锨針、毫火針配合中藥治療1 例家族慢性天皰瘡的臨床體會

李慧敏 鐵玉華 黃楠 朱海林 張淑紅

（酒泉市第二人民醫(yī)院中醫(yī)科 甘肅 酒泉 735000）

天皰瘡是一種由表皮細(xì)胞松解引起的自身免疫性慢性大皰性皮膚病，其特點(diǎn)是在皮膚和黏膜上出現(xiàn)松弛性的水泡或者大皰，容易破潰，形成潰爛，尼氏征陽性。其治療目的在于控制新皮疹的發(fā)生，防止復(fù)發(fā)。糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑的合理使用是西醫(yī)治療首選方法，但此病容易復(fù)發(fā)，中醫(yī)治療結(jié)合辨證采用不同分型采用不同的方藥進(jìn)行治療，但因病程治療時(shí)間長，醫(yī)生診療水平層次不齊，患者長久口服中藥的依從性欠佳，中途停藥的患者不計(jì)其數(shù)，導(dǎo)致此病纏綿難愈。初期我們按常規(guī)治療，患者有效，但效果緩慢，通過臨床觀察，我們將毫火針、掀針、艾灸的介入治療中，取得了很好的治療效果，為治療此病提供了很好的臨床治療思路，可供同事借鑒，商榷。以下為治療的1例比較典型的臨床病例以供同道參考。

1.病例資料

患者性別：男，年齡：41 歲，婚姻狀況：未婚，職業(yè)：居民，民族：漢族，發(fā)病節(jié)氣：立夏，入院時(shí)間：2019-08-09 11:58，病史陳述者：本人，記錄時(shí)間：2019-08-09 17:45，主訴：全身褶皺部位紅斑、滲出、糜爛伴瘙癢反復(fù)發(fā)作20 年，加重2 月。

1.1 現(xiàn)病史

患者自訴于20 年前無明顯原因頸后部出現(xiàn)片狀紅斑，其上可見少量黃豆大的水皰，皰壁薄，皰液渾濁，易破潰，伴瘙癢，就診于私人診所考慮“濕疹”，給予對癥治療（具體藥物及劑量不詳），癥狀好轉(zhuǎn)，此后數(shù)年上述皮損漸累及全身褶皺部位，雙側(cè)腋窩、肘窩、腹股溝、陰囊、腘窩，四季均有發(fā)病，夏季因出汗較多而病情加重，或進(jìn)食辛辣刺激食物后皮損加重，自覺瘙癢、灼熱，有腥臭味。反復(fù)就診于省某醫(yī)院、私人診所，均診斷為“濕疹”，給予口服及外用藥物（服用藥物及劑量不詳），未見明顯好轉(zhuǎn)，癥狀反復(fù)。3 年前上述皮疹范圍較前明顯擴(kuò)大，瘙癢劇烈，行相關(guān)檢查后診斷為“家族性良性慢性天皰瘡”，給予潑尼松60mg/d、米諾環(huán)素及外用激素藥膏（具體藥物及劑量不詳），同時(shí)自行就診于個(gè)體診所口服中藥調(diào)理，皮損漸好轉(zhuǎn)，因顧慮糖皮質(zhì)激素副作用，2 月后自行停藥。停藥后皮疹反復(fù)發(fā)作，自行購買消炎藥、激素軟膏及湯藥治療（具體不詳），療效欠佳。2 月前因天氣炎熱、出汗較多后于雙側(cè)腋窩、肘窩、腹部、雙側(cè)腹股溝、陰囊、腘窩、肛門等皺褶部位再次出現(xiàn)紅斑、松弛性水皰，水皰破潰后形成糜爛、滲出、結(jié)痂，潮濕部位有燒灼感、瘙癢感，皸裂部位有癢痛感，發(fā)病過程中不伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)疼痛、光過敏等癥狀，自2018 年起，堅(jiān)持服用潑尼松，一次5 片，1 次/d，并堅(jiān)持在個(gè)體診所口服中藥調(diào)理，癥狀時(shí)好輕重。為進(jìn)一步明確診治，遂來我院就診，門診以“天皰瘡”收住我科。入院癥見：患者神志清、精神欠佳，全身褶皺部位出現(xiàn)紅斑、松弛性水皰，水皰破潰后形成糜爛、滲出、結(jié)痂，潮濕部位有燒灼感、瘙癢感，皸裂部位有癢痛感，有腥臭味。患者自感乏困無力，汗多，干咳無痰、無發(fā)熱寒戰(zhàn)、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)疼痛、光過敏等癥狀，飲食尚可，睡眠欠佳，大小便正常。

1.2 既往史

患者曾于2018 年11 月行“膽囊摘除術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)良好。否認(rèn)“肝炎”“傷寒”等傳染病史；否認(rèn)“高血壓”“糖尿病”、“冠心病”“氣管炎”“胃炎”等慢性病史；預(yù)防接種史不詳；否認(rèn)外傷及輸血史；否認(rèn)藥物及食物過敏史；否認(rèn)性病感染史。出生生長于原籍，否認(rèn)外地遷居史，生活習(xí)慣良好，無特殊嗜好，生活居 住條件可，不吸食毒品，無放射物及毒物接觸史，無重大精神創(chuàng)傷史，無冶游史。

1.3 婚姻史

未婚。父母健在，家族中無類似發(fā)病史。

1.4 入院查體

面容潤澤，表情自然，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，形體勻稱，步入病房，自動(dòng)體位，查體合作，語言清晰，聲音洪亮，對答切題。雙耳后、雙側(cè)腋窩、肘窩、上腹部、腹股溝、陰囊、腘窩可見片狀不規(guī)則暗紅斑，其上可見糜爛、少許滲出、結(jié)痂，部分表面可見皸裂、顆粒狀贅生物，上覆少量白色脫屑，未見水皰、大皰及膿性分泌物，皮損基本對稱分布，有腥臭味；未見皮下出血點(diǎn)，無肝掌，未見蜘 蛛痣。皮膚彈性可，未見明顯水腫。淺表淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無腫大及壓痛。睫毛無脫落，無倒睫，眼瞼無浮腫、下垂及閉合不全，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血水腫，角膜透明，視力正常。耳：耳后皺褶部有糜爛，有少量分泌物，雙側(cè)鼻腔通暢，無異常 分泌物及出血，口腔無異味，口唇 紅潤，無皸裂及色素沉著，牙齦無紅腫、溢膿、出血、潰瘍及鉛線，舌體運(yùn)動(dòng)靈活，無震顫、偏斜，口腔黏膜無異常，扁桃體無腫大，咽部無充血水腫，咽反射正常。頸軟，無抵抗，未見頸靜脈怒張，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，未聞及明顯血管雜音，氣管居中，甲狀腺正常無腫大，未觸及明顯震顫，未見包塊。胸廓正常無畸形，局部無隆起及凹陷，胸骨無壓痛，肋間隙正常，胸壁靜脈無擴(kuò)張。雙側(cè)乳房對稱，無異常，叩診雙肺呈清音。聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。心率107次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，心包摩擦音未聞及。腹部平坦，腹壁靜脈不明顯，未見腸形及蠕動(dòng)波，無疤痕，全腹未觸及包塊，未見常搏動(dòng)。腹壁軟，無壓痛反跳痛，無液波震顫，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，肝-頸脈回流征陰性，膽囊未觸及明顯異常，墨菲氏征（-），膀胱不脹，雙腎未觸及。呈鼓，移動(dòng)性濁音（-），肝上界位于右鎖骨中線上平第5 肋間，肝區(qū)叩擊痛（-），雙側(cè)腎區(qū)叩擊痛（-）。腸鳴音正常，未聞及振水音及血管雜音。淺感覺正常，深感覺正常，復(fù)合感覺正常，淺反射正常，肱二頭肌反射正常，肱三頭肌反射正常，跟腱反射正常，生理反射存在，病理反射未引出，Kernig 征陽性。

舌象：舌暗紅苔白。脈象：脈滑。

1.5 輔助檢查

心電圖：①竇性心動(dòng)過速；②異常心電圖。胸部CT：①右肺中下葉結(jié)節(jié)；②左肺下纖維化病灶；③雙側(cè)胸膜增厚；④考慮重度脂肪肝。腹部彩超：①脂肪肝；②膽囊切除術(shù)后；③右腎小囊腫；④脾、胰、左腎、輸尿管、膀胱、前列腺、雙側(cè)胸腔未見明顯異常；⑤胃腸未見明顯擴(kuò)張。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶59.0U/↑ 甘油三脂3.35mmol/L ↑ 載脂蛋白-A0.75g/L 免疫球蛋白G 851.0mg/dl ↑ 免疫球蛋白A 229.0mg/dl 免疫球蛋白M 27.0mg/dl ↑ 補(bǔ)體C4 44.0mg/dl ↑補(bǔ)體C3 133.0mg/dI ↑ 球蛋白14.5g/L 谷氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶97.0U/L 尿酸616.0umol/l ↑ 白球比3.28 巖藻糖苷酶49.1U/L ↑ 血清胱抑素C 測定1.35mg/L ↑ 血清同型半胱氨酸測定17.3umol/L ↑ 血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)目：11.01×109/L ↑ 中性粒細(xì)胞數(shù)7.1×109/L ↑ 血沉22.0mm/h ↑ C 反應(yīng)蛋白 超敏C 反應(yīng)蛋白＞10.00 C 反應(yīng)蛋白16.74mg/L 降鈣素原0.01ng/ml，尿常規(guī)：正常，便常規(guī)：正常，傳染病八項(xiàng)：未見明顯異常，C 反應(yīng)蛋白＜0.80。

中醫(yī)診斷：濕瘡（脾虛濕蘊(yùn)）西醫(yī)診斷：家族性慢性天皰瘡。

2.治療方法

初次治療：給予抗感染、抗過敏、增強(qiáng)免疫及中藥局部熏洗治療。采用中藥外敷擬方如下：連翹10g、黃連10g、炒黃柏10g、地膚子15g、土茯苓20g、苦參15g、丹參10g、炒蒼術(shù)10g、雞血藤10g、秦艽10g、甘草6g。一日1 劑，一日2 次，水煎服，外洗，一日2 次。囑患者忌食辛辣刺激，清淡飲食。腥臭及糜爛改善，治療效果緩慢，仍有部分滲出。后再在局部使用紅藍(lán)光儀器照射，皮損較輕的部位變干燥，仍有部分嚴(yán)重的大片皮損有粘性分泌物不斷滲出?；颊咧委熜Ч械匀黄p恢復(fù)緩慢。于是患者皮損 部位較多，為做臨床對比，我們將并將患者皮損分3 個(gè)部位治療，A：左側(cè)側(cè)腋窩部選用中藥以除濕胃苓湯合四妙散加減煎湯外洗及紅藍(lán)光照射。B：右側(cè)窩部位選用毫火針及艾灸懸灸治療。C：腹股溝上緣大皰壁處采用康復(fù)新液濕敷。并耳部采用耳掀針貼壓。3d 后，患者左側(cè)腋窩、右側(cè)腋窩、腹股溝處瘙癢減輕，患者訴皮損處略有干燥，尤其是右側(cè)腋窩部使用火針的過程中患者訴皮膚有一種舒適感，患者第2 天右側(cè)腋窩皮損大部分干燥，左側(cè)腋窩部及腹股溝處變化相差不大。如法繼續(xù)治療。5d 后，對比治療結(jié)果，右側(cè)腋窩部分泌物基本消失，皮損基本干燥，遺留有部分色素沉著，有裂紋。左側(cè) 腋窩部滲出較前減少，仍可聞到異味，可見清晰液滲出，腹股溝、陰囊部位皮膚逐漸干燥，未發(fā)生新的皮損及分泌物增多現(xiàn)象，未見皮膚裂紋，相比與左側(cè)干燥面小?；颊咔昂笾委?8d，右側(cè)腋窩部皮損基本恢復(fù)，位見新發(fā)皰疹及滲出，少量皮膚裂紋，患者訴治療后感覺疲乏，給于升麻鱉甲湯原方治療，諸癥消失，皸裂部位基本愈合。

耳锨針：選穴：主穴：肺腧、風(fēng)溪、相應(yīng)部位、內(nèi)分泌、肝、脾，配穴：枕部、大腸。3d 換1 次，兩耳交替使用。

火針刺法：大皰處、皮損組織增厚、滲出液多處區(qū)域，避開皸裂處。點(diǎn)刺、淺刺為主。在整個(gè)治療當(dāng)中患者訴火針治療感覺皮損部位非常舒適，第2 天瘙癢明顯減輕。通過3 處皮損部位的不同治療結(jié)果：毫火針的介入治療優(yōu)于其他治療方法，見效快，經(jīng)濟(jì)，復(fù)發(fā)率低。

3.討論

天皰瘡中醫(yī) 病名為“火赤瘡”，在臨床不多見，而家族型慢性免疫缺陷型天皰瘡更罕見[1，3]，患者病程長，皮損部位多，渾身散發(fā)腥臭 嚴(yán)重影響患者的身心健康[2，4]，我們采用了選取右側(cè)腋窩部位采用火針及艾灸治療，左側(cè)腋窩部位采用清熱解毒中藥濕敷及紅藍(lán)光治療，患者有效，但進(jìn)展緩慢，患者仍有部分滲出，陰囊、腹股溝等部位采用康復(fù)新野濕敷，皮損喲改善但同等時(shí)間內(nèi)滲出減少情況緩慢，況改用毫火針治療，患者訴感覺舒服，皮損部位第2 天滲出減少，但患者皮膚裂紋多，有干裂疼痛感，而且治療面積大，患者訴容易疲乏，為減少患者痛苦及縮短治療時(shí)間，觀其舌脈，給予柴胡升麻鱉甲湯口服，口服一劑后患者大部分裂紋愈合，滲出明顯減少，這給我治療增加了很大的信心，繼續(xù)采用毫火針及口服柴胡升麻鱉甲湯治療，在此治療過程中耳锨針治療貫穿始終[5]?；颊? 劑中藥后，滲出及皮膚皸裂已完全干燥，只遺留皮損部位色素沉著。這個(gè)病的整個(gè)治療走了一些彎路，起初以清熱解毒利濕為主治療，認(rèn)為治療思路沒錯(cuò)，但沒一種治療剛開始時(shí)均有效，為什么在治療病情停滯不前，甚至反復(fù)呢，仔細(xì)思量，在治療中過程中忽略了此病反復(fù)、病程長存在特點(diǎn)，亦即“虛”與“瘀”的存在，后采用蒼膚洗劑和升麻鱉甲湯治療，皮膚滲出消失，皸裂回復(fù)，遺留皮膚色素沉著，繼續(xù)與毫火針治療，耳掀針善后。