醫(yī)養(yǎng)結(jié)合下藥學服務(wù)的開展模式探討

馮娟 王華

（陽泉煤業(yè)集團總醫(yī)院 山西 陽泉 045000）

中國進入老齡化社會以來，養(yǎng)老問題已成為全社會共同關(guān)注的焦點?！吨袊丝诶淆g化發(fā)展趨勢預(yù)測研究報告》預(yù)測：預(yù)計2012-2050 年，我國老年人口將由1.94 億人增長到4.83億人，老齡化水平由14.3%提高到34.1%，是人口老齡化速度最快的國家之一[1]。國務(wù)院出臺的一系列文件指出，目前我國最適合的是整合優(yōu)質(zhì)資源，為老年人提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是將醫(yī)療護理服務(wù)與生活照料服務(wù)有機地融合起來，側(cè)重人文關(guān)懷，實現(xiàn)不間斷的“一站式”服務(wù)。

1.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合下開展藥學服務(wù)的必要性

現(xiàn)階段國內(nèi)大多數(shù)學者將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的內(nèi)涵歸納為5 個方面，包括服務(wù)主體、服務(wù)客體、服務(wù)項目、服務(wù)形式、服務(wù)機制[2]，在各地嘗試性探索的這5個方面中均未提及藥物服務(wù)[3-4]，其參與者包括醫(yī)生（全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生）、護理員或家庭護士、健康管理師、社會工作者、醫(yī)療機構(gòu)管理者、養(yǎng)老機構(gòu)管理者，指導(dǎo)用藥的藥師卻無一提及。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)主體是老年人，老年人因為生理性器官功能衰退，易患疾病，藥物的使用不可避免，而且目前，中國慢性病持續(xù)呈井噴式增長，慢性病患病率最高的就是老年人，往往需要終身連續(xù)性的藥療服務(wù)，并且具有服藥種類偏多的特點。據(jù)報道，國內(nèi)老年患者同時使用3 種藥物者占50%，服用4 ～6 種藥物占25%。由于聯(lián)合應(yīng)用的藥物偏多，加之老年人肝、腎功能減退，藥品不良反應(yīng)（ADR）的發(fā)生率遠遠高于其他人群。此外，老年人往往多種疾病或代謝異常并存，再加上醫(yī)學知識的不足以及醫(yī)療水平的限制，用藥時往往出現(xiàn)各種各樣的問題，一人多病，錯誤聯(lián)合用藥等不合理用藥現(xiàn)象已成為當今較為多見而突出的問題。目前老年人用藥安全性問題日益凸顯。

2.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合下開展藥學服務(wù)的模式

2.1 國內(nèi)外現(xiàn)狀

在發(fā)達國家，由社區(qū)藥師開展的居家養(yǎng)老藥學服務(wù)是醫(yī)療服務(wù)的重要組成部分，服務(wù)方式靈活，形式多樣。具體工作包括：在藥房或藥店從事日常藥品調(diào)配工作，為慢病患者開具每年初經(jīng)過醫(yī)師審定的藥品，通知物流將藥品送至患者家中，定期到患者家中進行用藥指導(dǎo)，告知正確用藥方法、貯存方法、注意事項等，同時進行藥物審查。患者因為具有很好的用藥依從性，生活質(zhì)量得以改善，醫(yī)療成本得以降低[5]。

在國內(nèi)，隨著老年人知識層次的提高，更加關(guān)注合理用藥，在安全用藥、療效觀察和康復(fù)保健等方面都有很大需求，最近幾年慢病管理更是進入大家視野，但是尚無成熟的藥學服務(wù)模式可參考。吳玲等[6]“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下老年患者慢病管理和藥學服務(wù)需求調(diào)查”中提及被調(diào)查者安全用藥行為有待改善，藥師應(yīng)積極參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，開展多種藥學服務(wù)，促進老年人合理用藥。

2.2 模式構(gòu)想

引入多智能體系統(tǒng)(Multi-Agent System，MAS)，MAS 是通過智能體成員之間相互協(xié)調(diào)、相互服務(wù)，共同完成一個復(fù)雜的任務(wù)。藥師參與個案管理，從公眾實際需求出發(fā)，實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合下藥學服務(wù)。我們將藥學服務(wù)分為：居家藥學服務(wù)，機構(gòu)藥學服務(wù)，醫(yī)療藥學服務(wù)三個方面。

首先要建立藥師資源信息庫，將所有有權(quán)限提供藥學服務(wù)的藥師登記在冊，并根據(jù)其實際從事的工作確定服務(wù)范圍，當多智能體系統(tǒng)中的患者有需求時，系統(tǒng)根據(jù)選定條件為其隨機分配提供藥學服務(wù)藥師。

該信息庫藥師信息要和在衛(wèi)生行政管理部門備案的信息一致，同時對權(quán)限和服務(wù)范圍作出規(guī)定：提供居家藥學服務(wù)權(quán)限、提供機構(gòu)藥學服務(wù)權(quán)限及提供醫(yī)療藥學服務(wù)權(quán)限。居家藥學服務(wù)可由就近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)藥師、藥店執(zhí)業(yè)藥師、醫(yī)院門診藥房藥師提供；機構(gòu)藥學服務(wù)可由護理機構(gòu)工作人員提供，如非藥學專業(yè)技術(shù)人員，須在相關(guān)專業(yè)人員指導(dǎo)下提供服務(wù)；醫(yī)療藥學服務(wù)由長期參與臨床藥物治療的臨床藥師提供。

藥師要了解自己的患者并建立電子藥歷，當提供藥學服務(wù)的形式變更時，負責藥師需做好交接工作，保證下一位為患者提供藥學服務(wù)的藥師充分了解患者，熟悉患者的用藥及病情控制情況。

2.3 居家藥學服務(wù)內(nèi)容

2.3.1 用藥教育 藥學人員定期制訂用藥教育計劃、針對性的向廣大民眾介紹科學、合理用藥知識，開展的方式包括：進行用藥安全講座，以通俗易懂、生動有趣的語言及圖片印制有關(guān)藥物使用的宣傳手冊，教育患者科學、合理、安全的使用藥品。

2.3.2 用藥指導(dǎo) 對社區(qū)的慢性病用藥患者進行篩選，進行個性化用藥指導(dǎo)，對服用多種藥物人員制定科學的用藥計劃，包括服藥先后順序，間隔時間，飯前服還是飯后服，服藥期間避免的食物，服藥注意事項，有可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，需監(jiān)測的項目等，使藥物最大限度發(fā)揮療效，不良反應(yīng)降至最低。

有研究表明，接受藥師個性化用藥指導(dǎo)后，慢性病人的主要指標可控制到正常范圍，同時規(guī)避了藥品不良反應(yīng)的風險。

2.3.3 智能藥學服務(wù) 隨著互聯(lián)網(wǎng)的飛速發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)＋已經(jīng)融入人們生活的點點滴滴，智慧藥學服務(wù)應(yīng)運而生，快捷、方便使其具有不可替代的優(yōu)勢，為科學、合理用藥宣教提供更為廣闊的發(fā)展空間。可通過搭建藥學服務(wù)平臺的方式，與患者進行雙向互動。目前雖然這方面的平臺隨處可見，但是以單向居多，廣大民眾被動接受藥學知識，依從性不高。

搭建一款調(diào)動民眾積極性的平臺，簡單易操作是其宗旨，讓大家都能積極、主動的參與到合理用藥當中來，同時藥師還要為患者提供“量身定制”的個性化用藥指導(dǎo)，優(yōu)化用藥方案，規(guī)避藥害事件。

另外，在疾病管理的信息平臺增設(shè)藥師端。目前一些公司開發(fā)了疾病管理的信息平臺，這些信息平臺只有醫(yī)師端、護士端、患者端，有一些正在開發(fā)營養(yǎng)師端，尚未見到有藥師端。

2.4 機構(gòu)藥學服務(wù)

機構(gòu)藥學服務(wù)是為護理機構(gòu)的老年人提供的藥學服務(wù)，可參考居家藥學服務(wù)的模式，與護理機構(gòu)協(xié)作完成。

2.5 醫(yī)療藥學服務(wù)

醫(yī)療藥學服務(wù)是為需要住院的老年患者提供藥學服務(wù)，老年人肝臟、腎臟功能均處于生理性衰退的狀態(tài)，在應(yīng)用需要通過肝臟代謝、以原形從腎臟排出的藥物時，應(yīng)根據(jù)年齡和腎功能狀況等適當減量，以避免毒性反應(yīng)。此外，老年人血漿蛋白結(jié)合率也往往減弱，游離藥物濃度會升高，加之藥物分布范圍增大，作用增強，也易導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)發(fā)生[7]。故老年人的臨床合理用藥應(yīng)當充分根據(jù)老年人生理的改變，以及這些改變引起的老年人藥動學和藥效學的變化特點制定給藥方案，才能在確保安全性的前提下，使藥物發(fā)揮最佳療效。

醫(yī)療藥學服務(wù)必須由臨床藥師提供，服務(wù)的主體是：雖然通過居家自我藥療，但是慢性病仍舊出現(xiàn)急性發(fā)作或需要進一步診斷檢查人員。臨床藥師普遍為中級職稱及以上人員，在國家認證的培訓基地經(jīng)過一年的培訓考試合格后，取得了相關(guān)專業(yè)的臨床藥師資格證書，除全面的藥學知識外，較普通藥師具備更多的臨床知識，兼具臨床思維和藥學思維，對藥物的使用非常精通，同時診療方面也有所了解，針對患者的服務(wù)更加專業(yè)、精準、全面?，F(xiàn)階段我國臨床藥師的工作內(nèi)容日益豐富，學術(shù)地位已經(jīng)得到了臨床醫(yī)師、護士的廣泛認可，除參與疑難、危、重癥會診外，還參與醫(yī)療查房，開展藥學查房，協(xié)助醫(yī)師制定給藥方案，定期評估治療效果，開展藥學監(jiān)護等，盡可能采取多種多樣的形式參與到臨床藥物治療當中。用藥教育采取的形式也豐富多彩，通過微信掃碼觀看自己所用藥品的微視頻，更加生動、直觀，接受程度得到大幅度提升。

3.結(jié)語

目前在我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是最適合的養(yǎng)老模式，在此模式下，提供適宜的、可持續(xù)的藥學服務(wù)刻不容緩。老年人是一個龐大的用藥群體，患病的多樣性和用藥的繁雜性迫切需要藥師加入到疾病的管理團隊中來，提供專業(yè)的藥學服務(wù)，指導(dǎo)其科學、合理的使用藥品，有效控制疾病，減少藥害事件，享受健康人生。