傷口/造口門診在新冠肺炎疫情期間的應(yīng)對策略

阮小玲 謝雯 陳冰 廖倩 陳淼 王霞 劉學(xué)英

（樂山市人民醫(yī)院 傷口門診 四川 樂山 614000）

2019 年12 月以來，湖北省武漢市發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒感染的肺炎（以下分別簡稱“新冠病毒”、“新冠肺炎”），隨著疫情蔓延，全國及境外也相繼發(fā)現(xiàn)了此類病例。新冠肺炎病人以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)，重癥者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙，甚至死亡[1]。門診集中了患者院前診療所有流程，人員密集，是病毒擴(kuò)散傳播的高危區(qū)域，而傷口/造口門診的慢傷大多為腫瘤術(shù)后、癌性潰瘍、糖尿病足、特殊感染等免疫力低下患者，需要定時(shí)到院換藥，頻繁出入醫(yī)院成為新冠病毒的最易感人群[2]。為有效降低新冠病毒在傷口/造口門診病人間的傳播風(fēng)險(xiǎn)，確保坐診人員及就診患者的安全，嚴(yán)格落實(shí)國家衛(wèi)生健康委員會印發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（第一版）》要求[3]，結(jié)合我院傷口/造口門診位于門診大廳1 樓的實(shí)際情況，我們采取了一系列的應(yīng)急管理措施，規(guī)范了醫(yī)務(wù)人員行為，制定了傷口/造口患者院內(nèi)感染的防控策略，取得了較好的效果?，F(xiàn)匯報(bào)如下。

1.一般資料

我院傷口/造口門診于2016 年起開始施行標(biāo)準(zhǔn)化管理模式，即多學(xué)科醫(yī)護(hù)一體化的管理模式，包括組織管理、制度建立、操作流程、考核指標(biāo)等標(biāo)準(zhǔn)化管理模式[4]。2020 年1 月20 日我院全面啟動開展新冠病毒的防控工作，截止2 月15 日，傷口/造口門診共接診換藥病人989人次，其中在診室換藥683人次（占69.13%）、網(wǎng)絡(luò)指導(dǎo)換藥（居家換藥）306 人次（占30.87%）；慢傷伴免疫低下有478 人次（占48.33%）。

2.應(yīng)對策略

傷口/造口門診疫情期間在坐診人員的相關(guān)知識培訓(xùn)、個(gè)人防護(hù)、診室環(huán)境、病人防護(hù)及居家換藥、心理疏導(dǎo)等方面加強(qiáng)了管理，具體措施如下。

2.1 培訓(xùn)考核新冠肺炎相關(guān)知識及防護(hù)技能

1 月20 日，醫(yī)院即通過網(wǎng)絡(luò)對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了新冠肺炎防控相關(guān)知識的培訓(xùn)，并且分期分批對中層干部和科室骨干進(jìn)行了相應(yīng)的理論、操作技能考核，合格后再負(fù)責(zé)培訓(xùn)考核本科室人員，要求人人達(dá)標(biāo)。傷口/造口門診按照醫(yī)院的部署采取了分期分批，現(xiàn)場與視頻相結(jié)合的培訓(xùn)、考核形式，在1 月23 日前完成了所有坐診人員的培訓(xùn)、考核任務(wù)。

2.2 坐診人員管理

2.2.1 門診預(yù)檢：坐診人員進(jìn)入診室前需通過門診大廳入口處的體溫監(jiān)測、流行病學(xué)調(diào)查，合格后方可進(jìn)入診室開始診療工作。若發(fā)現(xiàn)工作人員有可疑接觸史，必須嚴(yán)密梳理、逐一登記上報(bào)，并按要求居家隔離14d；同時(shí)科室指定專人每日對所有坐診人員進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測，并網(wǎng)報(bào)其當(dāng)日體溫及身體心理狀況。

2.2.2 個(gè)人防護(hù)：坐診人員必須按要求采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、分級防護(hù)措施，進(jìn)入診室后及時(shí)穿好一次性隔離衣、戴好口帽、面屏、橡膠手套等防護(hù)用具。如處理面部、口鼻部、氣管切口等特殊部位可能產(chǎn)生氣溶膠的傷口時(shí)需穿能防止液體滲入的隔離衣、戴N95 口罩及護(hù)目鏡；防護(hù)用品被患者血液、體液、分泌物等污染時(shí)需及時(shí)更換；更換下的防護(hù)用具交消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一消毒處理；外出會診時(shí)需帶備有無菌手套、一次性隔離衣、護(hù)目鏡、N95 口罩、防護(hù)面屏等防護(hù)用具的會診箱。

2.3 診室環(huán)境管理

2.3.1 診室定期通風(fēng)、消毒處理：關(guān)閉診室的中央空調(diào)，早晚定時(shí)開窗通風(fēng)，工作時(shí)間持續(xù)開啟人機(jī)共存的離子空氣消毒機(jī)和室內(nèi)空氣凈化器，地面及物表每日早中晚三次給予500mg/L含氯消毒液擦拭擦拭，必須達(dá)到空氣培養(yǎng)≤4cfu/（5min,直徑9cm 平皿），物表≤10cfu/cm2的標(biāo)準(zhǔn)。

2.3.2 診室設(shè)施處理：加強(qiáng)手衛(wèi)生，疫情期間戴外科手套，做到一人一換一消手或流動水洗手，防止交叉感染，要求達(dá)到衛(wèi)生手菌落數(shù)≤10cfu/cm2的標(biāo)準(zhǔn)；換藥床采用一次性滾動更換的床單，保證一人一換，避免接觸感染；換藥包一人一用一換。

2.3.3 控制進(jìn)入診室人員：按掛號順序呼叫患者就診，嚴(yán)格做到一診室一患者；特殊情況只許1 位家屬陪同；根據(jù)預(yù)約就診量對坐診人員實(shí)行彈性排班，并于每日晨8 點(diǎn)電話通知已預(yù)約患者的就診時(shí)間段，以縮短患者在醫(yī)院就診的等候時(shí)間，減少感染機(jī)會。

2.4 就診病人管理

2.4.1 門診預(yù)檢、分診：所有病人及家屬進(jìn)入門診大廳時(shí)均需監(jiān)測體溫、限制陪同人數(shù)、詢問其流行病學(xué)史并填表確認(rèn)，嚴(yán)格執(zhí)行分診制度。對需要家屬陪同就醫(yī)者，只許1 名家屬陪同，以減少門診人員的聚集；流行病學(xué)史采集使用我院自制的“‘新冠肺炎’病史詢問記錄表”，內(nèi)容包括來院前14 天內(nèi)有沒有在湖北工作、學(xué)習(xí)、旅行、出差、打工、居??？您身邊的人員（家人、親戚、鄰居、朋友等）有沒有以上經(jīng)歷？您是否接觸（比如聚餐、娛樂等各種形式的聚集活動）過上述人員？您周圍的人有沒有發(fā)熱、咳嗽、咽痛等上呼吸道癥狀？等；對體溫高于37.3℃的患者指引到發(fā)熱門診先行就診處理。

2.4.2 候診區(qū)管理：由導(dǎo)醫(yī)安排患者在診室外候診，候診期間進(jìn)行新冠肺炎相關(guān)防控知識宣教，包括正確洗手、咳嗽禮儀、正確佩戴口罩、醫(yī)學(xué)觀察和居家隔離等相關(guān)防護(hù)知識；對有發(fā)熱或表現(xiàn)為干咳、乏力、腹瀉典型癥狀但未發(fā)熱的患者由專人經(jīng)專用通道指導(dǎo)進(jìn)入發(fā)熱門診篩查[5]；患者入診室后坐診護(hù)士再次詢問其流行病史，確認(rèn)無誤后簽名。

2.5 ?？谱o(hù)理措施：

2.5.1 心理護(hù)理：一場危機(jī)來臨時(shí)人們常常會有恐慌、焦慮不安、失望、恐懼、易怒等情緒[6]；新冠病毒疫情是一場重大危機(jī)，而且伴隨著我們的傳統(tǒng)節(jié)日春節(jié)而來，其影響更為嚴(yán)重；研究顯示，傷口愈合與患者心理狀態(tài)密切相關(guān)[7]；傷口門診患者面對這次疫情大多表現(xiàn)為恐懼、焦慮、不愿按時(shí)到院就診，針對傷口病人存在的這些心理問題，我們采用了以下方法對來院就診病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)，必要時(shí)請心理醫(yī)生介入：包括呼吸冥想法、室內(nèi)適當(dāng)運(yùn)動法、轉(zhuǎn)移注意力法等，以減輕病人對疫情的恐慌，同時(shí)鼓勵(lì)其積極面對疫情，按時(shí)來院治療。

2.5.2 通過微信平臺指導(dǎo)患者居家換藥：

（1）建立居家換藥微信群：1 月20 日，根據(jù)疫情需要臨時(shí)建立了“醫(yī)護(hù)患一體化傷口/造口換藥指導(dǎo)微信群”，成員包括創(chuàng)面治療師2 名（主治醫(yī)師）、國際傷口/造口治療師各1 名、傷口/造口?？谱o(hù)士5 名及有條件居家換藥的病人和家屬，截止2 月15 日，該群已有醫(yī)護(hù)人員、病人及家屬共計(jì)86 人。

（2）指導(dǎo)方法：在微信平臺上傳我院制定的《標(biāo)準(zhǔn)化傷口造口換藥SOP 流程圖》、《傷口評估SOP 流程圖》[8]及傷口換藥、造口護(hù)理的操作視頻，向患者及家屬指導(dǎo)如何正確評估傷口、選擇合適的敷料、按標(biāo)準(zhǔn)換藥流程操作等。對清創(chuàng)完畢無并發(fā)癥的慢傷病人，能完成換藥操作者安排其居家換藥；居家換藥需拍下圖片上傳，每日指定1 名老師在線上完成實(shí)時(shí)指導(dǎo)和評價(jià)效果，若效果不理想或操作有困難時(shí)建議其來院換藥。

（3）操作步驟：居家換藥有六個(gè)步驟，包括準(zhǔn)備、評估、換藥、評價(jià)、用物處理、記錄，即：①準(zhǔn)備：洗手，備好換藥物品（一次性換藥包、棉簽、紗布、敷料、手套），戴PE 手套，揭下創(chuàng)面敷料；②拍照、評估：將傷口滲液情況拍照上傳到微信群里并描述傷口氣味，指導(dǎo)老師評估傷口有無感染、肉芽生長情況以及周圍皮膚有無浸漬等并發(fā)癥來判斷傷口有無異常；③換藥：用碘伏消毒創(chuàng)面周圍5cm 以上皮膚、用0.9%生理鹽水清洗創(chuàng)面并擦干、再次拍照上傳或與指導(dǎo)老師視頻以便實(shí)時(shí)指導(dǎo)，向病人或家屬講解傷口護(hù)理注意及飲食、營養(yǎng)支持、運(yùn)動等注意事項(xiàng)；④評價(jià)：換藥完畢再拍照上傳，以便指導(dǎo)老師評價(jià)本次換藥效果，若發(fā)現(xiàn)傷口惡化，指導(dǎo)患者及時(shí)到門診換藥；⑤用物處理：換藥完畢，指導(dǎo)家屬將換藥用物置入黃色垃圾袋密封后處理；⑥記錄：指導(dǎo)老師作好相關(guān)記錄。

3.討論

門診人員密集，是病毒擴(kuò)散傳播的高危區(qū)域，而我院傷口/造口門診位于門診大廳一樓，人員流動大；而且大多慢傷患者免疫力低下，主要因病情危重、接受放化療、大劑量使用抗菌素、長期使用免疫抑制劑等因素容易感染[9]；有研究表明，在SARS 暴發(fā)期間醫(yī)院工作人員感染占廣東省全部SARS 病例的20%以上[10]。傷口/造口門診坐診人員身處一線，個(gè)人防護(hù)對坐診人員是非常重要的，我們通過分期分批對坐診人員進(jìn)行理論與操作培訓(xùn)能夠有效提高坐診人員的防護(hù)技能，嚴(yán)格按照院感要求落實(shí)診室環(huán)境管理，建立微信群指導(dǎo)患者居家換藥并準(zhǔn)確識別患者的自我護(hù)理情況等一系列措施，達(dá)到了保證患者安全的效果；針對患者及家屬不良情緒進(jìn)行積極干預(yù)，定期開通線上和線下心理門診，對醫(yī)務(wù)人員與患者的心理進(jìn)行及時(shí)咨詢，能減輕病人及家屬心理負(fù)擔(dān)，提高其治療效果。

總之，我院傷口/造口門診疫情期間管理到位，來院患者均得到科學(xué)合理接診，居家換藥患者得到規(guī)范指導(dǎo)，醫(yī)務(wù)人員身體和心理狀態(tài)穩(wěn)定，患者及家屬均滿意。