1 例甲狀腺未分化癌術(shù)后未控患者的護(hù)理探討

鄭娉婷 蔡旭佳( 通訊作者) 邱娃如 余淑賢

（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院ICU 廣東 汕頭 515000）

甲狀腺未分化癌（Anaplastic Thyroid Cancer，ATC）是臨床少見(jiàn)但惡性程度極高的惡性腫瘤，約占甲狀腺癌的1% ～2%，具有侵襲性高、轉(zhuǎn)移早、預(yù)后差的特點(diǎn)，死亡率高達(dá)14% ～39%，即使早期發(fā)現(xiàn)，預(yù)后仍然很差[1]，在所有的甲狀腺癌中預(yù)后最差?；颊叱Ｒ蝾i部迅速增大的腫物就診，常伴隨呼吸困難，吞咽困難和聲帶麻痹，約50% 的患者就診時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)肺、骨、腦、肝等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[2]。近年來(lái)，隨著分子生物學(xué)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，研究人員對(duì)甲狀腺未分化癌的認(rèn)識(shí)有了很大的提高，但是依然缺乏有效的治療方法，因而對(duì)患者生命的威脅性仍極大，也給患者帶來(lái)極度的痛苦。因此，如何對(duì)甲狀腺未分化癌患者進(jìn)行有效護(hù)理，如何減輕患者痛苦顯得至關(guān)重要。我科近年來(lái)收治一例甲狀腺未分化癌術(shù)后未控患者，通過(guò)運(yùn)用綜合治療措施以及全方位護(hù)理，有效地延長(zhǎng)了患者的生命，提高了患者的生存質(zhì)量，現(xiàn)將護(hù)理心得敘述如下。

1. 臨床資料

患者，鄭延光，男，56 歲，因“甲狀腺癌未分化癌術(shù)后2 月，進(jìn)行性呼吸困難2 天” 于2016 年9 月18—23 日急診入住我院頭頸科及淋巴內(nèi)科行手術(shù)及化療。23 日晚出現(xiàn)胸悶、氣喘明顯，顏面潮紅，大汗，吸氣可見(jiàn)明顯三凹征，喉部氣管套管可聞及響亮汽笛音，雙肺廣泛性哮鳴音及小水泡音，考慮腫瘤生長(zhǎng)迅速，預(yù)后極差，隨時(shí)可窒息死亡，經(jīng)多學(xué)科急會(huì)診后轉(zhuǎn)我科進(jìn)一步搶救治療。在我科治療期間曾出現(xiàn)痰液多難以咳出，氣切口滲液多、出血，壓瘡，癌痛，營(yíng)養(yǎng)失調(diào)等問(wèn)題，經(jīng)有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)及護(hù)理措施，較妥善地解決了上述問(wèn)題。

2. 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

該患者轉(zhuǎn)入我科前情緒一直很激動(dòng)，依從性差，曾自行拔除氣切套管，轉(zhuǎn)入后我們給予呼吸機(jī)輔助呼吸和適當(dāng)鎮(zhèn)靜改善通氣功能，并做好健康教育，通過(guò)寫(xiě)字板、圖示或書(shū)籍等非語(yǔ)言溝通方式講解疾病及相關(guān)知識(shí)，并鼓勵(lì)其勇敢面對(duì)疾病，樹(shù)立信心，以良好的狀態(tài)積極配合治療。此外，在平時(shí)的工作中，建立良好的護(hù)患關(guān)系，使患者受益。在生日當(dāng)天，我們準(zhǔn)備了蛋糕，在探視期間與家屬一起為患者慶生，激發(fā)其戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 氣道護(hù)理

該患者轉(zhuǎn)入我科使用呼吸機(jī)輔助通氣1 天后，呼吸困難明顯改善，考慮其有氣切，且氣道分泌物較多，遂改用高流量加溫加濕經(jīng)氣切口給氧，并使用布地奈德進(jìn)行霧化。由于提供有溫化、濕化的氧療，加強(qiáng)化痰藥物治療，翻身拍背物理肺部體療，鼓勵(lì)有效咳嗽咳痰，按需協(xié)助吸痰等專(zhuān)業(yè)化護(hù)理，患者的舒適度和耐受性得到有效提高，分泌物清除更容易。

2.3 營(yíng)養(yǎng)支持

腫瘤是消耗性疾病，營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致患者對(duì)腫瘤治療的耐受性、敏感性下降，進(jìn)而造成不良臨床結(jié)局[4]。該患者轉(zhuǎn)入我科后，曾協(xié)助經(jīng)口進(jìn)食較稠的流質(zhì)，但患者進(jìn)食量不多且嗆咳明顯，因此，根據(jù)疾病發(fā)展的生理病理特點(diǎn)，我們盡早為其留置鼻胃管，提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。每日會(huì)根據(jù)患者的需求量給予緩慢鼻飼整蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，并適當(dāng)增加米湯、菜湯、果汁等輔食，盡量滿足患者的營(yíng)養(yǎng)需求。此外，根據(jù)患者情況，制定個(gè)體化的腸外營(yíng)養(yǎng)，保證足夠的熱卡攝入。通過(guò)以上的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，患者在入住我科期間，體重?zé)o下降。

2.4 氣切口滲液多的護(hù)理

隨著病情的進(jìn)展，患者氣切口的滲液較前明顯增多，伴有惡臭味。更換氣切口敷料的頻率由一天兩次變成一天六次以上，不僅大大增加了護(hù)理工作量，而且也造成患者痛苦。為了解決這個(gè)護(hù)理問(wèn)題，我們一方面予更換帶聲門(mén)下吸引的氣切套管并間斷進(jìn)行沖洗；另一方面，在氣切口滲液明顯處，采用吸痰管持續(xù)低負(fù)壓吸引滲液，起到較好的效果。

2.5 氣切口出血的護(hù)理

出血是氣切后的并發(fā)癥之一，該患者在入住我科約1 個(gè)半月后出現(xiàn)了明顯的氣切口出血。為了緩解這個(gè)癥狀，我們除了遵醫(yī)囑正確使用止血藥外，對(duì)于出血嚴(yán)重的地方，采用云南白藥粉劑加凝血酶外敷，紗布覆蓋加壓的方法，起到很好的止血作用。

2.6 皮膚破損的護(hù)理

ICU 重癥患者，需長(zhǎng)期臥床醫(yī)治，易出現(xiàn)皮膚問(wèn)題。該患者由于皮膚狀況較差，雖然骶尾部有貼泡沫敷料減壓，但是敷料黏膠處由于受壓磨損出現(xiàn)了皮膚破損。為了避免破損加重，我們?cè)谄茡p處貼上了潰瘍貼[3]，然后再貼上無(wú)粘性的泡沫敷料，勤翻身，勤觀察，根據(jù)潰瘍貼情況對(duì)其進(jìn)行更換，在一周后，創(chuàng)面愈合，未出現(xiàn)皮膚問(wèn)題。

2.7 癌痛的護(hù)理

疼痛是癌癥患者最常見(jiàn)和難以忍受的癥狀之一，嚴(yán)重地影響患者的生活質(zhì)量，晚期癌癥患者疼痛發(fā)生率可達(dá)60% ～80%[5]。為了有效控制癌痛，我科醫(yī)護(hù)人員正確評(píng)估患者的疼痛情況，重視患者的主訴，規(guī)范使用WHO 推薦的三階梯止痛，采用鎮(zhèn)靜藥聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥方法，加用音樂(lè)療法、轉(zhuǎn)移注意力、中醫(yī)按摩舒緩疼痛等輔助措施減輕癌痛，改善患者生活質(zhì)量。

3. 討論

腫瘤患者的護(hù)理是一項(xiàng)復(fù)雜而細(xì)致的工作，而這些患惡性程度極高的腫瘤患者的護(hù)理，更是為我們的工作帶來(lái)極大的挑戰(zhàn)。只有將護(hù)理個(gè)體化，才能制造更好的護(hù)理效果。該患者在我科住了兩個(gè)多月后，由于腫瘤的進(jìn)展，最終離開(kāi)了人世，但是他在彌留前對(duì)我們很感激，因?yàn)槲覀冇行У匮娱L(zhǎng)了他的生命，提高了他的生存質(zhì)量。