糖尿病的治療與藥物（一）

山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院主任醫(yī)師 王 彥

山西醫(yī)科大學研究生 喬 晶

今天，重點和糖友們談的是藥物治療，需要強調的是藥物治療必須在飲食治療的基礎上進行。傳統(tǒng)的口服降糖藥物主要有五類：磺脲類胰島素促泌劑、非磺脲類胰島素促泌劑、雙胍類、α-糖苷酶抑制劑和噻唑烷二酮類。

1.磺脲類胰島素促泌劑

磺脲類是臨床上最早應用的口服降糖藥之一，包括格列本脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮及格列美脲等。磺脲類藥物是通過刺激胰島β 細胞分泌胰島素，使體內胰島素水平增加來發(fā)揮降糖作用的。因此只能應用于胰島功能尚可的2 型糖尿病患者，不能用于1 型糖尿病或者胰島功能較差的2 型糖尿病患者?；请孱愃幬锲鹦?，半衰期相對長，需要在餐前半小時服用。

磺脲類藥物常見的副作用是藥物性低血糖和體重增加，不推薦其與短效胰島素聯用。對于僅餐后血糖升高的糖友們，可以選用格列喹酮等短效制劑，而空腹血糖和餐后血糖均升高明顯的糖友們可以優(yōu)先考慮格列美脲、格列齊特、格列吡嗪等中長效制劑。

另外，糖友們常說的消渴丸，其實是含格列本脲和多種中藥成分的復方制劑，降糖效果與格列本脲相當。由于嚴重低血糖有致命或誘發(fā)心梗、卒中等風險，而體重增加會增加心血管事件的發(fā)生，因此使用磺脲類藥物時，務必要有醫(yī)生的指導。

2.非磺脲類胰島素促泌劑

格列奈類藥物是非磺脲類的促胰島素分泌劑，包括瑞格列奈、那格列奈和米格列奈等。格列奈類藥物也是通過刺激胰島素分泌發(fā)揮降糖作用的，與磺脲類藥物不同的是它起效快，半衰期短，所以也稱餐時促泌劑。格列奈類藥物需在餐前即刻服用，不需要等待半小時。常見的副作用也是藥物性低血糖和體重增加，但低血糖的風險和程度均較磺脲類藥物輕。此外，格列奈類藥物經腎臟排泄量少，可以在醫(yī)生的指導下用于腎功能不全的患者。

3.雙胍類

其代表藥物是二甲雙胍，眾多國際國內指南均推薦二甲雙胍作為2 型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥。臨床試驗顯示，二甲雙胍降糖的同時還可減輕體重，并降低2 型糖尿病患者的心血管事件。

單獨使用二甲雙胍不導致低血糖，但二甲雙胍與胰島素或胰島素促泌劑聯合使用時亦可發(fā)生低血糖。二甲雙胍不損傷腎臟，但是當肝、腎臟功能明顯損害時，二甲雙胍的代謝產物乳酸不能正常排泄，會增加乳酸性酸中毒的風險，因此肝腎功能不全、嚴重感染、缺氧或接受大手術的患者不建議使用二甲雙胍。二甲雙胍的常見副作用是胃腸道反應，建議從小劑量開始再逐漸增加劑量，并根據患者的耐受度及病情調整用量。當造影檢查如使用碘化對比劑時，需暫時停用二甲雙胍。

4.α-糖苷酶抑制劑

α-糖苷酶抑制劑是一類作用于小腸上皮的降糖藥物，它通過延緩葡萄糖吸收來降低餐后血糖。我國居民多以碳水化合物為主要食物成分，因此該類藥在我國糖尿病治療中占據重要地位。國內上市的α-糖苷酶抑制劑有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇，通常建議在進食第一口食物時與餐同服。α-糖苷酶抑制劑常見不良反應是胃腸道反應，如腹脹、排氣增多等。單獨服用α-糖苷酶抑制劑通常不會發(fā)生低血糖，但如果與其他類藥物聯用出現低血糖時，需直接給予葡萄糖口服或靜脈治療。此處強調，低血糖時，如果患者意識不清晰不允許口服任何食物，以防導致窒息，需盡快醫(yī)院就診給予葡萄糖靜脈輸注來糾正低血糖。

5.噻唑烷二酮類

噻唑烷二酮類藥物是20 世紀90 年代上市的降糖藥，它主要通過增加機體對胰島素的敏感性來降低血糖，包括羅格列酮和吡格列酮。此類藥物單獨使用時不發(fā)生低血糖，體重增加和水腫是其常見的不良反應，這些不良反應在與胰島素聯合使用時表現更加明顯，需在醫(yī)生指導下使用。

上述傳統(tǒng)的口服降糖藥物在糖尿病治療中發(fā)揮了重要作用，隨著更多新藥的研發(fā)上市，糖尿病的治療理念也發(fā)生了重要的改變。目前，各國指南均強調降糖藥物的選擇應根據患者的病情、年齡、預期壽命、個人意愿及耐受性等多因素綜合考慮，包括制訂個體化的血糖控制目標和治療方案。