變應(yīng)性支氣管肺曲霉病的治療現(xiàn)狀及進(jìn)展

王亞萍 張潔（通訊作者）

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院 上海 200062）

變應(yīng)性支氣管肺曲霉病是機(jī)體對(duì)支氣管內(nèi)曲霉菌產(chǎn)生的變態(tài)反應(yīng)性炎癥疾病，主要表現(xiàn)為支氣管哮喘和一過(guò)性的肺部陰影，此病多發(fā)生于哮喘、肺囊性纖維化患者，患者在發(fā)病后會(huì)出現(xiàn)明顯的難治性哮喘、肺纖維化、支氣管擴(kuò)張等癥狀，對(duì)患者的呼吸功能和身體健康造成嚴(yán)重影響[1-2]。若變應(yīng)性支氣管肺曲霉病患者得不到及時(shí)有效的治療，該病會(huì)反復(fù)發(fā)作，最終引起肺組織結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致肺功能受損，甚至?xí)鸹颊咚劳?。臨床上在對(duì)變應(yīng)性支氣管肺曲霉病患者治療時(shí)，主要基于其相關(guān)的激素治療，同時(shí)結(jié)合抗真菌治療，以改善病情。近年來(lái)變應(yīng)性支氣管肺曲霉病的治療方法有一定的發(fā)展，本文主要對(duì)變應(yīng)性支氣管肺曲霉病的治療現(xiàn)狀及進(jìn)展展開(kāi)綜述如下。

1.變應(yīng)性支氣管肺曲霉病的臨床表現(xiàn)

變應(yīng)性支氣管肺曲霉病多發(fā)于兒童和青年人群，無(wú)明顯的性別差異，患者在發(fā)病后多會(huì)伴有過(guò)敏性鼻炎等變態(tài)反應(yīng)。變應(yīng)性支氣管肺曲霉病患者會(huì)出現(xiàn)胸痛、咯血、咳嗽、喘息、咳痰等臨床癥狀，部分患者會(huì)咳出褐色、黑色黏液痰栓；變應(yīng)性支氣管肺曲霉病患者在病情加重時(shí)會(huì)出現(xiàn)難以控制的哮喘癥狀，并伴有哮鳴音，部分患者可聽(tīng)見(jiàn)粗濕啰音；重癥患者可出現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)病變、肺不張、肺動(dòng)脈高壓、呼吸衰竭等嚴(yán)重癥狀[3]。胸部X 線片主要表現(xiàn)為肺部游走性實(shí)變影；胸部CT 主要表現(xiàn)為多發(fā)性斑片狀影，中心性支氣管擴(kuò)張、黏液栓、樹(shù)芽征或指套征等[4]。變應(yīng)性支氣管肺曲霉病的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，血清學(xué)檢查結(jié)果和胸部影像學(xué)表現(xiàn)等。

2.變應(yīng)性支氣管肺曲霉病的臨床治療

變應(yīng)性支氣管肺曲霉病的治療目標(biāo)是控制哮喘癥狀，改善肺部影像，預(yù)防病情復(fù)發(fā)，避免支氣管擴(kuò)張和慢性肺曲霉病等并發(fā)癥的發(fā)生。故治療方案的選擇需要考慮在抑制機(jī)體變態(tài)反應(yīng)的同時(shí)，清除氣道內(nèi)的曲霉菌，避免肺組織出現(xiàn)不可逆的損傷[5]。

2.1 糖皮質(zhì)激素治療

糖皮質(zhì)激素可抑制機(jī)體對(duì)曲霉菌的變態(tài)反應(yīng)，從而緩解哮喘癥狀，降低血清IgE 水平，防止肺組織的進(jìn)一步破壞。故糖皮質(zhì)激素是治療變應(yīng)性支氣管肺曲霉病的常用藥物，且是最有效的藥物，越早用藥取得的療效越好[6]。

2.1.1 口服糖皮質(zhì)激素 口服糖皮質(zhì)激素能夠抑制氣道內(nèi)煙曲霉釋放的抗原所引起的炎癥反應(yīng)，日常的口服方案為：給予患者0.5mg/kg 的潑尼松龍，1 次/d，連續(xù)用藥兩周，然后減量，劑量為0.25mg/kg，1 次/d，連續(xù)治療4 ～6 周，然后根據(jù)患者的病情逐漸減少藥量，每?jī)芍軠p少用量5 ～10mg，建議采用隔日給藥方法，直至停止用藥，患者的總用藥時(shí)間通常超過(guò)6 個(gè)月[7-8]。糖皮質(zhì)激素治療的時(shí)間較長(zhǎng)，患者在治療期間容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，比如體重增加、痤瘡、青光眼、糖尿病、股骨頭壞死、兒童發(fā)育遲緩等。

2.1.2 吸入糖皮質(zhì)激素 吸入糖皮質(zhì)激素在哮喘中的應(yīng)用價(jià)值已得到證實(shí)，吸入治療能夠在患者支氣管內(nèi)形成較高的藥物濃度，可以直接作用于氣管，治療效果明顯，并且毒副作用比口服糖皮質(zhì)激素要少[9]。

2.1.3 糖皮質(zhì)激素沖擊治療 部分患者對(duì)口服糖皮質(zhì)激素治療無(wú)反應(yīng)，糖皮質(zhì)激素沖擊治療一般用于難治性變應(yīng)性支氣管肺曲霉病中。對(duì)部分急性發(fā)作的激素依賴(lài)的變應(yīng)性支氣管肺曲霉病患者，采用10 ～20mg·kg-1·d-1×3d，4 周1 次的激素沖擊治療方案，患者的癥狀及肺功能均得到改善[10]。但目前缺乏大樣本研究評(píng)價(jià)糖皮質(zhì)激素沖擊治療變應(yīng)性支氣管肺曲霉病的時(shí)機(jī)及有效性。

2.2 抗真菌藥物治療

糖皮質(zhì)激素對(duì)變應(yīng)性支氣管肺曲霉病有較好的臨床效果，但是在治療時(shí)的副作用較多。目前臨床上常用的抗真菌藥物為伊曲康唑，此藥能夠降低激素使用量，同時(shí)可以改善患者的臨床癥狀和肺功能[11]。其用法為每次口服200mg，2 次/d，使用療程4 ～6 個(gè)月[12]。對(duì)于伊曲康唑治療無(wú)效的患者，國(guó)內(nèi)專(zhuān)家共識(shí)建議，伏立康唑可作為患者的替代治療。

2.3 奧馬珠單抗治療

奧馬珠單抗是一種重組人源化單克隆IgE 抗體，能夠與高親和力IgE 受體結(jié)合，降低游離IgE，并下調(diào)細(xì)胞表面IgE 受體的表達(dá)；通過(guò)奧馬珠單抗治療，能夠消除患者體內(nèi)的炎癥因子，進(jìn)而改善患者的病情，但我國(guó)還未開(kāi)展大規(guī)模的臨床研究[13]。對(duì)于糖皮質(zhì)激素及抗真菌治療失敗或不能耐受的變應(yīng)性支氣管肺曲霉病患者，可考慮使用抗IgE 抗體,以減少或替代全身激素的使用，但治療療程尚無(wú)定論[14]。

2.4 支氣管鏡治療

支氣管鏡不僅是一種檢查手段，通過(guò)氣管鏡能夠?qū)獾纼?nèi)的黏液栓取出，并反復(fù)沖洗回吸，有效發(fā)揮局部治療作用，控制局部炎癥，使患者的肺功能得到改善。對(duì)伴有黏液嵌塞的變應(yīng)性支氣管肺曲霉病患者，在充分的糖皮質(zhì)激素及抗真菌藥物治療后，如緩解不佳，可考慮行支氣管鏡治療。

3.討論

變應(yīng)性支氣管肺曲霉病是臨床上常見(jiàn)的疾病，是一種嚴(yán)重影響患者呼吸系統(tǒng)的疾病，患者會(huì)出現(xiàn)哮喘、咳嗽、咯血、胸部疼痛等癥狀，對(duì)患者的身體健康和生命安全有較大威脅。目前臨床上主要對(duì)變應(yīng)性支氣管肺曲霉病患者實(shí)施糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗真菌進(jìn)行治療，若患者使用糖皮質(zhì)激素治療時(shí)的副作用較明顯，可以給予患者奧馬珠單抗治療或者支氣管鏡治療。