子宮內(nèi)膜癌分子分型特征及臨床應(yīng)用研究進(jìn)展

李雪冰

（河南大學(xué)河南省人民醫(yī)院 河南 鄭州 450013）

子宮內(nèi)膜癌（EC）是我國(guó)女性生殖道第二常見(jiàn)惡性腫瘤，據(jù)統(tǒng)計(jì),2015 年我國(guó)發(fā)病率為63.4/10 萬(wàn)，病死率21.8/10 萬(wàn)[1]。早期術(shù)后5 年生存率可達(dá)74%～91%；復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性患者，5 年生存率僅20%～26%[2]。近年來(lái)，EC 患者數(shù)量逐漸上升，并趨年輕化。而傳統(tǒng)組織學(xué)診斷常受到觀察者間差異及腫瘤異質(zhì)性的影響，并不能提供可靠的生物行為預(yù)測(cè)指標(biāo)。隨著精準(zhǔn)醫(yī)療的全面推廣，有必要對(duì)EC 生物學(xué)有更多的了解，以改善對(duì)患者的管理和靶向治療的使用。

2013 年美國(guó)癌癥基因圖譜項(xiàng)目組（TCGA）對(duì)EC 進(jìn)行了全基因組分析，提出了一種基于遺傳特征的疾病分子分型[3]，該分型為理解癌癥的發(fā)生和個(gè)體化治療提供了新的思路，并傳達(dá)了重要的預(yù)后信息。本文就EC 的分子分型、臨床應(yīng)用等方面的研究進(jìn)行綜述。

1.EC分子分型

TCGA 項(xiàng)目組通過(guò)對(duì)373 例EC 全基因組、轉(zhuǎn)錄組和蛋白質(zhì)組的綜合分析，將EC 分為4 個(gè)分子亞型：POLE 突變型、微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）型、低拷貝數(shù)（CNL）型和高拷貝數(shù)（CNH）型4 種亞型[3]。

1.1 POLE 突變型

POLE 突變型EC 是TCGA 的一個(gè)新發(fā)現(xiàn)，特征是POLE 核酸外切酶區(qū)域突變（POLE-EDM）、高的體細(xì)胞突變率、微衛(wèi)星穩(wěn)定（MSS）。POLE 是編碼DNA 多聚酶ε 催化亞基的核心結(jié)構(gòu)，外切酶區(qū)域參與DNA 的復(fù)制校正，如校對(duì)功能抑制或失活，導(dǎo)致復(fù)制過(guò)程錯(cuò)誤率增加，表現(xiàn)為POLE 突變。POLE 突變多發(fā)生在第9 ～14 號(hào)外顯子區(qū)域，最常見(jiàn)的致病性突變位點(diǎn)是 P286R 和V411[3]。

POLE 突變的腫瘤通常為微衛(wèi)星穩(wěn)定（MSS），TCGA 將POLE突變和MSI 作為兩個(gè)獨(dú)立的亞型。Billingsley[4]研究發(fā)現(xiàn)MSS和MSI 腫瘤中具有相似的POLE 突變頻率。POLE 突變EC 臨床典型特征：年齡＜60 歲，多為早期，腫瘤等級(jí)高，間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)明顯[5]。有POLE 突變的高級(jí)別EC 大多數(shù)預(yù)后良好。Billingsley[4]等研究中30 例POLE 突變型EC 復(fù)發(fā)率3.4%，而野生型復(fù)發(fā)率17%。Espinosa 等[6]在21 例未分化/去分化癌中發(fā)現(xiàn)腫瘤表現(xiàn)出高級(jí)別和P53 過(guò)表達(dá)等高危特征，但患者預(yù)后仍良好。Church 等[7]對(duì)788 例EC 研究中，POLE 突變?cè)谒屑?jí)別的EC 中均具有良好的預(yù)后，認(rèn)為POLE 突變具有與輔助治療無(wú)關(guān)但利于生存的內(nèi)在特性。這些研究提示EC 組織形態(tài)并不能作為潛在分子缺陷的可靠指標(biāo)，特別是對(duì)于POLE 突變組而言。

1.2 MSI 型

微衛(wèi)星是DNA 序列中的重復(fù)性核苷酸序列，堿基錯(cuò)配修復(fù)功能缺陷，導(dǎo)致微衛(wèi)星復(fù)制錯(cuò)誤，稱為MSI。約30%EC 為MSI 型，組織學(xué)上多為高級(jí)別子宮內(nèi)膜樣癌（EEC），多由MLH1 啟動(dòng)子甲基化引起。少數(shù)MSI-H 是由Lynch 綜合征導(dǎo)致的，Lynch 綜合征是一種常染色體顯性遺傳病。子宮內(nèi)膜癌是Lynch 綜合征患者最常見(jiàn)的腸外腫瘤,約50%的女性患者臨床首發(fā)癥狀表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜癌[8]。因此，MSI 檢測(cè)對(duì)Lynch 綜合征的篩查有重要臨床意義。

POLE 突變型和MSI 型腫瘤都具有高突變負(fù)荷和間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。Howitt 等[9]發(fā)現(xiàn)POLE 和MSI 亞型腫瘤浸潤(rùn)性T 淋巴細(xì)胞(TILs)及腫瘤周淋巴細(xì)胞顯著增多，且PD-1 過(guò)表達(dá)，PD-L1的表達(dá)也較其他腫瘤常見(jiàn)。高突變負(fù)荷及豐富免疫微環(huán)境使這兩個(gè)亞組成為PD-1/PD-L1 免疫檢查點(diǎn)抑制劑誘人靶點(diǎn)[10]。

1.3 CNL 型和CNH 型

大多數(shù)低級(jí)別EC 具有低體細(xì)胞拷貝數(shù)改變、MSS、幾乎沒(méi)有TP53 突變，因此被歸類為CNL 型。CNL 型約占內(nèi)膜癌的65%，該型WNT 信號(hào)通路基因及PTEN、PIK3CA 和ARID1A 基因均存在頻繁突變。WNT 信號(hào)通路通過(guò)CTNNB1、SOX17、KNAS 介導(dǎo)，CTNNB1 突變的早期低級(jí)別內(nèi)膜癌更具有侵襲性[11]，因此具有CTNNB1 突變的患者可能從更積極地治療中獲益。有效的WNT 通路抑制劑可能使該亞組的患者獲益。CNH 型組織學(xué)上多為明顯的漿液性癌和約25%的高級(jí)別EEC，為四型中預(yù)后最差。與CNL 型相比，這類腫瘤具有廣泛的體細(xì)胞拷貝數(shù)改變和頻繁的TP53 突變。腫瘤抑制因子P53 異常已被證明會(huì)導(dǎo)致高度基因組不穩(wěn)定性、腫瘤快速進(jìn)展和侵襲性，這支持其預(yù)后不良的生物學(xué)合理性。而CNH 型EEC 患者可能從漿液性癌的治療中獲益。

2.分子分型方法改良

TCGA 分子分型擴(kuò)展了我們對(duì)子宮內(nèi)膜癌基因特征的理解。然而，TCGA 分型所用檢測(cè)技術(shù)操作復(fù)雜且費(fèi)用高昂，有些檢測(cè)需依賴于新鮮冷凍腫瘤樣本，由專業(yè)人員操作及分析，不適合廣泛應(yīng)用于臨床。兩個(gè)研究小組已經(jīng)證明可以通過(guò)替代標(biāo)記物來(lái)確定TCGA 的四個(gè)分子亞型。其中Talhouk 等[12]在TCGA 的分子分類基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)出的主動(dòng)分子風(fēng)險(xiǎn)分類器（ProMisE）更簡(jiǎn)單、成本更低。該分型方法：通過(guò)免疫組化將病例分為MMR完整組和MMR 缺失（MMRd）組；通過(guò)測(cè)序MMR 完整組分為POLE突變或野生型；POLE 野生型再細(xì)分為P53 野生型(P53 wt)或P53 突變型(P53 abn)。最終得到MMRd、POLE 突變、P53wt、P53abn 四組，并通過(guò)驗(yàn)證得到了與TCGA 分型相似的四條生存曲線，最有利的結(jié)果出現(xiàn)在POLE EDM 組EC 患者中，而P53 abn 患者的預(yù)后最差。

3.臨床意義及應(yīng)用

近些年，對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者的輔助治療越來(lái)越多地針對(duì)預(yù)后因素進(jìn)行調(diào)整，以避免過(guò)度治療，并為患者選擇合適輔助治療以降低治療相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)分層多基于臨床病理因素，如年齡、分期、分級(jí)、肌層侵犯深度等。若將分子分型加入風(fēng)險(xiǎn)分層可以更準(zhǔn)確地評(píng)估預(yù)后、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，確?；颊叩玫阶罴阎委?，從而改善患者整體預(yù)后，有效提高患者生存管理。

E C 主要治療方法通常是子宮切除，對(duì)于希望保留生育能力的女性打擊是災(zāi)難性的。基于TCGA 項(xiàng)目的E C 綜合分子分類系統(tǒng)增強(qiáng)了E C 的風(fēng)險(xiǎn)分層?；颊咧付ǖ姆肿觼喰涂梢詻Q定術(shù)前治療(淋巴結(jié)切除與不切除)、術(shù)后治療(輔助治療與不輔助治療)，還可以指導(dǎo)患者在復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移情況下的特異性監(jiān)測(cè)策略或靶向治療。ProMis E 對(duì)子宮內(nèi)膜活檢標(biāo)本診斷具有高準(zhǔn)確性和一致性[13],從而指導(dǎo)手術(shù)規(guī)劃的患者希望保留生育能力或限制與手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)子宮內(nèi)膜刮除或陰道活檢獲得的組織的分子檢測(cè)在診斷、患者護(hù)理的術(shù)前階段將可能成為現(xiàn)實(shí)。從分子特征中獲得的信息，如p53 和POLE 突變狀態(tài)、MMR 缺陷分類等，可能有助于手術(shù)方式和術(shù)中處理的決策。

POLE 突變?yōu)轭A(yù)后最好的一組預(yù)后，經(jīng)常會(huì)被過(guò)度治療。在伴有POLE 突變的高級(jí)別EC 中，很少見(jiàn)到疾病向子宮外擴(kuò)散。然而，目前對(duì)于分子分型的研究多屬于回顧性研究，還沒(méi)有足夠的證據(jù)來(lái)證明POLE 突變的良好的預(yù)后是對(duì)治療的良好反應(yīng)的結(jié)果，還是POLE 突變的內(nèi)膜癌本質(zhì)上不具有侵略性。如果是后者，在活檢標(biāo)本上識(shí)別POLE 突變，對(duì)于符合保留生育功能或不能耐受手術(shù)的患者是有利的，因?yàn)榛颊呖赡軣o(wú)法受益于更廣泛的外科治療。相比之下，對(duì)于p53 異常EC 患者，更積極的手術(shù)治療似乎更適合。將EC 進(jìn)行分子分類后可以篩查出疑似Lynch 綜合征患者，再聯(lián)合相關(guān)檢測(cè)，確診后及時(shí)行預(yù)防性手術(shù)，防止其他癌癥的發(fā)生。

許多文獻(xiàn)中，分子分型僅在有限的范圍內(nèi)被研究，主要集中在子宮內(nèi)膜樣癌和漿液性癌，而透明細(xì)胞癌、癌肉瘤、去分化/未分化癌等侵襲性強(qiáng)的腫瘤研究較少，且樣本量少。目前有關(guān)分子分型研究基于回顧性研究，未來(lái)需更多前瞻性臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證，并發(fā)現(xiàn)新的分子標(biāo)志物，制定更為精準(zhǔn)的分子模型指導(dǎo)臨床管理。