MCT 的配方奶喂養(yǎng)。因為MCT 可直接進(jìn)入門靜脈血流，繞過淋巴通道而減少胸導(dǎo)管內(nèi)的淋巴流，從而對該病起到治療作用。重度乳糜胸患兒最好行全腸道外營養(yǎng)治療、根據(jù)病情緩解情況逐步過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。因繼發(fā)于中心靜脈置管的上腔靜脈血栓的形成可加重乳糜胸，所以在施行腸外營養(yǎng)時可以先考慮外周靜脈[7]。

胸水引流：初始治療中，通常采用治療性胸膜腔穿刺術(shù)或胸腔閉式引流，以緩解胸腔積液造成的呼吸困難。然而，長期連續(xù)的胸腔引流會增加感染及電解質(zhì)和營養(yǎng)元素丟失的風(fēng)險，本組病例中即有1 例出現(xiàn)了導(dǎo)管相關(guān)感染。因此，對于持續(xù)胸腔引流或呼吸機輔助呼吸超過2 周，仍有乳糜持續(xù)產(chǎn)生造成嚴(yán)重營養(yǎng)不良及進(jìn)行性低蛋白血癥者時，可考慮盡早手術(shù)干預(yù)[6]。

藥物治療：奧曲肽是一種合成的生長抑素類似物，可以引起內(nèi)臟血管收縮，減少消化液分泌，或通過降低門靜脈壓力減少內(nèi)臟血流而減少淋巴循環(huán)，從而抑制乳糜胸水的形成。其不良反應(yīng)包括暫時性肝功能損害、暫時性甲狀腺功能低下、血糖水平異常及壞死性小腸結(jié)腸炎。Arevalo 等報道奧曲肽可誘發(fā)低氧血癥、肺動脈高壓、膽結(jié)石及抑制視網(wǎng)膜新生血管形成等[9]。一項系統(tǒng)評價報道，奧曲肽安全且相對有效，在大約50%的病例中可使乳糜引流減少或停止，其不良反應(yīng)發(fā)生率約為14%[10]。從本文中8例應(yīng)用奧曲肽治療的患兒來說，當(dāng)奧曲肽劑量在6ug/kg/h 持續(xù)維持時是相對安全有效的。不過由于近年來對于奧曲肽治療乳糜胸的研究多限于小樣本研究，且其存在潛在副反應(yīng)風(fēng)險，對其治療效果及安全性尚存在爭議。建議應(yīng)進(jìn)一步行多中心研究，以期能更深入地分析奧曲肽治療新生兒乳糜胸的有效性及安全性。

該病較罕見，對于該病仍缺乏大樣本研究，目前尚沒有標(biāo)準(zhǔn)的治療指南?，F(xiàn)有的手段包括內(nèi)科保守治療及外科手術(shù)治療。內(nèi)科治療包括如上述的飲食療法、胸水引流、藥物，及必要的呼吸支持、抗感染、補充蛋白等綜合治療。手術(shù)治療則可采用胸膜固定術(shù)、胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)等（胎兒期發(fā)現(xiàn)者可在B 超引導(dǎo)下胸腔穿刺術(shù)、胸腔-羊膜腔分流術(shù)等）。絕大多數(shù)新生兒在經(jīng)保守治療后可得到較好的效果，僅少數(shù)病人需進(jìn)一步行手術(shù)治療。總體來說，雖然目前針對該病的治療仍存在爭議，但大多數(shù)患者可通過階段性治療方案獲益(即從創(chuàng)傷性最低的治療開始，如無效再逐漸過渡為創(chuàng)傷性較高的方法)，另外乳糜胸患兒可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥，病程中的綜合管理也非常重要。