我院在新冠肺炎疫情期間對集中隔離發(fā)熱患者實施分層分類管理的實踐探討

鄒學軍 周敬群

新型冠狀病毒肺炎具有傳染速度快、波及范圍廣等特點。2020年2月5日，湖北省新型冠狀病毒感染肺炎疫情防控指揮部提出對確診患者、疑似患者、無法排除感染可能的發(fā)熱患者、確診患者的密切接觸者4類人員分類集中收治隔離的要求，其中明確提出經(jīng)發(fā)熱門診CT診斷有肺炎癥狀但暫時無法明確排除的發(fā)熱患者，由所在地轉(zhuǎn)送至具有一定醫(yī)療條件的機構(gòu)集中隔離治療，與疑似患者分開隔離，防止交叉感染[1]。2020年2月9日，宜昌市新冠肺炎疫情防控指揮部下達調(diào)度令，征用我院原外科1號樓作為宜昌市發(fā)熱患者集中隔離收治定點醫(yī)院。截至2020年3月8日，共收治全市發(fā)熱但不能完全排除感染新冠肺炎的患者424例，通過對所有發(fā)熱患者進行科學篩查、合理分流、分類分層收治，優(yōu)化救治流程，加速患者周轉(zhuǎn)，提高了患者治愈率，最終424例患者轉(zhuǎn)回社區(qū)196例，死亡3例，轉(zhuǎn)入核酸兩次結(jié)果陰性定點收治醫(yī)院166例，以疑似或確診病例轉(zhuǎn)入新冠肺炎定點治療醫(yī)院59例，后經(jīng)宜昌市疾控中心審核網(wǎng)報新冠肺炎確診病例42例。圓滿完成了疫情早期的初篩工作。

1 醫(yī)院面臨的問題

我院是一所集醫(yī)療、教學、科研、預防保健、康復于一體的三級甲等綜合醫(yī)院。但按照衛(wèi)生健康委員會對市內(nèi)醫(yī)院功能的劃分，宜昌市第三人民醫(yī)院是指定的傳染病定點收治醫(yī)院，而我院沒有傳染病收治的資質(zhì)，在應對新冠肺炎這樣大型公共衛(wèi)生事件上，無論從組織架構(gòu)、管理制度、應急措施、操作流程等方面和?？漆t(yī)院相比都存在很大差距。在接到市指揮部要求我院迅速改造外科1號樓作為宜昌市內(nèi)發(fā)熱患者唯一集中收治醫(yī)院的命令后，面臨著病區(qū)改造、醫(yī)院感染防控、人員配備、后勤保障等諸多問題與挑戰(zhàn)。

2 應對措施

2.1 按照醫(yī)院感染管理要求改造隔離病區(qū)

接到市指揮部的命令后，我院迅速將整棟大樓按照傳染病區(qū)設(shè)置標準劃分為2個區(qū)域，其中1層作為醫(yī)護人員工作區(qū)，按照清潔區(qū)-緩沖區(qū)-半污染區(qū)-緩沖區(qū)-污染區(qū)規(guī)劃布局，同時將大樓1層原消防通道臨時改為醫(yī)護專用通道，實行患者和醫(yī)護人員分通道入?yún)^(qū)。2層～8層作為患者收治區(qū)，共開放單間病房103間。為防止交叉感染，確?；颊呒八私】蛋踩?，病區(qū)實行封閉管理，將大樓周圍全部實行了物理隔斷，入口處設(shè)立了發(fā)熱患者集中隔離觀察病區(qū)警務(wù)站，由公安干警協(xié)助醫(yī)院安保人員24小時值守執(zhí)勤。

2.2 根據(jù)病情程度分層分類收治發(fā)熱患者

在傳染區(qū)大樓運行的第一天，由于全市發(fā)熱患者全部轉(zhuǎn)運至我院，當天103個房間按照單人單間收治原則全部收滿，導致其他患者無法收治入院。鑒于此種情況，為盡大限度地滿足發(fā)熱患者的收治，做到“應收盡收”，院部迅速決定在整個發(fā)熱留觀大樓內(nèi)進一步細分收治區(qū)域，設(shè)置紅、黃、綠3區(qū)，紅區(qū)設(shè)在2、3兩層樓，黃區(qū)為4、5、6層樓，綠區(qū)設(shè)在7、8層樓，并對所有由其他發(fā)熱點或發(fā)熱門診轉(zhuǎn)診的患者通過血常規(guī)檢查結(jié)果和CT影像檢查結(jié)果進行第一步的初篩。依據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》的診斷標準[2]，將疑似病例集中收治在7、8兩層的綠區(qū)，將臨床診斷病例集中收治在紅區(qū)和黃區(qū)，黃區(qū)為輕癥患者，紅區(qū)為臨床癥狀相對典型或病情相對較重的患者。同時對所有發(fā)熱患者立即進行新型冠狀病毒核酸檢測工作，收治即檢，日檢日清。對于核酸檢測陽性確診患者在紅區(qū)房間合并收治，并按照宜昌市新冠肺炎疫情防控指揮部制定的流程，迅速將確診患者轉(zhuǎn)入宜昌市確診患者定點治療醫(yī)院。由于第五版新冠肺炎診療指南對湖北省內(nèi)的疑似病例診斷標準較為寬松，去掉了“具有肺炎影像學特征”這一條，只要患者具有發(fā)熱、呼吸道癥狀，結(jié)合流行病學史，就可以進行疑似病例的診斷，這樣就造成實際工作中有很多發(fā)熱患者并不是由新型冠狀病毒感染所致。對這類患者我們經(jīng)過CT檢測肺部沒有典型炎癥改變后收治在綠區(qū)，綠區(qū)患者經(jīng)過積極對癥治療和抗病毒的預防性治療后，連續(xù)觀察3天不發(fā)熱、呼吸道癥狀消失、肺部CT復查無異常，且連續(xù)2次核酸檢測陰性后即可解除隔離，轉(zhuǎn)回社區(qū)繼續(xù)居家隔離14天；治療過程中如果肺部出現(xiàn)典型炎癥改變，經(jīng)專家會診確定為臨床診斷病例，即刻轉(zhuǎn)入黃區(qū)或紅區(qū)治療，并進一步采集標本進行新冠肺炎核酸檢測，陽性患者即刻轉(zhuǎn)入確診收治定點醫(yī)院。經(jīng)過對住院樓層進一步細分，對患者進行風險評估后科學分流收進不同區(qū)域，流程得到最大優(yōu)化，病區(qū)收治能力得到提升，患者轉(zhuǎn)出通道迅速打開，未再出現(xiàn)因床位不夠而使發(fā)熱患者不能收治的現(xiàn)象。

2.3 采取多種措施盡早對留觀患者精準施治

根據(jù)3個區(qū)域患者的病情嚴重程度，合理調(diào)配醫(yī)護人員，將主要精力投入在黃區(qū)患者的盡早治療上，極大程度減少了輕癥患者向重癥轉(zhuǎn)變的幾率，根據(jù)不同分區(qū)患者采用不同治療方案，精準施治。一是所有患者均采用中西醫(yī)雙查房制度，積極開展中西醫(yī)聯(lián)合治療技術(shù)。依據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第三版）》防新型冠狀病毒感染肺炎二號方的使用方案對綠區(qū)患者開始中醫(yī)預防性治療[3]，同時對綠區(qū)患者進一步進行其他發(fā)熱原因的查找，開展病因治療和對癥治療，使用解熱鎮(zhèn)痛藥物、抗病毒藥物等，對查找有明顯炎癥感染源的患者給予抗生素治療。對于黃區(qū)的臨床診斷病例，入院當日即給予口服清肺排毒湯、抗病毒和對癥治療，謹慎使用或不用廣譜抗生素。治療過程中尤其強調(diào)重視患者病情變化，選擇合適時機，合理規(guī)范使用糖皮質(zhì)激素。二是積極開展所有收治患者的營養(yǎng)風險篩查，參照《湖北省新型冠狀病毒肺炎醫(yī)學營養(yǎng)診療專家共識（試行版）》方案制定《NRS2002營養(yǎng)風險篩查表》[4]，由醫(yī)院指定營養(yǎng)師對每例患者開展營養(yǎng)風險篩查、營養(yǎng)評估和營養(yǎng)治療，科學合理提供營養(yǎng)膳食，有效改善營養(yǎng)狀況，增強疾病抵抗力。三是積極開展心理支持療法，鼓勵患者，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。由于隔離病房均為單人收治，并且禁止探視，很多患者存在孤獨無助感，醫(yī)護人員根據(jù)患者的情緒和掌握的患者外圍信息，有目的的開展醫(yī)患溝通，相互理解、相互信任。通過手機視頻等手段讓家屬和患者進行溝通交流，消除患者的焦慮憂郁情緒。通過對新冠肺炎防治知識的科普宣教和各類媒體報道的積極正面消息的傳達，鼓勵患者相信科學，正視恐懼，及時矯正他們非理性思維，早期建立心理防御機制，激發(fā)患者的內(nèi)在動力，促進患者早日康復。

2.4 慎終如始地把醫(yī)院感染防控工作抓細抓實

醫(yī)院感染管理是疫情防控工作重中之重，應采取多種措施加強醫(yī)院感染控制和預防醫(yī)護人員感染。一是明確院長為醫(yī)院感染管理第一責任人，指定專人落實醫(yī)院感染管理責任制，強化醫(yī)院感染知識培訓、醫(yī)護人員個人防護、環(huán)境器械消毒、醫(yī)療廢物管理等多方面工作[5]。二是按照醫(yī)院感染管理要求對流程進行標化固化。地面劃線，固定醫(yī)護人員從工作生活區(qū)域到住院病區(qū)的行走路線，同時在清潔區(qū)到污染區(qū)的各個區(qū)間墻面都設(shè)置醒目且詳細的提示標志，規(guī)范化、程序化指導醫(yī)護人員防護服的穿脫，口罩、帽子、護目鏡的穿戴，并安排1名有經(jīng)驗的醫(yī)院感染監(jiān)督員，負責督導、檢查、協(xié)助以上工作。三是加強醫(yī)院感染防控工作的督導。我院成立了醫(yī)院感染督查小分隊和消毒滅菌小分隊，醫(yī)院感染督查小分隊由1名醫(yī)院感染專職管理人員帶隊，召集醫(yī)院志愿者，每日對重點部門、重點區(qū)域、關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行巡查，并對督查內(nèi)容進行表格清單化，發(fā)現(xiàn)問題，立即整改。消毒滅菌小分隊每日2次對隔離病區(qū)和醫(yī)護人員的生活工作區(qū)域進行消毒滅菌，對患者轉(zhuǎn)出后的房間立即全方位、無死角消毒滅菌2小時，然后再收治新入院患者。四是充分應用現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)，通過微信、QQ等方式隨時將隔離病區(qū)患者情況、醫(yī)療救治進展等信息發(fā)送至清潔區(qū)的工作人員，采用對講機對病區(qū)工作進行調(diào)度，盡量避免工作人員之間、醫(yī)患之間的密切接觸，減少交叉感染的機會。通過以上種種行之有效的措施，未發(fā)生一起院內(nèi)交叉感染事件，也未發(fā)生一例醫(yī)護人員感染。

3 小結(jié)

我院在本次新冠肺炎防控中，對發(fā)熱患者集中隔離收治，建立健全了一套針對傳染病疫情管理的應急機制、管理體系、規(guī)章制度和操作流程。尤其是通過對患者進行分層分類救治，取得了較好效果，但同時也暴露出一些問題。首先，在發(fā)熱患者集中收治之始，對疫情發(fā)展形勢判斷不清楚，準備欠充分，造成患者收治、分篩、治療、轉(zhuǎn)運等流程上存在混亂現(xiàn)象，在發(fā)熱集中收治病區(qū)運行的第一天病區(qū)即收滿，后續(xù)患者無法收治。其次，在病區(qū)和患者的管理上缺乏經(jīng)驗，早期沒有對所有患者的基本情況、病情變化、治療措施等實施表單式管理，一定程度上造成醫(yī)護人員對患者的信息不能全面、便捷、清晰掌握，對后期治療和轉(zhuǎn)運等工作造成不便。另外，未能開展移動護理、移動查房等先進的病區(qū)管理模式，缺乏對醫(yī)療相關(guān)人工智能技術(shù)的應用，而這些先進的技術(shù)在未來傳染病區(qū)的管理上均值得探索和推廣。