基層醫(yī)院膀胱鏡在膽道取石手術(shù)中的應(yīng)用價值分析

裴剛

（肅南裕固族自治縣人民醫(yī)院 甘肅 張掖 734400）

肅南裕固族自治縣隸屬于甘肅省張掖市，是中國唯一的裕固族自治縣，地處河西走廊中部、祁連山北麓，地處高海拔地區(qū)，一般海拔在2000 ～3500 米之間，屬于高寒山地半干旱氣候，且冬春季長而寒冷，境內(nèi)大部分居民從事牧業(yè)生產(chǎn)活動，由于地處高寒地區(qū)，農(nóng)牧民群眾飲食結(jié)構(gòu)中高蛋白、高脂肪飲食占比例較高，且不能夠規(guī)律飲食，所以我縣居民中膽道疾病發(fā)病率極高，據(jù)2011 年—2019 年手術(shù)患者比例分析，膽道疾病占所有手術(shù)患者的30% 左右，比例極高。

我縣屬于典型的“少小”民族自治縣，縣域內(nèi)東西長650公里，南北寬120 ～200 公里，人口3.7 萬余人，由于是牧業(yè)地區(qū)，轄區(qū)內(nèi)牧民群眾居住分散，所以醫(yī)療資源配置也相對分散，縣醫(yī)院服務(wù)人口盡有2.2 萬左右，服務(wù)半徑小，業(yè)務(wù)發(fā)展相對遲緩，醫(yī)療設(shè)備配置較差，缺乏MRCP、膽道鏡等膽道疾病必備的相關(guān)設(shè)備。

肝外膽管結(jié)石是肝膽外科常見疾病，隨著微創(chuàng)外科的不斷發(fā)展，經(jīng)腹直視下膽總管切開取石及膽總管探查的開放手術(shù)治療逐漸被腹腔鏡下膽總管切開取石、膽道鏡探查及ERCP 等先進(jìn)技術(shù)所代替，但是在大多數(shù)“老少邊” 地區(qū)，由于醫(yī)療技術(shù)及醫(yī)療設(shè)備配置參差不齊，所以經(jīng)腹直視下膽總管切開取石、膽總管探查仍是肝外膽管結(jié)石的主要治療術(shù)式。我院自2013 年9 月—2019 年10 月，共診治24 例肝外膽管結(jié)石患者，在經(jīng)腹直視下膽總管切開取石術(shù)中應(yīng)用膀胱鏡（軟鏡）[2]行術(shù)中肝外膽道探查，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1. 資料與方法

1.1 一般資料

本組24 例患者病程中患者呈漸進(jìn)性右上腹脹痛，出現(xiàn)黃疸者6 人，經(jīng)X 線、腹部彩超、CT 檢查，排除其他占位性病變病變，證實為肝外膽管結(jié)石。24 例患者均在經(jīng)腹直視下膽總管切開取石，術(shù)中均應(yīng)用膀胱鏡（軟鏡）行術(shù)中肝外膽道探查。

1.2 方法

24 例患者均采用全身麻醉+ 氣管插管，麻醉成功后常規(guī)消毒術(shù)區(qū)皮膚，依次鋪無菌巾單，均取上腹部右側(cè)旁正中切口入腹探查（合并有膽囊結(jié)石患者首先切除膽囊），找到膽總管細(xì)針穿刺證實為膽總管后在膽總管中上段縱行切開膽總管，長約1.5CM，吸引器吸盡膽汁（較小的結(jié)石可自膽總管切口內(nèi)溢出），自膽總管切口內(nèi)置入膀胱鏡（軟鏡）鏡頭，助手緩慢注入生理鹽水建立視野，術(shù)者調(diào)整鏡頭方向行膽總管內(nèi)檢查，明確看到結(jié)石后退出膀胱鏡，用膽道取石鉗取除結(jié)石，再次膀胱鏡探查膽總管及肝總管，直到上端可清晰看到左右肝管開口，下端可看到壺腹部，明確無結(jié)石殘留后自膽總管切口常規(guī)置入“T” 型引流管，3-0 絲線間斷縫合膽總管，查無膽汁漏后自右側(cè)腹壁戳孔引出“T” 型管，縫合固定于腹部皮膚，逐層縫合腹部切口。

2. 結(jié)果

24 例患者中，術(shù)中膽總管切開取石后膀胱鏡（軟鏡）檢查出仍有結(jié)石殘留患者6 例，再次膀胱鏡（軟鏡）定位后取除殘留結(jié)石。24 患者術(shù)中均無膽道損傷，術(shù)后均恢復(fù)良好，術(shù)后12～14 日行“T” 型管造影檢查均無肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石殘留。本組24 例患者膽總管切開探查及取石術(shù)中均應(yīng)用膀胱鏡（軟鏡）做術(shù)中膽道檢查，成功率100%，平均膀胱鏡操作時間20 分鐘，所有患者治療過程中均未出現(xiàn)任何并發(fā)癥，也未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。

3. 討論

肝外膽管結(jié)石分為原發(fā)性結(jié)石和繼發(fā)性結(jié)石。原發(fā)性結(jié)石多為棕色膽色素類結(jié)石。其形成原因有：膽道感染、膽道梗阻、膽管節(jié)段性擴張、膽道異物如蛔蟲殘體、蟲卵、華支睪吸蟲、縫線線結(jié)等。繼發(fā)性結(jié)石主要是膽囊結(jié)石排進(jìn)膽管并停留在膽管內(nèi)，故多為膽固醇類結(jié)石或黑色素結(jié)石。少數(shù)可能來源于肝內(nèi)膽管結(jié)石。結(jié)石停留于膽管內(nèi)主要導(dǎo)致：（1）急性和慢性膽管炎：結(jié)石引起膽汁淤滯，容易引起感染，感染造成膽管壁黏膜充血、水腫，加重膽管梗阻；反復(fù)的膽管炎癥使管壁纖維化并增厚、狹窄，近端膽管擴張。（2）全身感染：膽管梗阻后，膽道內(nèi)壓增加，感染膽汁可逆向經(jīng)毛細(xì)膽管進(jìn)入血液循環(huán)，引起毒血癥甚至膿毒癥。（3）肝損害：梗阻并感染可引起肝細(xì)胞損害，甚至可發(fā)生肝細(xì)胞壞死及形成膽源性肝膿腫；反復(fù)感染和肝損害可導(dǎo)致膽汁性肝硬化。（4）膽源性胰腺炎：結(jié)石嵌頓于壺腹部時可引起胰腺的急性和（或）慢性炎癥。臨床表現(xiàn)：一般無癥狀或僅有上腹部不適，當(dāng)結(jié)石造成膽管梗阻時可出現(xiàn)反復(fù)腹痛或黃疸；如繼發(fā)膽管炎，可出現(xiàn)典型的Charcot 三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸。體格檢查：平日無發(fā)作時無陽性體征，或僅有劍突下和上腹部深壓痛。如合并膽管炎時，可有不同程度的腹膜炎征象，主要在右上腹。如有廣泛滲出或穿孔，也可出現(xiàn)彌漫性慢性腹膜炎體征。膽囊或可觸及，有壓痛。實驗室檢查：血清總膽紅素及結(jié)合膽紅素升高，血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高，尿中膽紅素升高，尿膽原降低或消失，糞中尿膽原減少。當(dāng)合并膽管炎是，外周血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高。影像學(xué)檢查：除含鈣的結(jié)石外，X 線平片難以觀察到結(jié)石。超聲可作為首選的檢查方法，能發(fā)現(xiàn)結(jié)石并明確大小和部位，如合并梗阻可見肝內(nèi)、外膽管擴張，但膽總管遠(yuǎn)端結(jié)石可因肥胖或腸氣干擾而觀察不清。治療：肝外膽管結(jié)石仍以手術(shù)治療為主。術(shù)中應(yīng)盡量取盡結(jié)石，解除膽道梗阻，術(shù)后保持膽汁引流通暢[1]。在基層醫(yī)院，尤其是醫(yī)療條件相對較差的“老少邊” 地區(qū)基層醫(yī)院，經(jīng)腹直視下膽總管切開取石、T 管引流術(shù)仍是目前主要的手術(shù)方式[3]，由于缺乏相關(guān)檢查設(shè)備，術(shù)中無法行膽道鏡、膽道造影或術(shù)中超聲檢查，不能很好地預(yù)防術(shù)中結(jié)石殘留，且術(shù)中膽道探子探查或取石鉗盲探大大增加了膽道副損傷的可能性，故“老少邊”地區(qū)基層醫(yī)院，尤其是膽道檢查醫(yī)療設(shè)備短缺的醫(yī)院，膀胱鏡（軟鏡）在膽道手術(shù)中的應(yīng)用可以幫助臨床醫(yī)生更加直觀的檢查肝外膽管，避免肝外膽管切開取石術(shù)后結(jié)石殘留行二次手術(shù)，其二，可以避免以往膽道探子探查膽道所致的膽道損傷等情況發(fā)生；其三，可以在醫(yī)療設(shè)備缺乏的基層醫(yī)院實施跨學(xué)科設(shè)備共享，提高有限設(shè)備的臨床使用價值，值得在基層醫(yī)院借鑒使用。