良性前列腺增生的外科手術(shù)治療進展

黃景智 覃江

（河池市人民醫(yī)院 廣西 河池 547000）

良性前列腺增生為多種因素相互作用所引起的一種良性疾病，其臨床表現(xiàn)主要為下尿路癥狀，多發(fā)于中老年男性人群，而且本病發(fā)生率可隨著患者的年齡增長而升高。臨床治療良性前列腺增生的方法有密切病情觀察、藥物保守治療、手術(shù)治療等。其中，由于微創(chuàng)手術(shù)器械的不斷研發(fā)以及醫(yī)師對微創(chuàng)技術(shù)的熟練掌握，微創(chuàng)手術(shù)為本病患者提供了更佳的療效和安全性，特別是電切術(shù)以及激光手術(shù)的臨床應(yīng)用，可為良性前列腺增生的治療提供良好的發(fā)展前景。

1.開放手術(shù)

傳統(tǒng)開放性手術(shù)有經(jīng)恥骨后保留尿道黏膜前列腺切除術(shù)、恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)等，主要應(yīng)用于較大的前列腺增生或者前列腺增生合并膀胱憩室。此術(shù)式治療雖較為徹底，效果較好，但開放性手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中、術(shù)后出血量多，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也高，患者預(yù)后較差，故其在當前臨床中應(yīng)用較少，已逐步被具有效果好、出血量較少、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)較快等優(yōu)勢的微創(chuàng)手術(shù)所代替。

2.微創(chuàng)手術(shù)

2.1 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的工作原理主要是將環(huán)狀電機轉(zhuǎn)化為高頻電流進而產(chǎn)生切割組織、電凝止血作用。目前已有研究證實其治療良性前列腺增生是一種安全有效的術(shù)式，具有療效確切、創(chuàng)傷少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，被認為是良性前列腺增生手術(shù)治療的“金標準”。但此術(shù)式畢竟是一項侵入性操作，仍不可避免會發(fā)生并發(fā)癥，如出血、電切綜合征、術(shù)后尿失禁、勃起功能障礙等。近年隨著外科醫(yī)生手術(shù)水平的提高以及手術(shù)設(shè)備的優(yōu)化改善，并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低。但實際上，該術(shù)式仍存有缺點，術(shù)中需持續(xù)應(yīng)用非電解質(zhì)灌注液進行沖洗，極易導(dǎo)致機體水電解質(zhì)紊亂，影響手術(shù)效果。也有研究認為[1]，若將尿道前列腺電切術(shù)的手術(shù)時間控制在60 ～90min 以內(nèi)，可有效預(yù)防或減少水電解質(zhì)平衡失調(diào)。因此，出于對手術(shù)時間的考慮，《中國泌尿外科疾病診斷治療指南（2014 版）》將經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的適應(yīng)癥限制在前列腺體積≤80ml 的良性前列腺增生患者，前列腺體積＞80ml的患者建議采用其他術(shù)式治療[2]。

2.2 經(jīng)尿道前列腺氣化電切術(shù)

經(jīng)尿道前列腺氣化電切術(shù)在經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的基礎(chǔ)上進行改良，其在組織切割的同時對組織進行氣化，以使切割處形成1～3mm后的凝固層，這可在一定程度上凝閉手術(shù)區(qū)域血管，減少出血量。而且該術(shù)式適應(yīng)反應(yīng)較廣，可應(yīng)用于大體積前列腺患者治療。但其也有不足之處，氣化后組織形成的凝固層極易引起局部充血水腫，或者是導(dǎo)致術(shù)后尿路刺激征。近年有學(xué)者嘗試將經(jīng)尿道前列腺氣化電切術(shù)與經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)結(jié)合應(yīng)用治療，優(yōu)勢互補，可獲得較為滿意的效果[3]。

2.3 經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)

經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)主要是利用電切鏡鞘模擬開放性前列腺摘除手術(shù)，再聯(lián)合雙極等離子系統(tǒng)的強大止血作用，將增生的前列腺腺體從外科包膜中剜除剝離，并進行分塊切除取出。該術(shù)式結(jié)合了經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)與開放性手術(shù)的技術(shù)優(yōu)勢，具有病灶切除徹底、創(chuàng)傷性少、術(shù)中出血量少、操作時間短、術(shù)后復(fù)發(fā)率低等特點。魏希鋒[4]的研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)的手術(shù)時間、術(shù)中膀胱沖洗時間短于經(jīng)尿道等離子前列腺電切術(shù)，且術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于經(jīng)尿道等離子前列腺電切術(shù)，總臨床總有效率以及患者生活質(zhì)量評分優(yōu)于經(jīng)尿道等離子前列腺電切術(shù)。然而，此術(shù)式也有不足之處，例如其手術(shù)費用較為昂貴，難以在基層醫(yī)院普及推廣；電切鏡鞘直徑較粗，易在術(shù)中損傷尿道黏膜，增加術(shù)后尿道狹窄發(fā)生風(fēng)險。

3.激光手術(shù)

3.1 鈥激光前列腺剜除術(shù)

鈥激光屬于固態(tài)脈沖式激光的一種，其組織滲透深度達到0.4mm，發(fā)射波長2014nm，具有止血效果好、無電切綜合征發(fā)生等優(yōu)點，故其成為當前臨床治療良性前列腺增生最常見的術(shù)式之一，尤適用于身體狀況差、前列腺體積大、或合并凝血功能障礙的良性前列腺增生患者治療。有研究對比分析開放性手術(shù)與鈥激光前列腺剜除術(shù)治療大體積前列腺增生的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩種術(shù)式的療效相當，但鈥激光前列腺剜除術(shù)更安全[5]。陳進渠[6]分析多篇文獻報道發(fā)現(xiàn)，鈥激光前列腺剜除術(shù)的切除速率較經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)要快，且與開放性手術(shù)相同。普遍認為，鈥激光前列腺剜除術(shù)能夠有效減少良性前列腺增生圍手術(shù)期的出血量，安全性較高。但有學(xué)者對該術(shù)式進行遠期療效研究發(fā)現(xiàn)，鈥激光前列腺剜除術(shù)的5 年臨床療效與經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)相比無明顯的優(yōu)勢[7]。

3.2 綠激光前列腺汽化術(shù)

綠激光前列腺汽化術(shù)中的綠激光為波長長532nm 的可見光，其產(chǎn)生的能量對氧化血紅蛋白的吸收效果要好于水分子，故該術(shù)式術(shù)中止血作用較強，而且由于綠激光的波長顯著短于鈥激光，且其頻率較快，持續(xù)性較好，可使產(chǎn)生的能量不斷擴散，有效預(yù)后術(shù)后局部組織壞死、水腫等并發(fā)癥發(fā)生[8]。然而，該術(shù)式在目前臨床中仍缺乏長期的隨訪研究報道，故其遠期療效有待進一步研究。

3.3 銩激光前列腺電切術(shù)

銩激光為一種新型的手術(shù)激光方式，最早在2007 年應(yīng)用于前列腺切除，其能選擇連續(xù)波、脈沖模式，存有高效、精準切割等優(yōu)點。邰圣城等[9]報道100 例良性前列腺增生患者分別應(yīng)用銩激光前列腺電切術(shù)和經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的治療情況，結(jié)果顯示兩組患者的手術(shù)時間、病灶切除量無明顯的差異性（P＞0.05），且兩組患者術(shù)后并1 個月的最大尿流率、IPSS 評分均較術(shù)前有顯著的改善，組間差異不顯著，表明了銩激光前列腺電切術(shù)治療良性前列腺增生效果顯著。宋文[10]的研究也報道，銩激光前列腺電切術(shù)可增強手術(shù)醫(yī)師的操作方位感，有助于提升手術(shù)效率，且其出血量較少，無電切綜合征發(fā)生，適合高齡、病情高?；颊咧委煛５枳⒁獾氖?，該術(shù)式仍處于發(fā)展階段，故仍需大量的臨床資料、臨床試驗證實。

4.其他術(shù)式

前列腺栓塞術(shù)是臨床治療良性前列腺增生的新型微創(chuàng)術(shù)式，主要是在數(shù)字減影血管造影技術(shù)的指導(dǎo)下對前列腺動脈進行栓塞處理，以促使前列腺萎縮、壞死，改善相關(guān)尿路癥狀。然而，該治療方法并不是對所有良性前列腺增生患者均有效的，有患者在成功進行前列腺栓塞術(shù)后，下尿路癥狀仍未見有改善，且其遠期治療效果也不明確[11]。此外，近年隨著科技進步以及外科技術(shù)的發(fā)展，有研究報道應(yīng)用機器人手術(shù)切除大體積良性前列腺增生，發(fā)現(xiàn)其手術(shù)時間較短，并發(fā)癥少，但此療法費用偏高，難以推廣應(yīng)用[12]。

5.小結(jié)

隨著我國進入老齡化社會，良性前列腺增生逐漸成為老年男性人群最常見的疾病，但由于當前臨床中藥物治療良性前列腺增生的效果有限，故手術(shù)治療仍是本病治療的主流。過去20多年，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)是良性前列腺增生手術(shù)治療的“金標準”，但隨著激光技術(shù)在外科中的推廣應(yīng)用，其臨床療效及安全性越來越突出，在不久的將來新技術(shù)成熟必將會替代經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的地位，有望成為良性前列腺增生治療的首選。