椎管內(nèi)麻醉與全身麻醉對老年下肢骨折手術(shù)患者預(yù)后的影響①

苗紅玲,劉鐘珊,閆小強,高學超

(開封市中心醫(yī)院麻醉科,河南 開封 475000)

隨著人類老齡化進程的不斷推進，2018年聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織(WHO)經(jīng)過對全球人體素質(zhì)和平均壽命進行測定，對年齡劃分標準提出了新的規(guī)定，80～99歲稱為老年，大于100歲稱為長壽老人。由于老年人生理特點，接受骨科手術(shù)的老年患者比例不斷增加，以下肢骨折手術(shù)居多。老年下肢骨折手術(shù)麻醉方式的選擇一直不同，現(xiàn)行方案基本有四種：區(qū)域神經(jīng)阻滯，椎管內(nèi)麻醉，全身麻醉和聯(lián)合麻醉方式。不同的麻醉方式對患者的預(yù)后皆有不同的影響，地市級醫(yī)院麻醉條件差，預(yù)麻間及復(fù)蘇室配備不完善，高齡患者術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室為骨科醫(yī)師所青睞，但麻醉方式是否是患者需要轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室的直接因素，如何有效利用重癥監(jiān)護室資源。本研究在于比較椎管內(nèi)麻醉與全身麻醉對老年術(shù)后患者預(yù)后及平均住院時間等的影響，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇 納入標準：①常規(guī)影像檢查下肢骨折需手術(shù)治療。②年齡≥75歲，無明顯手術(shù)禁忌證。③ASA分級Ⅱ～Ⅲ級。④無四肢手術(shù)史。排除標準：①全身多處骨折。②有重要臟器損傷及障礙。③有凝血功能異?；蚱渌庖呦到y(tǒng)疾病。④有精神障礙者。退出標準：①手術(shù)時間>3h。②術(shù)中出血>600mL。③術(shù)中改變手術(shù)及麻醉方式。

1.2 病例資料

本研究病例均選取下肢骨折需手術(shù)治療的老年患者(年齡≥75歲)，男126例，女58例，年齡75～94歲。按麻醉方式不同分為兩組：椎管內(nèi)麻醉組：126例，男78例，女48例，年齡75～94(平均83.63歲)；術(shù)前ASA分級Ⅱ～Ⅳ級，平均手術(shù)時間108.76min，術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室(ICU)64例，轉(zhuǎn)入普通病房62例，平均住院9.56d。其中PCIA鎮(zhèn)痛118例(93.65%)。全身麻醉組：58例，男48例，女10例，年齡75～92(平均81.88)歲；術(shù)前ASA分級Ⅱ-Ⅳ級，平均手術(shù)時間98.46min，術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室(ICU)58例，平均住院12.34d。PCIA鎮(zhèn)痛50例(86.21%)。術(shù)后情況：A組椎管內(nèi)麻醉術(shù)后新發(fā)心臟并發(fā)癥2例，新發(fā)肺部并發(fā)癥0例，譫妄發(fā)生2例。B組全身麻醉術(shù)后新發(fā)心臟并發(fā)癥1例，新發(fā)肺部并發(fā)癥6例，譫妄發(fā)生8例。兩組術(shù)后院內(nèi)死亡率均為0例。

1.3 麻醉方法

全身麻醉組：靜脈注射咪達唑侖(0.05～0.1mg/kg)、舒芬太尼(0.5～1μg/kg)、依托咪酯(0.2～0.4mg/kg)、順阿曲庫銨(0.1～0.4mg/kg)麻醉誘導(dǎo)后，行喉罩置入機械輔助通氣。術(shù)中瑞芬太尼(0.2～0.4μg/kg·min)和丙泊酚(2～4mg/kg·h)維持麻醉深度，用量隨麻醉深度調(diào)節(jié)。椎管內(nèi)麻醉組：患者側(cè)臥(患肢在下)選取穿刺間隙L2-3或L3-4，1%利多卡因5mL局部浸潤麻醉，硬膜外穿刺針穿刺至硬膜外腔，腰麻針拔出針芯見腦脊液后0.75%羅哌卡因2mL蛛網(wǎng)膜下腔緩慢推注，留置硬膜外導(dǎo)管3～4cm，患者平臥測麻醉平面。待患者麻醉平面穩(wěn)定后給予右美托咪定(0.02～0.04μg/kg)加鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液250mL靜脈滴注(時間>15min)術(shù)中鎮(zhèn)靜，持續(xù)面罩吸氧。

1.3 觀察及評價指標

觀察兩組患者麻醉前(T0)、麻醉后即刻(T1)、麻醉后5min(T2)、麻醉后15min(T3)、麻醉后30min(T4)、手術(shù)開始即刻(T5)及出手術(shù)室即刻(T6)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)變化情況比較。根據(jù)患者術(shù)中、出室前的循環(huán)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)的穩(wěn)定情況選擇送返重癥監(jiān)護室或普通病房。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間點MAP、HR水平比較

見表1。

表1 兩組患者不同時間點MAP、HR水平比較

椎管內(nèi)麻醉組：T2～T5HR顯著低于T0，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；T1～T5MAP與T0比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T6即刻HR、MAP與T0比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。全身麻醉組：T1～T5HR、MAP顯著低于T0組，差異有統(tǒng)計學差異(P<0.05)；T6即刻HR、MAP與T0比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。椎管內(nèi)麻醉組T1～T6均顯著高于全麻組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 術(shù)后情況及住院時間比較

術(shù)后椎管內(nèi)麻醉組轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室64例，轉(zhuǎn)入普通病房62例；全身麻醉組轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室58例，轉(zhuǎn)入普通病房0例，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)后椎管內(nèi)麻醉組平均住院時間9.56d明顯低于全身麻醉組12.34d，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較

麻醉方式對患者術(shù)后新發(fā)的心肺腦并發(fā)癥的影響采用組間χ2檢驗，比較二者無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，麻醉方式對患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生并無直接影響。

3 討論

老年人劃分標準較多，年齡≥75歲的患者重要臟器功能減退嚴重，創(chuàng)傷、疼痛、麻醉、手術(shù)等刺激常可誘發(fā)患者潛在疾病導(dǎo)致死亡[1]。本研究選取年齡75歲以上老年下肢骨折手術(shù)的患者比較椎管內(nèi)麻醉與全身麻醉兩種方式對其預(yù)后的影響。

高齡患者下肢手術(shù)的麻醉應(yīng)選安全、有效、全身影響小的方式，椎管內(nèi)麻醉多單次腰麻給藥，對于手術(shù)時間長的病人仍有一定局限性，且與操作者技術(shù)有一定關(guān)聯(lián)；全身麻醉藥量可控性好，但老年人對麻醉藥品敏感性增加，清除代謝率降低，導(dǎo)致麻醉深度不易控制，麻醉蘇醒時間延長，且外科醫(yī)師多因全身麻醉的蘇醒問題而選擇讓病人術(shù)后回重癥監(jiān)護室；區(qū)域神經(jīng)阻滯常需超聲引導(dǎo)，對操作者技術(shù)要求高，且存在阻滯不完善的情況，臨床應(yīng)用多需聯(lián)合淺全麻，費用較高，地市級醫(yī)院由于技術(shù)及經(jīng)費限制應(yīng)用并不廣泛。麻醉方式的選擇對于老年患者預(yù)后的影響報道較多，大部分學者都認為與單純?nèi)砺樽肀容^，椎管內(nèi)麻醉及區(qū)域神經(jīng)阻滯術(shù)后心肺并發(fā)癥發(fā)生率減少，且椎管內(nèi)麻醉對患者認知功能影響更小，認知功能發(fā)生率更低，不失為更好的麻醉方式[2，3]。本研究中椎管內(nèi)麻醉組T1～T6MAP、HR均較全麻組平穩(wěn)，進一步證實了椎管內(nèi)麻醉對老年下肢手術(shù)患者的血流動力學影響更小。Daszkiewicz et al指出,接受椎管內(nèi)麻醉的下肢手術(shù)患者麻醉期間內(nèi)分泌系統(tǒng)功能較為穩(wěn)定,對患者腦記憶蛋白表達影響較小,生命體征指標及中樞神經(jīng)也未發(fā)生較大波動,安全性和麻醉效果均較好[4]。地市級醫(yī)院麻醉科條件有限，麻醉復(fù)蘇室建設(shè)落后，麻醉醫(yī)師人員缺乏、工作繁重，麻醉護理人員配制不足，且缺乏麻醉護理專科教育背景，甚至有些地市級醫(yī)院目前仍沒有麻醉恢復(fù)室。老年人全身麻醉后手術(shù)室蘇醒不徹底，外科病房護理條件達不到要求都成為老年人麻醉方式選擇不可回避的因素。本研究中結(jié)果顯示全身麻醉組患者術(shù)后均轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室，椎管內(nèi)麻醉組49.21%(62例)轉(zhuǎn)入普通病房，僅有2例術(shù)后72h內(nèi)發(fā)生急性心力衰竭由普通病房再次轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室。Szlejf等對重癥監(jiān)護室的老年病人進行研究發(fā)現(xiàn)，老年病人ICU不良事件發(fā)生率較高，且住院時間較長，死亡率較高[5]。而我國重癥監(jiān)護室不良事件上報體系不完善，目前仍無準確可靠的數(shù)據(jù)說明以上觀點。國內(nèi)大多數(shù)地市級醫(yī)院麻醉科及重癥監(jiān)護室分屬不同科室，相互獨立，麻醉醫(yī)師、外科醫(yī)師及重癥醫(yī)師溝通欠佳，不利于患者的綜合管理及治療。且患者圍術(shù)期鎮(zhèn)痛用藥外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及重癥醫(yī)師存在交叉用藥、過量用藥的現(xiàn)象，導(dǎo)致患者圍術(shù)期意外發(fā)生率增加，本研究對于患者在重癥監(jiān)護室接受的治療并沒有深一步的研究和探討，缺乏有效的數(shù)據(jù)支持，但重癥監(jiān)護室不能作為老年患者麻醉的第二恢復(fù)室。

麻醉學科發(fā)展應(yīng)加強對地市級醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施及人員配置的投入，提高麻醉護理人員的?？浦R素養(yǎng)，減少麻醉因素對患者預(yù)后的影響。