1 例肺腺癌患者PICC 后形成血栓的原因分析及護理

張小玉 章麗莉 劉潔 桑瑩瑩（通訊作者）

（安徽省胸科醫(yī)院 安徽 合肥 230000）

PICC 是指經(jīng)外周靜脈穿刺置入的中心靜脈導(dǎo)管,導(dǎo)管末端位于上腔靜脈下1/3 或上腔靜脈與右心房交界處[1]。PICC 相關(guān)性血栓是指PICC 導(dǎo)管外壁或血管內(nèi)膜血凝塊的形成，作為血管內(nèi)異物，直接引起血管內(nèi)膜損傷，從而誘發(fā)血栓形成[2]。本例案例中主要從患者形成血栓的原因：①患者原因；②藥物原因；③導(dǎo)管原因及護理重點來分析。最終患者成功保留導(dǎo)管至化療療程結(jié)束，留置時間為179 天，帶管期間未再發(fā)生血栓及其他并發(fā)癥?，F(xiàn)具體報告如下。

1.病例資料

患者，女，56 歲，系初治右中肺腺癌伴鎖骨下及縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者。于2019 年4 月25 日由外科轉(zhuǎn)入腫瘤科擬行化學(xué)治療。4 月26 日在塞定格下行右側(cè)上肢貴要靜脈PICC 置管術(shù)，測臂圍為27cm，置入長度為45cm。攝片示頭端位于上腔靜脈。術(shù)后給予常規(guī)健康指導(dǎo)。其查血示D-二聚體為1.11mg/L（參考值為0 ～0.5），醫(yī)囑加用低分子肝素鈉3200IU 皮下注射qd。4 月27 日和4 月28 日分別給與培美曲塞和卡鉑化療。4 月29 日患者主訴右上肢PICC 管穿刺處上方2cm 紅腫伴疼痛，疼痛評分3 分，測臂圍為28.5cm，給予硫酸鎂加葡萄糖加維生素B12濕敷2 次/d，30min/次。4 月30 日主訴疼痛加劇，皮溫增高，疼痛評分5 分，測量臂圍為29cm，立即行右側(cè)上肢動靜脈彩超。彩超結(jié)果示：右上肢貴要靜脈、肱靜脈及腋靜脈血栓形成。醫(yī)囑改低分子肝素鈉3200IU 皮下注射bid，并給予如意金黃散加蜂蜜涂抹PICC穿刺處上方皮膚。治療過程中無出血，栓塞等并發(fā)癥。5 月5 日超聲示右上肢靜脈未見明顯異常，管腔內(nèi)血流通暢?；颊呓?jīng)過7 個月的間歇住院治療，順利的完成了6 個療程的化療，PICC導(dǎo)管未再出現(xiàn)血栓及其他并發(fā)癥，于10月22日復(fù)查彩超示：未見明顯異常，遵醫(yī)囑給予拔出PICC 導(dǎo)管。

2.原因分析

2.1 患者原因

2.1.1 腫瘤患者疾病狀態(tài)和分期：Chopra 等[3]通過系統(tǒng)回顧和Meta 分析認(rèn)為腫瘤疾病本身就是PICC 相關(guān)性血栓最高危險因素。本患者為為初次確診腫瘤患者，機體正處于急性應(yīng)急狀態(tài)，腫瘤細(xì)胞損傷內(nèi)皮細(xì)胞，血液處于高凝狀態(tài)，導(dǎo)致發(fā)生血栓發(fā)生的重要原因。

2.1.2 置管前D-二聚體值增高是PICC 相關(guān)性血栓的危險因素[4]。D-二聚體是凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)失衡下，交聯(lián)纖維蛋白降解過程中形成的產(chǎn)物。其水平的升高反映體內(nèi)的高凝狀態(tài)。本例患者置管前后幾天D-二聚體明顯高于正常，故導(dǎo)致血栓的發(fā)生另一大原因。

2.1.3 患者因為右側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛，不敢活動,也未做手指運動，導(dǎo)致血液速度減慢，增加血栓發(fā)生風(fēng)險。

2.1.4 本患者為晚期腺癌女性絕經(jīng)患者，研究顯示此階段的女性因雌激素水平下降，血液粘稠度增加，較男性易發(fā)生靜脈血栓[5]。

2.2 藥物原因

2.2.1 患者置管后就使用卡鉑化療。蔣青玉等[6]研究發(fā)現(xiàn)使用鉑類化療藥物可增加血栓發(fā)生的風(fēng)險。與化療藥物的滲透壓、PH 值、和藥物毒性對血管的刺激有關(guān)。

2.2.2 患者使用化療藥物后出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，導(dǎo)致乏力、納差，增加臥床時間，活動減少,故而導(dǎo)致血流緩慢，血液呈高凝狀態(tài)[7]。

2.2.3 有研究顯示抗凝治療或抗血小板治療可能對導(dǎo)管相關(guān)性血栓有保護作用，但2015 年腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與治療中國專家指南（2015 版）[8]：不建議常規(guī)進(jìn)行血栓預(yù)防。該患者4 月19 日查血凝：DD-1.11mg/L 升高,醫(yī)囑予低分子肝素鈉3200IU 皮下注射。而后出現(xiàn)PICC 相關(guān)性血栓是否與此相關(guān)需進(jìn)一步論證。

2.3 導(dǎo)管原因：置入導(dǎo)管時間和方法

有研究發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤患者，在置入PICC 導(dǎo)管一月內(nèi)極易發(fā)生PICC 相關(guān)性血栓，尤其是最初3d 血栓發(fā)生率極高。本例患者亦是置管后三天出現(xiàn)腫脹，形成血栓。該患者經(jīng)改良塞定格技術(shù)穿刺置管，穿刺由PICC 專科護士操作，有一定的臨床經(jīng)驗，可能與穿刺時針尖斜面對血管壁造成機械性損傷，血流瘀滯形成血栓。

3.治療及護理

3.1 抗凝治療

B 超確診血栓形成后，在無抗凝禁忌證情況下一般需要抗凝治療。癌癥患者抗凝治療較佳的藥物是低分子肝素。因其具有不需頻繁抽血測定血凝變化，進(jìn)食對其影響不大，抗凝效應(yīng)更持久，藥物間相互作用較小的優(yōu)點。本患者遵醫(yī)囑予低分子肝素鈉3200IU 皮下注射2 次/d 抗凝治療。溶栓抗凝治療前，告知患者及家屬治療的目的、方法，取得配合。說明治療期間如出現(xiàn)穿刺點滲血、牙齦滲血、頭痛、胸痛、呼吸困難咯血等并發(fā)癥及時告知醫(yī)務(wù)人員，謹(jǐn)防出血和肺栓塞等并發(fā)癥。

3.2 護理方法

3.2.1 心理護理 向患者及家屬講解PICC 相關(guān)性血栓形成的因素，治療措施及注意事項。護士密切觀察其心理變化，主動溝通，消除患者及家屬的焦慮和緊張心理，增強治愈的信心。

3.2.2 患肢的護理 （1）急性期患肢制動7 ～14d[9]，抬高患肢20°～30°，以利于血液回流；（2）注意保暖，室內(nèi)溫度保持25℃；（3）每天定時、定體位、定部位測量患肢、健肢的臂圍，觀察患肢皮膚的顏色、溫度、感覺及疼痛情況，做好記錄；（4）禁止患肢的按摩和熱敷，防止栓子脫落；（5）急性期避免患肢靜脈注射和輸液，輸液時在另一側(cè)肢體重新開放靜脈通道；（6）局部腫脹皮膚可用喜遼妥外涂、50%硫酸鎂濕敷或如意金黃散加蜂蜜涂抹，以減輕疼痛。

3.2.3 溶栓抗凝的護理 PICC 相關(guān)性血栓溶栓后最常見的并發(fā)癥是出血。用藥期間應(yīng)嚴(yán)格觀察患者有無皮膚瘀斑、鼻出血、血尿黑便等出血傾向。密切檢測凝血功能。告知患者打針后多按壓，避免身體的碰磕，防止出血。

3.2.4 血栓并發(fā)癥的觀察 應(yīng)密切觀察患者有無突發(fā)咳嗽、咯血、呼吸困難、心悸、胸痛等并發(fā)癥[10]，本例患者在治療期間未出現(xiàn)肺栓塞等并發(fā)癥。

3.2.5 飲食護理 囑患者多飲水，宜進(jìn)食高纖維、高蛋白、低脂肪的飲食，避免辛辣刺激、油膩的食物，少食多餐。保持大便通暢，避免用力排便，防止腹壓升高造成栓子脫落。黑木耳、蔬菜、水果可降低血液粘稠度，宜可多吃[11]。

4.結(jié)果

此例患者雖然形成血栓，但經(jīng)過我們的積極抗凝治療加精心的護理，患者不適的癥狀迅速的得到緩解，B 超顯示PICC 右上肢靜脈管腔內(nèi)血流通暢，未見明顯異常，成功保留導(dǎo)管。