D二聚體聯(lián)合APACHEⅡ評分在預(yù)測重癥急性胰腺炎方面的價值①

陳 雷，于 洋，閔 銳

(1.廈門大學(xué)附屬翔安醫(yī)院，福建 廈門 361101；2.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003)

急性胰腺炎 (acute pancreatitis，AP) 是臨床上消化系統(tǒng)疾病之一，常見的病因有：乙醇，膽石癥，高脂血癥，藥物和毒物、感染、外傷、壺腹乳頭肌功能不良、自身免疫性疾病等。臨床上患者常變現(xiàn)為上腹部疼痛，常向背部放射，呈持續(xù)性，可伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐。病情的嚴(yán)重程度直接影響患者的預(yù)后，對于輕度或中度急性胰腺炎，可在治療數(shù)天至數(shù)周后恢復(fù)，對于有重癥傾向的AP患者,要定期監(jiān)測各項生命體征并持續(xù)評估。而重度急性胰腺炎病死率較高,如后期合并感染則病死率極高，死亡率高達(dá)15%～20%[1]。近些年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，重癥急性胰腺炎的死亡率已經(jīng)有了明顯的下降，但總體來說，急性胰腺炎仍是一種兇險的消化道急重癥。為了降低患者的死亡率，進(jìn)行積極探討和尋找早期評估病情的有效方法，有助于及時給予切實有效的治療，對于指導(dǎo)臨床治療具有重要的意義。本文通過回顧佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院急性胰腺炎患者的臨床資料，探討D二聚體(D-Dimer)、APACHEⅡ評分及D二聚體(D-Dimer)+APACHEⅡ在預(yù)測重癥急性胰腺炎方面的價值。

1 資料和方法

1.1 病例資料

本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，收集2016-01～2017-01于佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院治療的102例急性胰腺炎患者臨床資料、相關(guān)檢查、檢驗指標(biāo)。所有入選的病例均符合《中國急性胰腺炎診治指南(2013，上海)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2];排除的病例包括24h內(nèi)出院的患者，在治療過程中，本人或家屬選擇放棄治療的患者，既往有胰腺手術(shù)史或胰腺腫瘤病史的患者，未檢查CT的患者。102例患者中男63例，女39例;輕度急性胰腺炎(MAP)41例，中度急性胰腺炎(MSAP)30例，重度急性胰腺炎例(SAP)31例。

1.2 方法

依據(jù)2012年亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)[3]，可將急性胰腺炎分為: ⑴.輕度AP(MAP)具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變,不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥,通常在1～2周內(nèi)恢復(fù)，病死率極低。⑵.中度AP(MSAP)具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變,伴有一過性的器官功能衰竭(48h內(nèi)可自行恢復(fù)),或伴有局部或全身并發(fā)癥而不存在持續(xù)性的器官功能衰竭(48h內(nèi)不能自行恢復(fù))。⑶.重度AP(SAP) 具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變, 須伴有持續(xù)的器官功能衰竭(持續(xù)48h以上、不能自行恢復(fù)的呼吸系統(tǒng)、心血管或腎臟功能衰竭,可累及一個或多個臟器。入院24h內(nèi)進(jìn)行D二聚體(D-Dimer)檢測，并采用急性生理學(xué)和慢性健康評估(acute physiology and chronic health assessment, APACHE)進(jìn)行病情評估，該評分系統(tǒng)是目前常用于判斷急性胰腺炎病情輕重的評分系統(tǒng)[4]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 不同AP分型患者D-Dimer及APACHEⅡ評分比較

D-Dimer及APACHEⅡ評分均隨AP病情進(jìn)展呈升高趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 不同AP分型患者D-Dimer及APACHEⅡ評分比較

2.2 Pearson相關(guān)分析

D-Dimer與APACHEⅡ評分存在強(qiáng)正相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)為0.816, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 DD-Dimer、APACHEⅡ評分及D-Dimer+APACHEⅡ評分預(yù)測SAP的比較

根據(jù)ROC曲線下面積AUC，D-Dimer、APACHEⅡ評分及D-Dimer+APACHEⅡ評分預(yù)測SAP效率均較高，曲線下面積均在0.8以上，分別為0.886、0.951、0.953，其中D-Dimer+APACHEⅡ評分預(yù)測SAP效率最高，APACHEⅡ評分次之，D-Dimer最低，見表2、圖1。D-Dimer、APACHEⅡ評分及D-Dimer+APACHEⅡ評分診斷效能比較，結(jié)果顯示D-Dimer+APACHEⅡ評分(P<0.05)診斷效能優(yōu)于 D-Dimer(P<0.05)、APACHEⅡ評分(P<0.05)，均差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表2 DD、APACHEⅡ評分及D-Dimer+APACHEⅡ評分預(yù)測SAP的AUC

表3 DD、APACHEⅡ評分及D-Dimer+APACHEⅡ評分診斷SAP的效能(%)

圖1 DD、APACHEⅡ評分及D-Dimer+APACHEⅡ評分預(yù)測SAP的ROC曲線

3 討論

急性胰腺炎的年發(fā)病率在不同人群中有差異，每年每10萬人中有4.9～35例。國外的流行病學(xué)調(diào)查顯示，近年來盡管急性胰腺炎的總體病死率呈逐漸下降趨勢，但重癥急性胰腺炎的病死率依然很高[5]。急性胰腺炎早期病情嚴(yán)重程度的評估，從而對其切實有效的及時治療尤為重要。

急性生理和慢性健康評估評分( acute physiology and chronic health evaluation, APACHE), 最初在1981年提出,包括34項因素,因此其使用很復(fù)雜。其后它被簡化為12個因素的APACHEⅡ(1985年)。如今這評估在危重患者中被廣泛使用和接受。對于區(qū)分輕度胰腺炎與重癥胰腺炎,APACHEⅡ評分的精確度與 Ranson評分相當(dāng),精確度為70%～80%。但APACHEⅡ評分中缺少纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物，而D二聚體作為其中一項，其數(shù)值的高低與AP的病情嚴(yán)重程度關(guān)系[6]，是目前研究的熱點(diǎn)。Salomone等[7]研究認(rèn)為患者血漿D二聚體含量和AP病情嚴(yán)重程度明顯相關(guān)。研究表明急性胰腺炎病情早期就可出現(xiàn)胰腺微循環(huán)痙攣、血流速度變慢、組織灌注不足、甚至出現(xiàn)血栓[8, 9]。早期特征在于分泌的變化、細(xì)胞內(nèi)酶的激活和炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生。腺泡內(nèi)激活胰蛋白酶原,不受內(nèi)源性拮抗藥的控制如SPINK1、α1抗胰蛋白酶、α2巨球蛋白,導(dǎo)致其他酶的激活如彈性蛋白酶原、羧肽酶原、前磷脂酶A2和其他的級聯(lián)反應(yīng)包括激肽釋放酶-激肽、補(bǔ)體成分、纖溶[10]。胰腺消化特征表現(xiàn)為壞死、凋亡以及隨之而來的自噬[11]。微循環(huán)損傷和白細(xì)胞趨化細(xì)胞因子的釋放進(jìn)一步介導(dǎo)這些過程，從而導(dǎo)致D二聚體升高。研究發(fā)現(xiàn)重癥胰腺炎患者可見活化的胰腺酶和細(xì)胞因子(磷脂酶、彈性蛋白酶、腫瘤壞死因子、IL-2、血小板激活因子、血小板活化因子、補(bǔ)體、纖溶等)釋放進(jìn)入血液循環(huán)介導(dǎo)SIRS[12]。這些介質(zhì)也會影響遠(yuǎn)處器官,導(dǎo)致血管通透性升高、血管擴(kuò)張、肝損傷、肺損傷、心力衰竭、急性腎損傷等，這也是D二聚體水平會在重癥患者中升高的主要原因[13]。

本次研究對輕度急性胰腺炎(MAP),中度急性胰腺炎(MSAP)，重度急性胰腺炎例(SAP)的D二聚體(D-Dimer)及APACHEⅡ評分進(jìn)行對比后發(fā)現(xiàn)，SAP 組的D-Dimer及APACHEⅡ評分水平高于MSAP組(P<0.05)，MSAP 組的D-Dimer及APACHEⅡ評分水平高于MAP組(P<0.05)，Pearson相關(guān)分析也發(fā)現(xiàn)兩種指標(biāo)之間也存在著強(qiáng)正相關(guān)性(P<0.05)，說明D二聚體水平及APACHEⅡ評分越高，急性胰腺炎患者的病情越嚴(yán)重，且在進(jìn)一步的研究中發(fā)現(xiàn)，ROC曲線分析同樣證實了D二聚體水平、APACHEⅡ評分及聯(lián)合兩者作為預(yù)測SAP均有著較高的效能，并且聯(lián)合兩種參數(shù)診斷優(yōu)于單種參數(shù)的預(yù)測價值。

綜上所述， D二聚體水平及APACHEⅡ評分在預(yù)測重癥急性胰腺炎方面有較高的價值，尤其是當(dāng)聯(lián)合兩種參數(shù)時，其預(yù)測價值也得到了進(jìn)一步提升。