耳鼻咽喉頭頸外科：聽見未來

黃楊子

吳皓教授為患者做檢查。

談及上海第九人民醫(yī)院（以下簡稱上海九院），挑戰(zhàn)“在刀尖上舞蹈”的精巧、細(xì)致醫(yī)療技術(shù)，是深深刻在每一位上海九院醫(yī)者骨血里的文化傳統(tǒng)。人的面部，眼、耳、鼻、喉每一處五官，都是上海九院醫(yī)者深耕、探索的天地。

2020年，由中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院發(fā)布的2019年中國醫(yī)院科技量值（STEM）排行榜上，上海九院綜合排名位列全國第九，其中，耳鼻咽喉科學(xué)位列全國第五。

早在上世紀(jì)90年代，上海九院已率先將科研作為醫(yī)院發(fā)展的重中之重：為發(fā)掘新的學(xué)科生長點(diǎn)，醫(yī)院優(yōu)先發(fā)展了一批學(xué)科，配備最新設(shè)備和骨干，以貸款方式進(jìn)行科研投入。

時(shí)光荏苒，如今，上海九院耳鼻咽喉頭頸外科在新時(shí)代繼續(xù)揚(yáng)帆起航，為一個(gè)個(gè)因“出生缺憾”而造成“大麻煩”的患者家庭，帶來重生的新希望。

制定嬰幼兒聽力障礙診治指南

無聲的世界，沒有說話、沒有笑聲、沒有歌唱。

我國是全球聽力殘疾人數(shù)最多的國家。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國聽障殘疾人數(shù)約2780萬人，占全國殘疾人士30%以上。由于聽力障礙，聽力殘疾讓他們?cè)谌粘Ｉ钪袝r(shí)常遭遇不便和尷尬。

在聽障殘疾群體中，有一群孤獨(dú)而寂寞的人——重度或極重度先天性感音神經(jīng)性耳聾患者。據(jù)了解，新生兒先天性聽力障礙的發(fā)病率為1‰至3‰，隨著年齡增長，永久性聽力障礙可持續(xù)增加，5歲前聽力障礙發(fā)病率上升至2.7%，到青春期則高達(dá)3.5%。

嬰幼兒聽力障礙的診治，對(duì)于孩子的一生甚至整個(gè)家庭來說都是至關(guān)重要的。然而，還有部分孩子雖然聽力出現(xiàn)問題，卻遭遇了誤診，沒有及時(shí)得到適當(dāng)?shù)闹委熀透深A(yù)。這些孩子，因?yàn)椴扇×瞬缓线m的干預(yù)方法和設(shè)備而聽不清聽不懂，使原本可以正常發(fā)育的言語功能遭受不可挽回的損失。

究其原因，是長期以來國內(nèi)嬰幼兒聽力障礙的診治和干預(yù)尚缺乏規(guī)范性。2017年，上海九院耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)科帶頭人、院長吳皓牽頭執(zhí)筆完成《嬰幼兒早期聽力診斷及干預(yù)指南》，有望使我國新生兒及嬰幼兒聽力障礙診治的規(guī)范化早日進(jìn)入正軌。

同年，“上海市兒童聽力障礙診治中心”在上海九院正式掛牌成立，上海第九人民醫(yī)院聽力中心也正式成立。這家新成立的聽力中心，不僅在人員、設(shè)備配置和建設(shè)規(guī)模上，均屬華東地區(qū)翹楚，并且在專業(yè)設(shè)置的構(gòu)成和分布方面，華東地區(qū)各聽力中心也無出其右。

上海九院聽力中心每年舉辦一個(gè)全國性的聽力診斷及干預(yù)技術(shù)學(xué)習(xí)班，把規(guī)范性的技術(shù)推向全國，培訓(xùn)更多掌握規(guī)范技術(shù)的聽力醫(yī)師和技師，在全國起到推廣聽力檢測、診斷及干預(yù)技術(shù)規(guī)范化的作用。

這份來自技術(shù)和專業(yè)的自信，與團(tuán)隊(duì)建設(shè)密不可分。上海九院聽力中心團(tuán)隊(duì)是按照高規(guī)格和高標(biāo)準(zhǔn)來建設(shè)的，它由中心學(xué)科帶頭人、一名多年從事聽力研究的高級(jí)職稱資深醫(yī)師，帶領(lǐng)2至3名聽力醫(yī)師和5至6名聽力師構(gòu)成。其中，聽力醫(yī)師要求耳鼻喉科專業(yè)博士畢業(yè)后，經(jīng)過1至3年聽力專業(yè)訓(xùn)練;聽力師（即聽力技師）主要從事聽力測試評(píng)估及之后的干預(yù)工作（如人工耳蝸調(diào)試、助聽器調(diào)試、跟蹤隨訪和聽覺康復(fù)指導(dǎo)等）。

如今，上海九院聽力中心每年舉辦一個(gè)全國性的聽力診斷及干預(yù)技術(shù)學(xué)習(xí)班，把規(guī)范性的技術(shù)推向全國，培訓(xùn)更多掌握規(guī)范技術(shù)的聽力醫(yī)師和技師，在全國起到推廣聽力檢測、診斷及干預(yù)技術(shù)規(guī)范化的作用。

為了最后的8%

2019年2月26日，愛耳日前夕。隨著一聲令人驚喜的哭喊聲，一名先天性聽力障礙伴嚴(yán)重內(nèi)耳畸形的兩歲小男孩，成功接受了人工聽覺腦干植入（ABI）術(shù)后一月并成功開機(jī)——哭喊聲代表著，他終于來到了有聲世界。這是吳皓團(tuán)隊(duì)實(shí)施的我國內(nèi)地首例先天性聽力障礙兒童人工聽覺腦干植入術(shù)。

人工耳蝸植入被譽(yù)為20世紀(jì)最為成功的生物醫(yī)學(xué)工程裝置之一，不過，仍有部分患者由于耳蝸或聽神經(jīng)未發(fā)育，無法借助人工耳蝸重獲聽力。所幸，科學(xué)的探索始終在前進(jìn)，在人工聽覺植入裝置的研究中，一種更為復(fù)雜的治療方案——聽覺腦干植入正在悄然展開。

如果聽覺系統(tǒng)的振動(dòng)傳遞過程或“翻譯”過程出現(xiàn)問題，可使用助聽器進(jìn)行補(bǔ)償，嚴(yán)重者可使用人工耳蝸設(shè)備進(jìn)行重建;而如果電信號(hào)傳入聽覺初級(jí)中樞耳蝸核的通路——耳蝸或聽神經(jīng)未發(fā)育或毀損，人工聽覺腦干植入裝置就需要登場了。

近30年來，聽覺植入逐漸走向大眾視野，然而聽覺腦干植入手術(shù)的技術(shù)難度和聽覺電生理調(diào)試的難度極高，手術(shù)中，醫(yī)生必須將直接刺激耳蝸核的電極裝置安放在耳蝸核上，并精準(zhǔn)定位耳蝸核上處理不同聲音元素的單元。

九院聽力中心。

2017年1月“上海市兒童聽力障礙診治中心”掛牌九院。

耳蝸核在哪里？它是聽覺系統(tǒng)的初級(jí)中樞，位于腦干，“腦干是調(diào)控呼吸、心跳等基本生命活動(dòng)的中樞，因此對(duì)手術(shù)技術(shù)、神經(jīng)監(jiān)測的要求非常高?！眳丘┙忉?，假如應(yīng)該刺激耳蝸核的電信號(hào)被其他中樞錯(cuò)誤接收，就可能引發(fā)相應(yīng)的生命活動(dòng)紊亂，嚴(yán)重的甚至?xí)鸷粑⑿奶E停，同時(shí)腦干耳蝸核對(duì)聲音的信號(hào)編碼處理要遠(yuǎn)比耳蝸復(fù)雜和不規(guī)則。因此，如何將電極裝置精確地植入腦干耳蝸核是一項(xiàng)巨大的外科挑戰(zhàn)，被譽(yù)為耳鼻喉科領(lǐng)域“皇冠上的明珠”。

手術(shù)的挑戰(zhàn)還在于，植入手術(shù)年齡越小，效果越好。目前，全球能成功開展該項(xiàng)技術(shù)的中心不足10家，上海九院是目前國內(nèi)唯一一家。涉及耳鼻喉科、神經(jīng)外科、聽覺電生理等多學(xué)科交叉的手術(shù)團(tuán)隊(duì)必須由耳神經(jīng)外科醫(yī)生、聽力醫(yī)師、麻醉醫(yī)師等各類頂尖技術(shù)人才組成，確保人工聽覺腦干植入手術(shù)的安全和有效。

人工聽覺腦干植入裝置的電極，只有約3毫米×6毫米，這意味著植入手術(shù)極其精細(xì)，手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員的協(xié)同合作保證了人工聽覺腦干植入裝置術(shù)后發(fā)揮最佳效果。據(jù)悉，全球目前僅兩家公司生產(chǎn)人工聽覺腦干植入裝置，但并非“有錢就能購買”，兩家公司均會(huì)評(píng)估提出申請(qǐng)購置的醫(yī)療中心是否具備開展這項(xiàng)手術(shù)的能力。

2002年起，上海在全國率先開展新生兒聽力篩查項(xiàng)目，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，全國篩查率現(xiàn)約77.4%，上海為98%?！捌渲屑s92%的先天性聾兒可獲得及時(shí)干預(yù)，順利過上普通生活;但仍有8%的患兒由于耳蝸或聽神經(jīng)發(fā)育及病變問題，無法植入人工耳蝸或人工耳蝸效果差。”

聽覺腦干植入技術(shù)的開展，就是為了“最后的8%”。今年4月，在疫情防控剛進(jìn)入常態(tài)化時(shí)，吳皓團(tuán)隊(duì)就前往海南博鰲超級(jí)醫(yī)院，為4名先天性嚴(yán)重聽力障礙伴內(nèi)耳畸形的兒童成功完成了聽覺腦干植入手術(shù)?！澳壳埃斯ぢ犛X腦干植入裝置的國產(chǎn)研發(fā)已啟動(dòng)，爭取早日實(shí)現(xiàn)這一先進(jìn)裝置的國產(chǎn)化?！眳丘┱f，隨著手術(shù)技術(shù)的普及、規(guī)范和推廣，人工聽覺腦干植入裝置將幫助越來越多聽障人群重獲新“聲”。

讓全國更多患者“聽見未來”

近年來，吳皓擔(dān)任科技部重點(diǎn)研發(fā)項(xiàng)目首席科學(xué)家、主持國家自然科學(xué)基金重點(diǎn)項(xiàng)目，團(tuán)隊(duì)科研人員在耳聾新基因克隆和功能研究、耳聾基因型-表型關(guān)聯(lián)研究及遺傳性耳聾轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究等領(lǐng)域均取得了豐富的研究成果，發(fā)表SCI收錄論文50余篇。

2017年，團(tuán)隊(duì)和哈佛大學(xué)合作，在世界上首次證實(shí)基因編輯工具CRISPR/Cas9治療遺傳性耳聾小鼠的可行性，相關(guān)研究論文發(fā)表在《自然》雜志上，實(shí)現(xiàn)基因編輯治療對(duì)所有類型遺傳性耳聾小鼠的全覆蓋。通過高通量篩選小鼠耳蝸毛細(xì)胞再生信號(hào)通路藥物，研發(fā)新型有效安全的毛細(xì)胞再生的小分子化合物，也為老年性耳聾的精準(zhǔn)治療提供了依據(jù)。

除了先天性耳聾，腫瘤也是讓患者失去聽力，甚至引起更多疾病的重大因素。其中，聽神經(jīng)瘤是顱底橋小腦角區(qū)最常見的良性腫瘤，約占該區(qū)腫瘤的近九成，常見癥狀有聽力下降、耳鳴、眩暈等，早期可因癥狀輕微易被忽略;而腫瘤增大后會(huì)導(dǎo)致聽覺通路、腦干的嚴(yán)重?fù)p傷，危及生命。因此，聽神經(jīng)瘤的治療難度極大，其中聽覺保護(hù)與重建更始終是一個(gè)世界性難題。吳皓團(tuán)隊(duì)以改善聽神經(jīng)瘤患者診療效果作為切入點(diǎn)，歷經(jīng)20余年的系列研究，提出以腫瘤生物學(xué)行為及臨床分期為依據(jù)進(jìn)行個(gè)體化治療，在去除腫瘤威脅及保障生活質(zhì)量兩大要求之間找到平衡。

2019年2月27日，吳皓教授團(tuán)隊(duì)成功完成全國首例先天性聽力障礙患兒人工聽覺腦干植入手術(shù)、首例機(jī)器人輔助人工耳蝸植入術(shù)。

上海九院醫(yī)生參加上海市對(duì)口支援青海果洛“耳聾防治”巡回醫(yī)療項(xiàng)目。

聽神經(jīng)瘤的治療難度極大，其中聽覺保護(hù)與重建更始終是一個(gè)世界性難題。

同時(shí)，團(tuán)隊(duì)建立了國際上最大規(guī)模的聽神經(jīng)瘤生物樣本庫，對(duì)聽神經(jīng)瘤的生物學(xué)特性及聽覺損傷機(jī)制展開深入研究，對(duì)聽神經(jīng)瘤的自然病程致聾規(guī)律、臨床治療致聾風(fēng)險(xiǎn)等有了科學(xué)的認(rèn)識(shí)，如哪些腫瘤可能存在迅速生長可能、哪些腫瘤可能適合聽覺保留手術(shù)、哪些因素提示術(shù)后聽力不佳等。在第7屆世界聽神經(jīng)瘤大會(huì)上，來自89個(gè)國家的800余名外籍專家來滬參會(huì)，吳皓團(tuán)隊(duì)牽頭討論發(fā)表了“聽神經(jīng)瘤處理方案更新（英文）”，使我國聽神經(jīng)瘤學(xué)界的影響力躋身世界前列。

在上海，聽障患者與家庭幾乎不必再陷入“無聲”帶來的絕望。但上海九院耳鼻咽喉頭頸外科始終心系全國更多患者，希望他們都能“聽見未來”。

研究團(tuán)隊(duì)還對(duì)新生兒聽力障礙的流行病學(xué)資料進(jìn)行了連續(xù)3年、多達(dá)225793例樣本的觀察，篩查覆蓋率達(dá)95%，成為國際上樣本量最大、覆蓋率最高的新生兒聽力篩查項(xiàng)目。

早在1998年，吳皓團(tuán)隊(duì)就啟動(dòng)“新生兒聽力篩查及干預(yù)”研究，在國內(nèi)外首次對(duì)新生兒期鼓室和外耳道的結(jié)構(gòu)和生理特征的發(fā)育變化進(jìn)行了觀察，首先提出了符合我國國情的兩期篩查的新方案，建立了新生兒聽力障礙早期診斷及綜合干預(yù)的技術(shù)體系，使聽力障礙新生兒在3個(gè)月內(nèi)得到確診，6個(gè)月內(nèi)得到系統(tǒng)干預(yù)，從而實(shí)現(xiàn)“聾而不啞”。

同時(shí)，研究團(tuán)隊(duì)還首次在上海建立了新生兒聽力障礙篩查、早期診斷和綜合干預(yù)的規(guī)范化網(wǎng)絡(luò)體系，查證了上海市新生兒聽力障礙的發(fā)生率、分布情況和干預(yù)效果，使得這項(xiàng)研究成為國際上篩查數(shù)量最多、篩查覆蓋面最廣的新生兒聽力篩查項(xiàng)目。

研究團(tuán)隊(duì)還對(duì)新生兒聽力障礙的流行病學(xué)資料進(jìn)行了連續(xù)3年、多達(dá)225793例樣本的觀察，篩查覆蓋率達(dá)95%，成為國際上樣本量最大、覆蓋率最高的新生兒聽力篩查項(xiàng)目。研究項(xiàng)目不但獲得了國家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)，規(guī)范了全國范圍內(nèi)的新生兒聽力篩查技術(shù)、診斷標(biāo)準(zhǔn)和干預(yù)方法，而且把我國首次制定的《新生兒聽力篩查的技術(shù)規(guī)范》列入了《母嬰保健法》中的法定篩查項(xiàng)目。

在豐富的研究基礎(chǔ)上，2018年愛耳日，由上海九院牽頭，聯(lián)合全國31個(gè)省市近百家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“全國聽力障礙診治中心聯(lián)盟”正式簽約成立。該組織將打造成?？苾?yōu)勢明顯，管理精細(xì)、服務(wù)優(yōu)良，集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防和康復(fù)為一體的具有鮮明學(xué)科特色的全國性聽力障礙診治中心聯(lián)盟。

9歲的藏族小女孩曲措，由于患有先天性耳聾，她成了孤兒，由姑父母帶大。而不會(huì)說話讓曲措長期生活在無聲世界，性格變得有些孤僻，容易發(fā)脾氣，對(duì)陌生人很排斥抗拒。2016年，利用國慶假期前往青海果洛藏族自治州義診的吳皓發(fā)現(xiàn)了她，經(jīng)過前期檢查，將曲措列入第一批植入電子耳蝸的小患者。此后，上海九院耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)生每隔3個(gè)月，就會(huì)前往果洛為她進(jìn)行調(diào)試，小姑娘終于進(jìn)入了有聲世界，緊閉的心門也漸漸打開了。

像她這樣的“幸運(yùn)兒”，數(shù)量還在不斷增加。