基于腎臟一體化+動漫視頻融合教學平臺在腎臟病學專業(yè)學位研究生教育中的應用研究

梅 玫，潘乾廣，唐茂芝，周 強，孫珊珊，趙洪雯，申兵冰

(1.重慶市沙坪壩區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科，重慶 400038；2.陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院腎科，重慶 400038；3.陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院病理科，重慶 400038)

慢性腎臟病(Chronic Kidney Disease，CKD)已成為威脅人類健康的重大健康問題之一。全球CKD患者數(shù)預計占世界人口的9.1%。其中，中國CKD患者人數(shù)達1.323億，一旦進入終末期腎病則需要采取透析和腎移植治療，成了巨大的社會負擔[1]。CKD患病率的逐漸升高和診療技術(shù)的不斷更新，催生出了對腎臟病醫(yī)師的巨大需求。結(jié)合《國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要(2010-2020年)》中“把改革創(chuàng)新作為教育發(fā)展的強大動力”的精神和“大力發(fā)展專業(yè)學位、培養(yǎng)應用型人才”的要求[2]，教育部衛(wèi)生部聯(lián)合頒布《關(guān)于實施臨床醫(yī)學教育綜合改革的若干意見》，意見中要求在培訓過程中拓寬知識面，突出應用和強調(diào)解決實際臨床問題，培養(yǎng)以崗位勝任力為導向的高層次應用型臨床醫(yī)師，實施“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃”[3]。所以，如何應對新時代腎臟病學醫(yī)學教育的挑戰(zhàn)，大力推進腎臟病學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)機制改革，以便培養(yǎng)出一大批“卓越腎臟病醫(yī)師”及學術(shù)骨干，已經(jīng)是擺在我們面前亟待解決的重要問題。鑒于CKD的臨床特點，目前國內(nèi)外積極倡導“腎臟一體化”管理模式,即通過對在CKD各階段的特點進行病因治療、延緩腎功能衰竭管理,以及終末期腎病的血液透析、腹膜透析和腎臟移植的綜合替代治療相結(jié)合,將CKD患者進行科學有效的全程管理[4]，這對我國傳統(tǒng)的腎臟病學教育偏重于腎臟內(nèi)科知識和技能提出了新挑戰(zhàn)。所以，新時代的腎臟病醫(yī)師教育模式必然需要突破傳統(tǒng)腎臟病學醫(yī)學教育的缺陷，從單純的腎臟內(nèi)科擴展到腎臟病學的整體，全面地掌握關(guān)于“腎臟一體化”的腎臟病理、血液凈化以及腎移植等相關(guān)專業(yè)知識，并在此基礎(chǔ)上學有所長，成長為符合時代要求的卓越腎臟病學醫(yī)師。陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院腎臟科是目前國內(nèi)少有的具有“腎臟一體化醫(yī)教研特色平臺”的綜合腎臟病醫(yī)學中心，即同時擁有“腎臟內(nèi)科、腎臟病理、血液凈化和腎臟移植外科”4個亞專業(yè)診療單元，具有對CKD患者一體化綜合管理的平臺優(yōu)勢，并針對目前對高層次腎臟病學應用型人才的迫切需要，設(shè)計了以我科“腎臟一體化醫(yī)教研特色平臺”為基礎(chǔ)，利用互聯(lián)網(wǎng)+動漫融合教學新技術(shù)為特色，探索并實施卓越腎臟病醫(yī)師創(chuàng)新培養(yǎng)計劃，以便創(chuàng)建一條現(xiàn)代腎臟病學醫(yī)師成才的新途徑。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院腎科2017～2020年之間的70名腎臟病學專業(yè)學位研究生作為研究對象，并隨機分為兩組。其中，實驗組學員35名，采用腎臟一體化+動漫視頻融合教學平臺進行教學；對照組學員35名，按照傳統(tǒng)臨床教學方法進行教學。兩組學員在基本情況具有可比性，所有學生對本研究均知情同意。

1.2 研究方法

采用實驗對照研究方法：實驗組采用腎臟一體化+動漫視頻融合教學平臺進行教學。對照組則繼續(xù)按照傳統(tǒng)的教學計劃進行培訓。兩組學生在年齡、性別、入科前腎臟病學基礎(chǔ)知識測試成績等方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.3 教學實施

對照組教學：對照組采用傳統(tǒng)的臨床教學方法，即基于帶教教師和學生的講授學習教學方法。學生入科后由指定分配的帶教教師負責全程的臨床帶教、專業(yè)知識點傳授和集中理論小講座學習。由科室統(tǒng)一安排的副高職稱以上教師定期進行教學查房和疑難病例討論。學生定期參加科室組織的讀書報告和其他學術(shù)活動，并可利用科室公眾號和科室網(wǎng)站上的視頻課件進行輔助學習。

實驗組教學：實驗組采用腎臟一體化+動漫視頻融合教學方法。①學生根據(jù)入學時的專業(yè)方向和愛好，在腎臟內(nèi)科、腎臟病理、血液凈化和腎臟移植外科4個亞專業(yè)中選擇其中1個亞專業(yè)作為重點培養(yǎng)方向，并安排較多的學習時間。學生同時也必須在其他3個亞專業(yè)分別進行通關(guān)式序貫培養(yǎng)。主要流程為：學生在4個亞專業(yè)中都要指定相應亞專業(yè)的培訓導師，并按順序進行全亞專業(yè)學習。學生只有通過上1亞專業(yè)的學習并考核合格后才能進入下1亞專業(yè)繼續(xù)學習，直到所有4個亞專業(yè)方向全部考核合格后方可參加出科考核。②我們開發(fā)了腎臟病學各亞專業(yè)教學內(nèi)容的動漫視頻，放入微信公眾號和科室互聯(lián)網(wǎng)平臺作為實驗組學生的輔助教學手段。學生上網(wǎng)學習動漫視頻課程后，需要對動漫視頻的知識點進行定期考核。③科室其他公共的學術(shù)活動和教學資源，實驗組和對照組可以同樣利用。

1.4 教學效果評價

理論考核：將腎臟病學各亞專業(yè)的理論知識編輯成題庫,錄入計算機考試系統(tǒng),題型為單選和多選題。學生采用上機考試的方式進行理論考核,滿分為100分，各亞專業(yè)的分值分配為：腎臟內(nèi)科40分，腎臟病理20分，血液凈化20分，腎臟移植20分。

實踐技能考核：實踐技能考核的內(nèi)容包括：問診查體、腎穿刺活檢術(shù)、動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)、腎臟病理基本讀片、腎移植外科基本技術(shù)(穿脫手術(shù)衣、外科消毒、縫合術(shù))。其中，腎穿刺活檢術(shù)、動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)學生均作為一助，由手術(shù)者根據(jù)實際表現(xiàn)打分。以上5項各20分，技能考核滿分為100分。

教學反饋問卷調(diào)查：采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷，用15個問題對實驗組學生進行了教學效果、教學效率和滿意度的問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括課程安排、教學模式的滿意程度,課程未來的規(guī)劃以及對自身能力提高的評價等。所有學生以不記名方式填寫反饋問卷。我們采用Likert 5級計分法，每個問題的分數(shù)范圍為-2分～2分(-2=強烈不同意，-1=不同意，0=中等，1=同意，2=強烈同意)，采用平均值(即每個問題的得分之和/學生總?cè)藬?shù))來反映課程的特點和學生的喜好程度,得分為正意味著學生對這種教學方法持正面評價。問卷克朗巴赫系數(shù)為0.82。

1.5 統(tǒng)計學分析

將最終收集的數(shù)據(jù)采用 SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計學分析?？己顺煽儾捎?均數(shù)±標準差)來表示，數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布，兩組比較采用t檢驗，若P<0.05則認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 實驗組和對照組學生的一般情況比較

實驗組學生和對照組學生入科前年齡、性別以及腎臟病學入科測試成績比較,其差異均無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組學生的基本情況

2.2 理論考核結(jié)果分析

分別比較實驗組學生和對照組學生的理論考核成績總分以及各亞專業(yè)得分,結(jié)果顯示實驗組的理論成績明顯高于對照組,且差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.02)。按亞專業(yè)成績比較，在腎臟內(nèi)科和血液凈化2個亞專業(yè)方向，雖然實驗組平均成績高于對照組，但并無統(tǒng)計學差異；但在腎臟病理和腎移植2個亞專業(yè)方向，實驗組平均成績明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，這說明傳統(tǒng)的教學方法在腎臟病理和腎移植2個亞專業(yè)方向的教學上存在缺陷，學生可能在將來的工作崗位上不能滿足新時代卓越腎臟醫(yī)生的全面的崗位能力要求，見表2。

表2 兩組學生的理論考核成績比較

2.3 實踐技能考核結(jié)果分析

分別比較實驗組學生和對照組學生的實踐技能考核成績總分，以及各單項得分。結(jié)果顯示實驗組的技能考核成績明顯高于對照組，且差異具有統(tǒng)計學意義。技能考核的單項得分分析，問診查體、腎穿刺活檢術(shù)這2項成績，實驗組和對照組之間無明顯差異。在動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)、腎臟病理基本讀片、腎移植外科基本技術(shù)這3項成績，實驗組高于對照組，且有統(tǒng)計學差異，見表3。

2.4 實驗組問卷調(diào)查結(jié)果分析

向?qū)嶒灲M學生發(fā)放問卷35份，回收有效問卷35份，有效問卷回收率為100%。調(diào)查結(jié)果顯示,問卷分數(shù)范圍為-0.31分～1.46分。15個問題中有13個

表3 兩組學生的技能考核成績比較

問題得正分數(shù)，這說明腎臟一體化+動漫視頻融合教學總體上是積極有效的，受到了學生的認可。得分較高的問題是“新教學方法有助于提高腎臟科相關(guān)課程內(nèi)容的學習效率和成績”和“新教學方法有助于彌補專業(yè)知識中的短板”。2個得負分的問題是“我能夠輕松地完成課前預習” 和“我能夠容易地完成教學要求的文獻閱讀”，具體結(jié)果詳見表4。

表4 實驗組學生教學效果反饋問卷表

3 討論

3.1 基于腎臟一體化+動漫視頻融合教學方法可推動以卓越腎臟科醫(yī)師為培養(yǎng)目標的研究生教學改革的發(fā)展

腎臟病學是我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的重要組成部分，在國家經(jīng)濟發(fā)展轉(zhuǎn)型升級與醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，均發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。隨著CKD在中國發(fā)病率越來越高，透析和腎移植患者的醫(yī)療費用也逐漸成為醫(yī)保最重的負擔之一，從而催生了對“卓越腎臟病醫(yī)師”的巨大需求。為更好地減輕CKD的沉重負擔和優(yōu)化疾病管理模式,除了積極有效的CKD各階段的治療方案,更應結(jié)合不斷創(chuàng)新和優(yōu)化的慢性疾病隨訪管理模式,全程追蹤患者疾病動態(tài)變化,給予及時的指導管理，從而實現(xiàn)腎臟一體化的CKD科學管理模式。然而，由于腎臟一體化綜合管理對醫(yī)務人員的知識和技能的廣度和深度都提出了更高的要求，而傳統(tǒng)教育培養(yǎng)出來的腎臟科醫(yī)生對目前的醫(yī)療現(xiàn)狀會越來越力不從心。從國際腎臟病學教育實踐來看[5-7]，目前傳統(tǒng)腎臟病學教育不能適應“腎臟一體化”管理存在的突出問題包括：①腎臟病學的診療技術(shù)的發(fā)展要求新時代的腎臟科醫(yī)生需要具備更為全面的知識和技能；②現(xiàn)行專業(yè)學位研究培訓體系產(chǎn)出的人才素質(zhì)與用人單位的要求之間存在相當差距的矛盾；③傳統(tǒng)的教育模式平臺難以適應現(xiàn)代腎臟病學教學的發(fā)展和要求。所以，當代需要培養(yǎng)的“卓越腎臟病醫(yī)師”更需要具備扎實的醫(yī)藥學專業(yè)知識，在通曉腎臟病學各亞專業(yè)的知識的基礎(chǔ)上有所專精，并能結(jié)合實際工作發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、分析和解決問題，勝任醫(yī)學研究、臨床及社會服務等方面的能力。為適應時代對腎臟病學高層次應用型人才的需求，迫切需要在培養(yǎng)層面進行大膽的嘗試和改革。

遵循臨床腎臟一體化管理的需求，本項目依靠陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院“腎臟一體化診療的特色平臺”的優(yōu)勢(腎臟內(nèi)科-腎臟病理-血液凈化-腎移植)，以融合動漫視頻輔助教學為特色，在腎臟病學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)方案中實踐亞專業(yè)過關(guān)升級培養(yǎng)模式，探索層次應用型人才——“卓越腎臟病醫(yī)師”的新培養(yǎng)體制。希望通過培養(yǎng)體制和教學手段的改進，能夠促使專業(yè)學位研究生具備扎實的醫(yī)藥學專業(yè)知識，在通曉腎臟病學各亞專業(yè)的知識基礎(chǔ)上有所專精，并能結(jié)合實際工作發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、分析和解決問題，具備勝任醫(yī)學研究、臨床及社會服務等方面的能力。

3.2 基于腎臟一體化+動漫視頻融合教學方法可以明顯提高教學質(zhì)量并彌補傳統(tǒng)教學中的知識短板

本研究的結(jié)果顯示，無論是在理論考核成績還是實踐技能考核成績，實驗組學生測試成績均高于對照組學生,且差異有統(tǒng)計學意義。具體從各個不同的測試單元分析整體成績提高的原因，可以發(fā)現(xiàn)在腎臟內(nèi)科和血液凈化這兩個傳統(tǒng)的腎臟病學重點教學單元，實驗組成績雖然好于對照組成績，但差異并無統(tǒng)計學意義。實驗組和對照組之間的測試成績主要差異恰恰來自傳統(tǒng)腎臟病學教學的短板：腎臟病理和腎臟移植這兩個亞專業(yè)方向。在這兩個亞專業(yè)的理論和實踐技能測試中，實驗組成績明顯高于對照組，且具有統(tǒng)計學差異，最后導致了整體成績的領(lǐng)先。

基于腎臟病學的特點，腎臟病理對于臨床診療的意義不言而喻。臨床腎臟病理讀片會已成為國內(nèi)外高水平腎臟病學中心的重要學術(shù)活動，臨床醫(yī)生和病理醫(yī)生將共同參與做出最后的病理診斷。這就給我們的專業(yè)學位研究生教育提出了新的要求，需要對過去的教學短板-腎臟病理做出彌補。而腎臟移植手術(shù)目前已成為全球最多的器官移植手術(shù)。接受腎臟移植受者的術(shù)前血液凈化治療和并發(fā)癥防治以及術(shù)后免疫抑制劑調(diào)整和移植腎疾病的診療都需要腎臟病學醫(yī)生的參與。目前除了陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院，還有東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院和浙江大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院都已將腎臟移植納入新的腎臟病中心進行管理。所以，我們繼續(xù)把腎臟內(nèi)科和血液凈化作為教學終點，但同時把腎臟病理和腎臟移植明確了學生需要學習并完成的亞專業(yè)方向，并分配了更多的時間。從教學效果來看，學員在傳統(tǒng)亞專業(yè)方向成績穩(wěn)步提高的同時，知識儲備在傳統(tǒng)的短板領(lǐng)域得到了明顯的改善。

3.3 基于腎臟一體化+動漫視頻融合教學方法得到了學生的認可

近年來，互聯(lián)網(wǎng)+及社交平臺教學模式以其不受空間限制、信息儲存量大、形式多樣、使用成本低等特點備受重視[8-9]。但是，如何在互聯(lián)網(wǎng)平臺上進行高質(zhì)量的教學活動仍然是重要的課題。動漫視頻相較于傳統(tǒng)的PPT，具有形象逼真、動態(tài)呈現(xiàn)、圖像細膩無損放大等特點，更易被學員接受，能在相同時間內(nèi)吸收更多的知識點，并具有更難以磨滅的記憶。本研究結(jié)果顯示,實驗組學生對基于腎臟一體化+動漫視頻融合教學方法持肯定態(tài)度。從調(diào)查反饋問卷情況來看，學生認為腎臟一體化+動漫視頻融合教學最大的障礙在于“我能夠輕松地完成課前預習”和“我能夠容易地完成教學要求的文獻閱讀”這兩項。分析其原因，和我們提高了腎臟病理和腎臟移植這兩個亞專業(yè)方向的學習強度有關(guān)。因為這兩個亞專業(yè)方向本身就是傳統(tǒng)的教學難點，尤其是腎臟病理分型診斷和腎臟移植免疫抑制劑的分類使用。所以，在新的教學模式下，學生必須付出更多的時間進行文獻閱讀和學習。但是，這樣的付出是非常值得的，因為這是新時代“卓越腎臟病醫(yī)師”的內(nèi)在要求。在其他方面，調(diào)查問卷結(jié)果顯示,基于微信平臺的翻轉(zhuǎn)課堂教學方法有助于知識的獲取途徑,自主控制學習的進度和頻度顯示新的教學方法能夠提高學生的自主學習能力，拓展臨床思維，彌補專業(yè)知識短板，并提高學生的職業(yè)自信。

4 結(jié)語

為適應時代對腎臟病學高層次應用型人才的迫切需要，遵循腎臟病學人才成長的特殊規(guī)律，我們以“腎臟一體化醫(yī)教研特色平臺”為基礎(chǔ)，以互聯(lián)網(wǎng)+動漫融合技術(shù)為特色，以專業(yè)學位研究生教學改革為突破口，注重學生實踐能力和素質(zhì)培養(yǎng)，以期構(gòu)建全新的具備腎臟一體化管理能力的“卓越腎臟病學醫(yī)師”人才培養(yǎng)模式。目前，我們的初步研究證明了這一教學模式能夠提高學生整體專業(yè)素質(zhì)。但由于樣本量較少，研究周期不夠充分，尚需繼續(xù)改善和豐富教學方法，完善腎臟一體化+動漫視頻融合教學模式，以便為腎臟病學專業(yè)學生研究生教育改革實施提供新思路。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明梅玫：課題設(shè)計、實施、技能授課、論文撰寫；潘乾廣：文獻查閱、課題實施、技能授課；唐茂芝：課題實施、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析；孫珊珊：課題實施、文獻查閱、技能授課；周強：課題實施、技能授課；趙洪雯：課題設(shè)計、論文撰寫；申兵冰：課題設(shè)計、課題實施、論文撰寫、審閱