額葉腦挫裂傷治療策略及效果分析

顧伏平 鄭杰 周帥 丁凌龍 張宏斌

（中國(guó)人民解放軍63600 部隊(duì)醫(yī)院 甘肅 酒泉 732750）

額葉腦挫裂傷占腦外傷的15%，占腦挫裂傷的47%[1]，額葉為腦部功能相對(duì)“啞區(qū)”，早期意識(shí)改變可相對(duì)較輕，臨床表現(xiàn)常不典型，有的無(wú)癥狀及陽(yáng)性體征，治療過(guò)程中可突發(fā)中央型腦疝導(dǎo)致病情加重、甚至死亡，手術(shù)時(shí)機(jī)不易捕捉[2]，易發(fā)生醫(yī)療糾紛、應(yīng)引起臨床醫(yī)生高度重視，我科2015 年1 月—2019年12 月收治31 例額葉腦挫裂傷，總結(jié)報(bào)告如下。

1. 資料與方法

1.1 一般治療

本組中男26 例，女5 例，年齡8 ～78 歲，平均年齡35.2 歲。致傷原因：交通事故傷14 例，高處墜落傷8 例，跌倒摔傷5 例，重物砸傷4例。受力部位：枕部23例，額顳部8例。傷后就診時(shí)間：1h ～2h 內(nèi)就診18 例，3h ～5h 內(nèi)就診9 例，6h 以上就診4 例。

1.2 臨床表現(xiàn)

結(jié)合傷情及首次GCS 評(píng)分，輕型：17 例（GCS 13 ～15 分），中型：8 例（GCS 9 ～12 分），重型：6 例（GCS 3 ～8 分）。意識(shí)情況：清醒15 例，嗜睡10 例，昏迷6 例。瞳孔改變：無(wú)變化21 例，單瞳孔散大6 例，雙瞳孔散大4 例。

1.3 CT 改變

均行頭顱CT 檢查及動(dòng)態(tài)復(fù)查，初次CT 提示單側(cè)或雙側(cè)額葉點(diǎn)片高密度影或混雜低密度影，部分側(cè)腦室額角受壓，額角間夾角增大，基底池變小或消失，環(huán)池、四疊體池不同程度受壓、鞍上池變形等，大多中線結(jié)構(gòu)早期多無(wú)移位，本組僅4 例有中線結(jié)構(gòu)無(wú)移位。初次CT 診斷：額葉內(nèi)側(cè)面挫裂傷6 例，額極挫裂傷10 例，額底面挫裂傷15 例；單側(cè)挫裂傷12 例，雙側(cè)挫裂傷19 例。

1.4 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)

除入院昏迷者外，均采用MICP-IB 型閃光視覺(jué)誘發(fā)電位顱內(nèi)壓無(wú)創(chuàng)檢測(cè)分析儀監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，方便易行、無(wú)副損傷，經(jīng)無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)后精準(zhǔn)顱內(nèi)壓管理，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓變化，為早期脫水藥物應(yīng)用、尤其是手術(shù)干預(yù)提供客觀依據(jù)。

1.5 治療

一般治療主要是生命體征監(jiān)測(cè)、觀察瞳孔、意識(shí)有無(wú)變化，應(yīng)用止血、脫水、降顱壓、腦保護(hù)、改善腦微循、并發(fā)癥防治及臟器功能維護(hù)，動(dòng)態(tài)CT 復(fù)查與無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。結(jié)合臨床病情及CT、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)結(jié)果，病情惡化時(shí)采用冠狀、額瓣或額顳骨瓣開(kāi)顱，清除血腫及失去活性壞死的腦組織，依據(jù)腦膨脹程度決定是否保留骨瓣或去骨瓣減壓。

2. 結(jié)果

按GOS 標(biāo)準(zhǔn)：入院立即完成手術(shù)11 例，恢復(fù)良好8 例、輕殘2 例，重殘1 例；病情加重手術(shù)8 例，恢復(fù)良好3 例，重殘2 例，植物狀態(tài)1 例，死亡2 例。12 例較輕者保守治療成功，恢復(fù)良好。

3. 討論

額葉腦挫裂傷少部分是額葉直接受力，多由枕部著地對(duì)沖傷減速所致，與顱底的特殊解剖有關(guān)，受外力時(shí)額葉、顳葉底部與前顱窩底凹凸不平的眶面、雞冠和蝶骨嵴等顱骨內(nèi)板相撞造成損傷，這種損傷可造成額葉腦皮層、白質(zhì)挫裂傷，出血并導(dǎo)致腦水腫的發(fā)生。損傷后一般意識(shí)障礙較輕，可無(wú)典型錐體束受損表現(xiàn)，有的只有頭痛、頭暈、煩躁不安及情感異常等癥狀，容易被忽視。當(dāng)局部顱內(nèi)高壓時(shí)，不易首先壓迫一側(cè)腦干出現(xiàn)小腦幕切跡疝，而是沿腦中軸形成壓力梯度，壓迫腦中線結(jié)構(gòu)組織，包括丘腦、基底節(jié)、第三腦室、丘腦下部、上部腦干等，并使之移位，造成以上組織損害使之沿腦中軸線向下移位，形成腦中心疝[3]。隨著病情進(jìn)展，可突然出現(xiàn)意識(shí)障礙，甚至昏迷、雙側(cè)瞳孔散大、或無(wú)一側(cè)瞳孔散大而危及生命，并多在傷后5 天至7 天出現(xiàn)，容易發(fā)生醫(yī)療糾紛，并且與其他顱腦損傷相比額葉腦挫裂傷突發(fā)腦疝的機(jī)率要高得多[4]，當(dāng)累及間腦時(shí)表現(xiàn)為意識(shí)加深、煩躁不安，雙瞳孔縮小，對(duì)光反應(yīng)正?；驕p弱，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為[5]，中央型腦疝的間腦期是搶救成功的關(guān)鍵，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。本組患者中有2 例是因?yàn)橥话l(fā)抽搐而導(dǎo)致顱內(nèi)壓急劇上升, 最終導(dǎo)致中央型腦疝形成而引起呼吸循環(huán)衰竭,最終搶救無(wú)效死亡。

入院時(shí)有手術(shù)指征者應(yīng)急診手術(shù)，而對(duì)于傷后意識(shí)輕，挫裂傷廣泛伴出血，有可能病情惡化者，應(yīng)嚴(yán)密觀察與監(jiān)測(cè)。動(dòng)態(tài)顱內(nèi)壓及CT 監(jiān)測(cè)十分重要，金勝昔等報(bào)道[6]顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)不僅

為患者保守治療提供安全保障，還可提供最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，從而改善患者預(yù)后。保守治療過(guò)程中出現(xiàn)顱壓增高表現(xiàn)，如意識(shí)改變，頭痛及嘔吐加劇，GCS 評(píng)分下降，應(yīng)隨時(shí)復(fù)查頭顱CT。我們的經(jīng)驗(yàn)是在傷后6h、12h、24h、72h 常規(guī)復(fù)查頭顱CT，但不能僅憑CT 提示血腫量、水腫程度及中線有無(wú)移位來(lái)判定是否手術(shù)，還應(yīng)結(jié)合臨床及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)結(jié)果，尤其顱內(nèi)壓呈上升趨勢(shì)，接近280 ㎜H2O，CT 提示環(huán)池不清、腦室變小、額角間夾角大于120°。陳克非等[7]研究認(rèn)為額角間夾角＞120°，可以作為一個(gè)量化開(kāi)顱手術(shù)指征，額葉挫裂傷散在血腫或水腫超過(guò)蝶骨嵴連線可作為開(kāi)顱手術(shù)的參考指標(biāo)。因此應(yīng)盡早果斷及時(shí)在未出現(xiàn)嚴(yán)重腦疝前，即中央型腦疝間腦期完成手術(shù)。手術(shù)方式主要有冠狀雙額或單額、額顳瓣開(kāi)顱，清除血腫及失去活壞死腦組織為主。如術(shù)前已出現(xiàn)腦疝，術(shù)中血腫及失去活腦組織清除后腦組織膨出明顯、估計(jì)腦挫傷損傷范圍較大、腦壓仍高，采用去除骨瓣減壓；若術(shù)中清除血腫及失活腦組織后腦組織腫脹不明顯，骨瓣可復(fù)位妥善固定。術(shù)后給予腦保護(hù)、并發(fā)癥防治及臟器功能維護(hù)等綜合治療。