檢驗醫(yī)學科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學探索與體會

劉建華，秦曉松，常 青，劉 勇

(中國醫(yī)科大學：A.附屬盛京醫(yī)院檢驗科，B.畢業(yè)后培訓(xùn)部，遼寧 沈陽 110004)

住院醫(yī)師培訓(xùn)是使醫(yī)學生有能力勝任醫(yī)師工作必經(jīng)之路[1-2]。住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)制度最早出現(xiàn)在19 世紀末的德國，目前已得到世界各國醫(yī)學界的廣泛認可[3]。在我國，2012年中華醫(yī)學會發(fā)布了強制性住院醫(yī)師培訓(xùn)標準，長期以來探索建立的住院醫(yī)師規(guī)培制度已逐步走向成熟。但是，醫(yī)學檢驗專業(yè)的住院醫(yī)師培養(yǎng)起步較晚，且各地培養(yǎng)細則有較大差異[4]，如何更好地進行檢驗醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)已成為檢驗科亟待解決的重要問題。我科自2014年被認定為第一批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地起，承擔檢驗醫(yī)學科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)任務(wù)，6年來在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方面積累了一定的經(jīng)驗和教訓(xùn)，本文就如何培養(yǎng)高素質(zhì)臨床檢驗醫(yī)師，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，以及今后規(guī)范化培訓(xùn)過程需要進一步提高完善的制度措施進行探討。

1 重視職業(yè)操守的培養(yǎng)，先育人后成才

在檢驗醫(yī)師的培養(yǎng)過程中，臨床能力培養(yǎng)的重要性是毋庸置疑的，然而若忽視醫(yī)德醫(yī)風教育及職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)，在當前的醫(yī)療環(huán)境下，可能會形成嚴重的后果。隨著互聯(lián)網(wǎng)及自媒體的迅猛發(fā)展，患者對醫(yī)學科普知識、自身權(quán)利認知和維護意識日益增強，對醫(yī)生的要求也日益增高。近年來，隨著醫(yī)療商品化對醫(yī)患關(guān)系的影響，近年來針對醫(yī)生的惡性暴力事件有所增加[5]。在醫(yī)學本科教育課程中缺乏對倫理學等社會學科的重視，檢驗醫(yī)師直接面對患者及家屬的機會較少，不易體察患者及家屬的痛苦及需要，相對缺乏溝通經(jīng)驗和溝通技巧，容易因溝通不暢引發(fā)不必要的糾紛。因此,有必要在培訓(xùn)期間向培訓(xùn)學員強調(diào)樹立敬畏生命、甘于奉獻的崇高精神的重要性，培養(yǎng)學員視患者如親人，愛崗敬業(yè)，盡職盡責的職業(yè)操守。培養(yǎng)住院醫(yī)師成為有理想、有擔當、有本領(lǐng)的優(yōu)秀檢驗醫(yī)師。

在本基地培訓(xùn)過程中每季度至少進行一次醫(yī)德醫(yī)風相關(guān)內(nèi)容講座，組織住院醫(yī)師積極參與院內(nèi)及科室舉辦的科普宣傳、義診等活動，利用情景教學等方法，模擬臨床真實情景，讓學員在與患者及臨床醫(yī)護的溝通實踐中獲得真實體驗，有助于學員提升自我職業(yè)素養(yǎng)，增加溝通經(jīng)驗。同時在日常考核、年度考核評優(yōu)中醫(yī)德醫(yī)風評價均占有相當大的比重。我基地培訓(xùn)學員多次收到住院及門診患者的感謝信、錦旗，也增加了培訓(xùn)學員的工作自信心和自豪感，為今后正式邁入醫(yī)師行業(yè)奠定了良好的基礎(chǔ)。

2 專業(yè)基礎(chǔ)知識培訓(xùn)兼顧不同起點培訓(xùn)醫(yī)師

參與檢驗基地規(guī)培的住院醫(yī)師主要有三個來源。一是專業(yè)型醫(yī)學碩士學員，這部分學員本科學習的專業(yè)一部分為臨床醫(yī)學，一部分為檢驗醫(yī)學專業(yè)。二是單位委培學員，三為社會人學員。首先，由于學員培訓(xùn)前的專業(yè)不同，其對專業(yè)知識掌握的程度有較大差別，例如臨床醫(yī)學專業(yè)的學員對于檢驗項目、儀器工作的原理知識幾乎為零基礎(chǔ)，而檢驗專業(yè)的學員則對疾病的發(fā)病機制，病理生理內(nèi)容了解甚少。其次，學員的起點學歷不同。部分委培學員可能為碩士或博士學歷起點，而多數(shù)專業(yè)碩士及社會人學員為本科學歷起點，造成學員的知識架構(gòu)體系有較大差異。再次，學員的思維模式不同。臨床醫(yī)學專業(yè)與檢驗醫(yī)學專業(yè)學員在遇到相同問題時往往思考解決問題的路徑是不同的，另外有過臨床工作經(jīng)驗的學員，與剛剛本科畢業(yè)進入規(guī)范化培訓(xùn)的學員，其思考方式也有很大差別。

要兼顧平衡學員這些差異，就需要指導(dǎo)教師在常規(guī)計劃的小講課、教學查房及日常指導(dǎo)中根據(jù)不同學員特點來設(shè)計、調(diào)整講授內(nèi)容。例如在實施問題式學習(Problem-based Learning，PBL)教學中，需要根據(jù)不同基礎(chǔ)學員準備不同問題，并在課前安排不同學員查找不同相關(guān)資料文獻，充分調(diào)動各類學員積極性，補充其相對的基礎(chǔ)知識或?qū)I(yè)技能缺陷，這大大增加了指導(dǎo)教師的工作難度和強度。也對指導(dǎo)教師的教學能力提出了更高的要求。因此，我基地非常重視對指導(dǎo)教師的培養(yǎng)，除了在科內(nèi)進行定期集體備課，開展教學研討會，積極為指導(dǎo)教師提供外出學習交流機會，鼓勵教師參加國際、國內(nèi)高水平交流會議及培訓(xùn)學習班，目前所有指導(dǎo)教師都接受過省級以上的規(guī)范化指導(dǎo)教師的培訓(xùn)。這些措施有利于指導(dǎo)教師更新教學理念，學習利用新的教學平臺，積極探索新的教學模式和教學內(nèi)容，從而全面提高帶教質(zhì)量。

3 傳統(tǒng)教學模式與網(wǎng)絡(luò)教育相結(jié)合，培養(yǎng)住院醫(yī)師自主學習能力

傳統(tǒng)教育模式主要由科室制定統(tǒng)一的培訓(xùn)內(nèi)容計劃及細則，學員在規(guī)培基地各專業(yè)組進行輪轉(zhuǎn)，由指定的指導(dǎo)教師進行帶教[6]。同時亞專業(yè)進行定期的教學查房、疑難病例和疑難問題討論及其他教學內(nèi)容。在這種教學模式中，更多的是對專業(yè)基礎(chǔ)知識的講授和專業(yè)技能的操作演示。學生多數(shù)處于被動學習狀態(tài)。為了彌補這一缺陷，本基地在學員輪轉(zhuǎn)過程中，更注重為學員提供實際動手的機會，讓學員在工作中，將學過的理論知識轉(zhuǎn)化為自身動手及分析問題的能力。在指導(dǎo)教師的監(jiān)督協(xié)助下，鼓勵學員對異常檢驗結(jié)果進行分析，通過對檢驗前、中、后各影響因素的分析或與臨床醫(yī)護人員進行主動溝通后結(jié)果，提出合理解決方案。

在當今的住院醫(yī)師培養(yǎng)以及住院醫(yī)今后的個人發(fā)展中，能力的培養(yǎng)提升亦不容忽視，其中以自主學習能力最為重要。網(wǎng)絡(luò)教育的便捷性、無時效、地域限制性和快速更新都更適應(yīng)自主學習。本基地創(chuàng)辦了公眾號，會不定期上傳各類科普知識、最新版指南建議文件以及與臨床溝通問題總結(jié)等內(nèi)容。此外，還將某些罕見檢驗結(jié)果或病例制成課件，借助網(wǎng)絡(luò)授課平臺實現(xiàn)多年度學員的共享。

培養(yǎng)一名合格的醫(yī)師，除了要使其充分掌握的專業(yè)知識技能，擁有解決臨床問題能力，科研能力的培養(yǎng)也是非常重要的，但在目前的培養(yǎng)體系中，普遍存在著重臨床輕科研的問題[7-8]?？蒲兴季S的培養(yǎng)一方面有助于學員在今后工作中可以學會利用循證醫(yī)學觀點解決臨床問題[9]，另一方面也有助于培養(yǎng)學員的創(chuàng)新精神，鼓勵學員勇于打破常規(guī)，這點也是現(xiàn)在我國醫(yī)生普遍缺少的。針對規(guī)培學員科研思維能力的培養(yǎng)，我們基地每周舉行文獻抄讀匯報活動，學員輪流將自己讀到的最新文獻進行講解，同時指導(dǎo)教師進行點評，通過這一過程讓學員了解最新的醫(yī)學進展，掌握文獻檢索、問題分析總結(jié)能力，也提高了學員的教學水平。同時，將所有培訓(xùn)學員及指導(dǎo)教師組建成微信群，匯集最新業(yè)內(nèi)動態(tài)，國際國內(nèi)線上會議培訓(xùn)消息，有利于學員接觸學科前沿進展，開拓視野，拓展思路。微信群的建立也方便出現(xiàn)問題，大家共同討論，教師及時協(xié)助指導(dǎo)，有助于學生批判性思維的形成。

4 注重規(guī)培期考核，從成績中找不足

為了更清楚地了解住院醫(yī)的培訓(xùn)效果和規(guī)培住院醫(yī)師的能力，本基地學員在每個專業(yè)輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)結(jié)束后需接受出科考核，包括醫(yī)德醫(yī)風考核、日常工作情況考核、理論考核、技能考核。在每個年度，全體規(guī)培醫(yī)師還要接受全院統(tǒng)一的年度考核。通過對每次考核成績的分析，查找本基地培訓(xùn)內(nèi)容的遺漏和學員不易掌握的知識點，通過補充培訓(xùn)內(nèi)容，改變培訓(xùn)方式等方法在今后的培訓(xùn)中進行更正。隨著基地培訓(xùn)體系的不斷完善，培訓(xùn)學員也取得了較好的成績，近3年結(jié)束培訓(xùn)的學員全部取得規(guī)培結(jié)業(yè)證書，近5年的培訓(xùn)學員全部通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試取得資格證書。

當然，值得注意的是目前大多數(shù)的考核內(nèi)容基于國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的指導(dǎo)文件，多數(shù)側(cè)重于過程測量，如疾病的最低病例數(shù)要求和程序性的技能要求。而缺少描述在專業(yè)、患者溝通、團隊合作、質(zhì)量改進和學術(shù)領(lǐng)域更廣泛的醫(yī)生能力評估[10]。盡管中國在住院醫(yī)師培訓(xùn)方面已經(jīng)有了較大進步，但建立基于能力衡量的考核體系仍然是今后工作的重點，保證通過考核的規(guī)培學員真正能夠勝任醫(yī)師的工作[11-12]。我們也嘗試在這方面作出改革，例如在技能考核中，添加了利用模擬接待臨床患者情景考核，將專業(yè)知識的考點融入其中，這樣在考核時既考察規(guī)培學員處理臨床疑難問題的能力，同時也考核學員的醫(yī)生職業(yè)素養(yǎng)以及與患者溝通能力和技巧。

5 制定合理獎懲制度，調(diào)動住院醫(yī)師積極性

為了充分調(diào)動住院醫(yī)師在規(guī)培過程中的積極主動性，基地制定了詳盡合理且可執(zhí)行性強的獎懲制度。包括能否遵守實驗室各項規(guī)章制度，是否按時參加醫(yī)院及基地組織的培訓(xùn)學習，工作中能否按照標準操作流程進行操作，是否能夠與崗位教師、學生合作完成工作等各方面內(nèi)容。對于違反規(guī)則的學生首先給予批評教育，如屢教不改或不能正視自己錯誤的按規(guī)定扣除日?？己顺煽?，造成嚴重后果的還要在當月扣除一定金額的津貼。鼓勵學生認真做事，勇于創(chuàng)新探索，對日常工作中遇到的疑難問題，通過向指導(dǎo)教師或崗位工作老師請教，查找相關(guān)專業(yè)書籍、文獻，可以在解決問題的同時將自己的觀點形成綜述發(fā)表，或?qū)⒖茖W假說設(shè)計成科學研究方案，進而進一步進行研究論證。這些取得的成績在考核中都有相應(yīng)的加分體現(xiàn)，最后也作為住院規(guī)培醫(yī)師的評優(yōu)依據(jù)。

綜上，規(guī)范化培訓(xùn)的檢驗住院醫(yī)學員是我國醫(yī)療檢驗工作的儲備力量，培養(yǎng)其高尚的醫(yī)德醫(yī)風和精湛的醫(yī)療技術(shù)是勝任日常工作的基本能力，培養(yǎng)其良好的科研思維是未來醫(yī)療事業(yè)快速發(fā)展的基本動力。目前我們的檢驗住院醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)體系雖然還存在著不足，例如由于醫(yī)療安全等方面的考慮，缺少輪轉(zhuǎn)門診的安排；缺少對不同年資的規(guī)培學員逐年上升進步的要求，考核體系中對評估能力水平的體現(xiàn)不足，等等。相信隨著今后國家和本基地的培訓(xùn)制度的不斷完善，將為國家培養(yǎng)輸送更多優(yōu)秀的檢驗醫(yī)師，為全面提高檢驗科服務(wù)質(zhì)量作出貢獻。