關(guān)于腦卒中合并糖尿病患者營養(yǎng)支持的討論

文丨敬默（四川省雅安市天全縣人民醫(yī)院）

導(dǎo)讀在我國經(jīng)濟快速發(fā)展的今天，人民生活水平越來越高，這也使很多疾病的發(fā)生率逐漸增高，近些年，腦卒中和糖尿病的發(fā)病率就增長很快，腦卒中合并糖尿病的病人也不斷地增加。其實這些病都可以很好運用營養(yǎng)支持來改善預(yù)后效果，營養(yǎng)治療也是腦卒中合并糖尿病病人治療中不可缺少的重要治療方法。下面我們就一起來談?wù)勀X卒中合并糖尿病的營養(yǎng)支持。

腦卒中與糖尿病

據(jù)有關(guān)流行病學(xué)的調(diào)查數(shù)據(jù)表明，近些年我國腦梗死死亡率平均每年增長近13.4%，顱內(nèi)出血情況年平均增長有10.2%。目前我國腦卒中病人大概有750萬，腦出血的大概占20%或者更多，糖尿病病人大概有9650萬，還有很多血糖異常的人群。國外有研究表明，在腦卒中病人中近四分之三的人都伴有血糖高的問題，其中能有多于三分之一的人是可以診斷為糖尿病的。記得在2012年有一項調(diào)查數(shù)據(jù)表明，因腦卒中住院的病人中患有糖尿病的高達近50%，糖尿病前期的人數(shù)大近25%。

血糖升高是腦卒中發(fā)生的獨立危險因素。有研究表明，當血糖出現(xiàn)異常情況時，糖化血紅蛋白的水平與腦卒中發(fā)生的幾率呈正相關(guān)，如果確診糖尿病后，腦卒中發(fā)生的風(fēng)險就會增加很多，在低于55歲人群中的腦梗風(fēng)險就會增加近10倍。高血糖也會影響腦卒中預(yù)后的效果，也是腦卒中治愈后復(fù)發(fā)不可忽視的重要因素。

腦卒中急性期合并糖尿病的營養(yǎng)支持

在腦卒中病人中幾乎都會有營養(yǎng)不良的問題發(fā)生。年齡較大、機體組織大量分解、腦功能異常都會破壞腸胃功能和造成內(nèi)分泌紊亂，進而使腦卒中病人更容易發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險。在腦卒中急性期如果病人發(fā)生營養(yǎng)不良還會加重感染的發(fā)生，進而加大病人的死亡率，這也是發(fā)生腦卒中死亡的重要因素，所以營養(yǎng)支持尤為重要。

然而，病人出現(xiàn)吞咽障礙和意識障礙也是嚴重影響營養(yǎng)攝取的重要因素。在急性腦卒中后出現(xiàn)吞咽困難的病人有39%-79%之多，有意識障礙的病人幾乎都存在吞咽障礙。所以，這時營養(yǎng)支持的強度和途徑就要特別注意，保證及時充足地補充病人所需要的營養(yǎng)物質(zhì)，是恢復(fù)身體健康的重要環(huán)節(jié)。卒中后高血糖會影響身體的恢復(fù)，要嚴密控制，在做好預(yù)防低血糖出現(xiàn)的前提下，控制血糖在7.7-10.1mmol/L，控制血糖也要保證病人對能量的攝取，可以使用胰島素來控制血糖，還要做好血糖的監(jiān)測，保證將血糖控制在正常范圍內(nèi)。

營養(yǎng)支持的途徑要怎樣選擇呢？如果病人沒有腸內(nèi)營養(yǎng)支持的禁忌癥，身體也能接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持，建議使用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。有研究數(shù)據(jù)可以證明，腸內(nèi)營養(yǎng)支持病人發(fā)生感染的幾率遠遠低于腸外營養(yǎng)支持，而且腸內(nèi)營養(yǎng)也減少病人的經(jīng)濟壓力，同時腸內(nèi)營養(yǎng)還可以刺激腸胃蠕動，有效保護胃腸道的功能，減少發(fā)上胃黏膜病變的幾率等。如果病人在病情發(fā)作的4周內(nèi)有吞咽障礙問題，也就是腦卒中急性期，可以選擇鼻胃管來給病人做腸內(nèi)營養(yǎng)支持，盡早恢復(fù)喂養(yǎng)。營養(yǎng)支持的熱量要經(jīng)過準確的計算再提供給病人，可以使用間接測熱法來計算出病人所需能量。準確計算好能量的同時，也要注意根據(jù)病人的自身情況來基本底物的供給。重癥病人的應(yīng)激期要減少能量的供給，這樣可以有效減輕身體代謝的負擔(dān)，建議每日提供能量為20-25kg；輕癥病人臥床休息期建議每日提供能量為35-35kg。伴有糖尿病或是血糖明顯升高的病人，條件允許的情況下選用糖尿病適用型配方，糖尿病適用型配方與標準配方并不會對血糖變化和胰島素用量有什么影響作用。在對病人做營養(yǎng)支持治療中，隨時根據(jù)病情來調(diào)整輸注的速度和營養(yǎng)支持的時間，還要觀察病人的情況，有無不良反應(yīng)，有無身體不適，如果出現(xiàn)問題及時處理。做好間斷性的評估，綜合評估結(jié)果來分析是否繼續(xù)營養(yǎng)支持治療。待病人病情有所好轉(zhuǎn)，意識逐漸清醒，可試驗性進行飲水吞咽訓(xùn)練，如果病人接受程度良好就可考慮是否撤掉管飼喂養(yǎng)。

腦卒中非急性期合并糖尿病的營養(yǎng)支持

腦卒中病人在非急性期也很容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良的情況，尤其是那些還存在吞咽困難和意識不清的病人。有數(shù)據(jù)表明，腦卒中病人在入院時有超過50%的人都存在吞咽障礙，其中會有一半左右的病人在六個月內(nèi)可恢復(fù)正常。有吞咽困難的病人還會增加與卒中相關(guān)肺炎疾病的增加，所以做好恢復(fù)期長久營養(yǎng)支持的計劃，預(yù)防不良問題的出現(xiàn)。腦卒中合并糖尿病的病人，更要注意飲食的健康，確保能量營養(yǎng)充足，還要培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，同時預(yù)防高血壓的發(fā)生及治療，堅持長期抗血小板的治療，做好一些危害生命健康的預(yù)防，降低腦梗死的發(fā)生。非急性期腦卒中病人要做好間斷性的營養(yǎng)評估和營養(yǎng)風(fēng)險篩查，如果發(fā)現(xiàn)有潛在性營養(yǎng)不良的病人要及時進行營養(yǎng)支持，支持時間不少于4周。非急性期腦卒中并發(fā)糖尿病的病人，能量補充要根據(jù)病人身體的需求來攝入，同時還要做好相應(yīng)的降糖措施，可以間斷性皮下注射胰島素，也可口服胰島素類藥物。如果沒有出現(xiàn)并發(fā)癥的年輕腦卒中病人，也要注意管控血糖；如果腦卒中病情較輕，病程較短，預(yù)后沒有明顯心血管疾病的，可以考慮做到更嚴格的血糖管控。

總而言之，營養(yǎng)支持治療對腦卒中合并糖尿病的病人來說意義重大，但是目前在臨床上的應(yīng)用非常少，治療方法也不規(guī)范，營養(yǎng)支持治療得不到充分利用。另外，不僅醫(yī)護人員不重視營養(yǎng)支持治療，病人及其家屬也是充滿了不理解和排斥的心理，沒有認識到營養(yǎng)支持的重要性。所以建議有關(guān)部門一定要加強醫(yī)護人員對營養(yǎng)支持的重視，也經(jīng)常向社會大眾普及的相關(guān)工作，使人們從心底里認識到營養(yǎng)支持的重要性和有效性，加強營養(yǎng)支持對腦卒中合并糖尿病治療方法的進展。