導管沖洗器GCP臨床實施對策研究

文/楊文琴，楊曉俊，趙悅，閆海娟（山西省腫瘤醫(yī)院）

GCP(Good Clinic Practice)指臨床試驗全過程的標準規(guī)定。醫(yī)療器械與藥品的臨床試驗從法律法規(guī)層次上來看基本類似，同屬藥品臨床試驗管理規(guī)范的指導，但是醫(yī)療器械從功能、操作、要求、技術層面等都與藥品有較大的差別[1]所以臨床器械研究在GCP的指導下仍然需要研究大量的實施對策，規(guī)范科學的臨床器械研究是保證安全有效器械上市的基礎,也是阻遏無效且具重大風險器械進入醫(yī)藥市場的重要閘口。山西省腫瘤醫(yī)院消化內鏡-微創(chuàng)外科中心作為我省第一家由科室護理承擔GCP 主研，完成由江蘇金塔藥業(yè)有限公司提供的導沖洗器非劣質性研究,自2019 年12 月5 日至2020 年1月23 日，共完成61 例病例的研究，其中，試驗組病例31 例,對照組30 例,未發(fā)生1例堵管現(xiàn)象,無1 例不良事件，在全國該項目中率先完成了GCP 研究任務。在實驗過程中我們執(zhí)行了一系列研究對策。

1 嚴格掌握醫(yī)療器械臨床試驗的要求

CFDA 在2004 年頒布的《醫(yī)療器械注冊管理辦法》[2]進一步規(guī)定申請第二類、第三類醫(yī)療器械注冊應當提交臨床試驗資料。我們需要嚴格了解器械GCP 的方案設計、組織實施、監(jiān)查和稽查，記錄、分析總結和報告。需要了解臨床試驗參與各方（包括倫理委員會，NMPA,受試者，申辦者，研究者）以及各方的關系；了解臨床用器械管理的細則；臨床試驗用器械管理的倫理實踐；GCP 中關于數(shù)據(jù)記錄的內容和數(shù)據(jù)的要求；不良事件及嚴重不良事件；不良事件與器械關系的判定；質量控制體系的人員組成；試驗各環(huán)節(jié)SOP;知情同意過程；入排標準；器械的使用；病例報告表填寫等。對于本試驗要求，作為主研，仔細研讀8 遍。

2 仔細研讀本次醫(yī)療器械的臨床實驗方案

藥物臨床試驗分為I、II、III 和IV 四個研究階段，而醫(yī)療器械的臨床試驗則不能如法炮制[3]。這是因為醫(yī)療器械的研究范圍非常廣，器械種類和用途差別也較大，既有短暫與人體接觸的器械如心電圖機，也有長期 植入體內的如PICC 導管。所以熟悉操作過程是非常必要的。

試驗組操作：第一天 記錄CVC 置管時間，沖管并記錄時間，開始輸液；輸液結束前取試驗組器械做使用前準備并記錄領取時間；輸液結束沖管并記錄時間，連接試驗組器械并記錄器械使用開始時間；（若采用重力式?jīng)_管不記錄時間）；第二天試驗組器械停止使用并記錄時間，沖管并記錄時間，開始輸液；輸液結束前取新的試驗組器械做使用前準備并記錄領取時間；輸液結束沖管并記錄時間，連接試驗組器械并記錄器械使用開始時間若采用重力式?jīng)_管不記錄時間，根據(jù)上述試驗流程持每天使用器械，最后一天試驗組器械停止使用，記錄時間。器械停止使用48 小時內對受試者進行血常規(guī)化驗。對照組具體操作，除沖管結束后用肝素鹽水封管并記錄時間和不做血常規(guī)外，其他同試驗組。

3 準備充分，順利通過倫理答辯

按照《赫爾辛基宣言》提出的要求，需要進行倫理審查的醫(yī)學研究僅限于以人為對象的研究項目[4]。為了保證病人的安全及證明該器械的使用必要性，倫理學各位老師的提問和質疑必須一一解決。（1）為什么要進行本次試驗？因為目前有效的封管要使用肝素，對身體會造成一定的影響；（2）鎖穿為什么會堵管，因為體質加腫瘤高凝因素等；（3）臨床已經(jīng)有山東威高集團醫(yī)用高分子制品股份有限公司生產(chǎn)的預沖式?jīng)_管注射器，為什么還要進行本次試驗？因為人的個體多樣性，需求多樣性，需要有更多的新技術、新材料來選擇......

4 反復培訓，加大考核的力度

項目通過審批后,即刻著眼培訓科室全體護士及參與研究的醫(yī)師,共進行了7 次培訓。每一個人都要接受醫(yī)療器械臨床試驗的要求的培訓,此外每一位護士還需接受醫(yī)療器械的臨床試驗方案培訓。包括從抽鹽水、消毒泵入口、注射鹽水等等每一個細微的環(huán)節(jié)都要做到無縫隙、零污染的操作；為了方便患者攜帶，每個泵都配有套子，為了防止導管打折，影響泵入的速度，每個泵管都有規(guī)范的固定方法；按照行標的要求配置肝素液用于對照組，按照科學的方法、嚴謹?shù)膽B(tài)度，來不得絲毫馬虎；對于可能出現(xiàn)的故障，模擬現(xiàn)場給予相應的解決方法。每次培訓完畢，都由研究者對責護和倒班護士進行手把手培訓，并進行考核，合格后方可操作。

5 分工并制訂嚴格的制度

5.1 分工

①主研，楊文琴，主要工作職責：負責總體規(guī)劃；負責監(jiān)督兩位主參人員的工作落實情況；與機構反饋，把總體質量關。②研究者趙悅，主要職責：負責對下列人員培訓并考核，高安英、衡曉璐、劉美麗、程玲、郎雪梅、荀微微、閆一帆、郭慧、李申；負責1,2,3，21-23，P1,N1。由各責護推薦病歷，負責病人的篩選，督導患者填寫知情同意書。檢查所轄范圍的資料完整性、正確性、規(guī)范性，整理好資料后交楊曉俊入箱上鎖，備主研抽查。③楊曉俊負責對下列人員培訓并考核，羅曉紅、王志霄、石亞麗、劉肖梅、杜曉紅、關瑜、馮云、張曉霞、高帆、梁曉芳；負責收據(jù)數(shù)據(jù)范圍及負責班次：負責4,5,6，24-26，P5-9,責6 下，N2。由各責護推薦病歷，負責病人的篩選，督導患者填寫知情同意書，檢查所轄范圍的資料完整性、正確性、規(guī)范性，整理好資料后入箱上鎖。備主研抽查。

5.2 制度

①為了減少中夜班護士的工作量，中、夜班護士只需按輸液行標執(zhí)行封管及上器械操作；接班后注意看護理站處有提醒標識，床頭只需填寫輸液結束時間、封管時間、管路通暢情況，具體到分鐘。②各班做好交接班。③正常工作日職責同前。再強調一下，分管責護班在監(jiān)督員的監(jiān)督幫助下完成表格的填表交P1 下、N1 統(tǒng)一管理。④周六、日有一位監(jiān)督員負責督導工作。臨床實驗用器械管理人員（領取或退回）由楊曉俊負責保管，趙悅、楊曉?。I取人雙簽字）負責領取、分發(fā)。若出現(xiàn)不良反應，由負責參與實驗的責任護士匯報給實驗負責人楊曉俊和趙悅，認真填寫并上報。嚴格執(zhí)行入組標準，本著告知、了解和自主選擇的原則。當兩位主參發(fā)現(xiàn)有解決不了的問題，及時告主研，上報機構予以解決。督員的監(jiān)督幫助下完成表格的填寫，交主班，由主班統(tǒng)一交P1 下、P 班下交N1 班統(tǒng)一管理，依次交班，至正常工作日，由楊曉俊統(tǒng)一管理。周六、日有一位監(jiān)督員負責督導工作。⑤責護班在兩位監(jiān)督員的監(jiān)督幫助下完成表格的填表。⑥肝素鈉的配置方法。對照組使用肝素鈉封管。配置方法：100ml 生理鹽水+0.4ml 肝素鈉（12500IU，2ml 一支肝素鈉），配置成25IU/ml，3ml 封管。⑦操作方法：開始輸液前試驗組同前（20ml 鹽水沖管，再接液體），對照組采用福萊希沖管，再接液體；輸液結束時，試驗組不需要封管，只需要沖管（沖管操作同前，20ml 鹽水沖管），需要消毒排氣后接中心靜脈沖洗器；對照組用福萊希沖管，25IU/ml 肝素鈉3ml 封管。

6 嚴把病人篩選關

6.1 嚴把受試者選擇標準

入選標準的標準：除了嚴格執(zhí)行導管沖洗器的GCP 入選標準外，我們特別強調了3 種患者不能入組：①簽字時有猶豫情緒者；②病情出現(xiàn)過波動較大的變化者；③有危急值且正在治療者。所有的入組患者均在告知明確后，自愿簽署知情同意書。我們要和患者強調三方面的問題：①生理鹽水無毒無害；②小劑量持續(xù)泵入可以防止堵管；③具有經(jīng)濟補償?shù)淖饔?。本次試驗中僅有1 例退出研究。

7 與醫(yī)師一起嚴格核對異常數(shù)值的臨床意義

研究者需要對受試者的化驗單進行判斷，以便判斷身體的異常指標是否由該試驗的儀器引起；如果是，應該報不良事件和嚴重不良事件，考慮終止試驗過程；醫(yī)師必須結合臨床癥狀認真考慮試驗器材和不良事件的關聯(lián)，不能放過一個不良事件，也不能夸大其詞說明器材與試驗具有關聯(lián)性，影響新產(chǎn)品的推廣和應用。

8 嚴把文書書寫關

GCP 第27 條和49 條要求研究者應保證將數(shù)據(jù)真實、準確、完整、及時、合法地載入病程和病例報告表中，臨床試驗中各種實驗室數(shù)據(jù)均應記錄或將原始報告復印件粘貼；在病例報告表上，在正常范圍內的數(shù)據(jù)也應具體記錄。對顯著偏離或在臨床可接受范圍以外的數(shù)據(jù)須加以核實。檢測項目必須注明所采用的計量單位。第53 條要求數(shù)據(jù)管理的目的在于把試驗數(shù)據(jù)迅速、完整、無誤地納入報告，所有涉及數(shù)據(jù)管理的各種步驟均需記錄在案，以便對數(shù)據(jù)質量及試驗實施進行檢查。用適當?shù)某绦虮ＷC數(shù)據(jù)庫的保密性，應具有計算機數(shù)據(jù)庫的維護和支持程序。在GCP 研究中經(jīng)常會遇到數(shù)據(jù)不全、字跡模糊、漏簽現(xiàn)象，都給予及時糾正。

隨著科技的發(fā)展和技術的更新，以后會有越來越多的新產(chǎn)品上市，上市前的臨床GCP 研究是必不可少的。所以注重細節(jié)，嚴謹態(tài)度，采用規(guī)范、科學的標準進行GCP 的研究，同時結合臨床實際，會完成越來越多的GCP 科研工作，我們在前進的道路上會越走越遠。