線上教學(xué)平臺(tái)輔助培養(yǎng)胸外科專業(yè)碩士規(guī)培生臨床科研思維的探索

孫 欣，彭子洋，張 佳，卜 剛，周 睿，付軍科，張?jiān)其h

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院：A.胸外科；B.疼痛科；C.教學(xué)科，陜西 西安 710061)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(住培，也稱規(guī)培)是醫(yī)學(xué)生教育的重要組成部分， 2015年教育部制定了針對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生的指導(dǎo)性培養(yǎng)方案[1]，簡稱專業(yè)學(xué)位研究生或規(guī)培研究生，而西安交通大學(xué)為第一輪加入的學(xué)校，醫(yī)學(xué)部及附屬醫(yī)院的學(xué)制及教學(xué)計(jì)劃均全面施行[2]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在我國開展多年，但整體還處于初級(jí)階段[3]。經(jīng)過數(shù)年的實(shí)踐，該培養(yǎng)模式帶來了比較不錯(cuò)的效果和反饋，但是規(guī)培生與帶教醫(yī)師本身在臨床上就有著艱巨繁重的任務(wù)，因此住院醫(yī)師的教學(xué)往往會(huì)遇到各種困難。本項(xiàng)目將這些經(jīng)驗(yàn)在本院規(guī)培的胸心外科專業(yè)學(xué)員及科研較薄弱的外科學(xué)專科學(xué)位研究生的培養(yǎng)中進(jìn)行推廣，并和未進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)推廣的相關(guān)外科學(xué)專業(yè)研究生進(jìn)行對比，對比學(xué)生科研能力及成果的差異，對相關(guān)結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析并展望。

1 胸外科專業(yè)的培養(yǎng)特點(diǎn)

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院是國家級(jí)胸外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，基地住培醫(yī)師和本院規(guī)培專業(yè)型碩士研究生需要參與住院患者的管理、住院患者病歷書寫及參加相關(guān)的醫(yī)療操作實(shí)踐和手術(shù)，而胸外科涉及了多種器官的疾病，在解剖、生理和病理上與其他科室都有很大的區(qū)別。 改進(jìn)胸外科住院醫(yī)師規(guī)培的教學(xué)方法、調(diào)動(dòng)規(guī)培醫(yī)生的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性，從而提高胸外科規(guī)培的教學(xué)質(zhì)量是一項(xiàng)緊要難題[4]。胸外科的疾病有較高的致死率和嚴(yán)重的并發(fā)癥，其診療難度要求醫(yī)師要具備豐富的知識(shí)儲(chǔ)備和經(jīng)驗(yàn)，如何培養(yǎng)出優(yōu)秀的胸外科規(guī)培醫(yī)師則是醫(yī)院需要面臨的巨大挑戰(zhàn)(圖1)。

圖1 科教研能力的全面培養(yǎng)是優(yōu)秀胸外科規(guī)培醫(yī)師畢業(yè)的未來方向

2 規(guī)培階段的科研培訓(xùn)短板

按照《西安交通大學(xué)攻讀臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生(住院醫(yī)師)培養(yǎng)方案》，三年制教學(xué)完成并通過相關(guān)考核和答辯，最終獲得碩士畢業(yè)證書、碩士專業(yè)學(xué)位證書、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書。專業(yè)學(xué)位碩士研究生的培養(yǎng)計(jì)劃中包括課程學(xué)習(xí)與考核等諸多項(xiàng)目，實(shí)際培訓(xùn)時(shí)間應(yīng)不少于33個(gè)月，達(dá)到各專業(yè)培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則的要求，進(jìn)一步保證了強(qiáng)理論、重技能的培養(yǎng)模式。而科研思維的建立及科研工作的培訓(xùn)面臨臨床工作任務(wù)緊，培養(yǎng)時(shí)間極為有限這一特殊的困難?？蒲兴季S的培養(yǎng)及臨床課題的設(shè)計(jì)是目前導(dǎo)師和研究生都面臨的棘手問題，作為外科學(xué)專業(yè)中的分支，胸外科學(xué)專業(yè)應(yīng)該探尋一種更好的方式完成對規(guī)培醫(yī)師的培養(yǎng)模式。

3 利用醫(yī)學(xué)公共數(shù)據(jù)庫的科研思維培養(yǎng)

既往胸外科研究生的臨床思維及操作技能培養(yǎng)通過科室的輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)及本科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)均達(dá)到了高質(zhì)量培養(yǎng)的目標(biāo)，科研能力的培養(yǎng)中，我們利用科室內(nèi)各導(dǎo)師科研團(tuán)隊(duì)的大數(shù)據(jù)搜索并分析相關(guān)的科研能力，通過指定每周的學(xué)習(xí)計(jì)劃表，依托醫(yī)院臨床研究中心、基因數(shù)據(jù)挖掘、臨床公共數(shù)據(jù)庫、醫(yī)院數(shù)據(jù)庫、公司數(shù)據(jù)庫以及組織標(biāo)本庫等途徑，培養(yǎng)了胸外科研究生科研思路建立、臨床數(shù)據(jù)挖掘、資料收集、數(shù)據(jù)整理、有效數(shù)據(jù)提取、分析、利用和綜合處理的能力，提高了胸外科研究生的科研能力，總結(jié)并歸納如下：

3.1 提高導(dǎo)師科研團(tuán)隊(duì)的臨床科研數(shù)據(jù)搜索及分析能力

科室內(nèi)不同導(dǎo)師團(tuán)隊(duì)共同進(jìn)行學(xué)習(xí)匯報(bào)及組會(huì)，在討論學(xué)習(xí)中強(qiáng)化導(dǎo)師團(tuán)隊(duì)的科研能力，使成員掌握臨床醫(yī)學(xué)公共數(shù)據(jù)庫資料的查閱及統(tǒng)計(jì)分析方法，在搜索并統(tǒng)計(jì)分析大量臨床數(shù)據(jù)知識(shí)的同時(shí)，導(dǎo)師應(yīng)指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)將大量的資料及知識(shí)進(jìn)行分類及篩選，使用簡潔的方式為學(xué)生進(jìn)行展示，或者利用可視化信息共享平臺(tái)，直觀地獲得一手的信息資料。與此同時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步培養(yǎng)學(xué)生接受公共數(shù)據(jù)庫臨床醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)知識(shí)的能力：凝練信息獲取渠道后，使學(xué)生能夠快速有效地獲取對自己課題有幫助大數(shù)據(jù)模型。

3.2 依托醫(yī)院臨床研究中心及標(biāo)本庫

交大一附院較早地成立了臨床研究中心和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究中心，臨床研究中心下設(shè)臨床戰(zhàn)略標(biāo)本庫，基因庫，對科研具有極大的促進(jìn)作用，且胸外科于2020年8月與院生物標(biāo)本庫簽署戰(zhàn)略合作協(xié)議，相關(guān)臨床組織樣本統(tǒng)一保管，資料共享，分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)共同進(jìn)行。通過廣泛而務(wù)實(shí)的合作，合理的科研設(shè)計(jì)，選取生物樣本庫中心的組織、血液標(biāo)本以及臨床資料，結(jié)合醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化中心的基礎(chǔ)科研數(shù)據(jù)，可進(jìn)行肺癌及食管癌發(fā)生、進(jìn)展、耐藥、復(fù)發(fā)、生存預(yù)后相關(guān)因素的醫(yī)學(xué)研究，相關(guān)研究具有較大的現(xiàn)實(shí)意義及發(fā)表價(jià)值。但應(yīng)注意，數(shù)據(jù)庫的共享需要導(dǎo)師團(tuán)隊(duì)或科室與臨床研究中心簽訂相關(guān)協(xié)議，保證收集樣本及檢測數(shù)據(jù)的可獲得性。

3.3 基因數(shù)據(jù)挖掘

我們常用的臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)信息的數(shù)據(jù)庫包括但不限于GEO和Oncomine?；虮磉_(dá)數(shù)據(jù)庫(Gene Expression Omnibus, GEO，圖2A)隸屬于美國國立衛(wèi)生研究院的NCBI，是當(dāng)今最大、最全面的公共基因表達(dá)數(shù)據(jù)資源，相關(guān)檢測數(shù)據(jù)及臨床數(shù)據(jù)均全套性質(zhì)的上傳共享，但大量的基因芯片數(shù)據(jù)及基因測序數(shù)據(jù)并未被充分利用。我們可以利用這些基因芯片的數(shù)據(jù)，在網(wǎng)站中搜尋共享數(shù)據(jù)，或上傳自主檢測或搜集的數(shù)據(jù)，綜合分析并生成機(jī)制圖及相關(guān)模式圖，結(jié)合臨床數(shù)據(jù)資料再進(jìn)一步分析相關(guān)作用及可能機(jī)制，最后設(shè)計(jì)合理的課題，經(jīng)科研方法得出屬于自己的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，具體步驟可參考我們課題組前期發(fā)表論文[5-7]。Oncomine(圖2B)則是挖掘腫瘤方面的生物學(xué)信息的數(shù)據(jù)庫，側(cè)重于轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究的相關(guān)基礎(chǔ)信息，它結(jié)合了TCGA、GEO、ArrayExpress等數(shù)據(jù)庫，我們可以利用這兩個(gè)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行腫瘤相關(guān)研究，且針對這兩個(gè)數(shù)據(jù)庫的可視化研究網(wǎng)站及應(yīng)用軟件也較多，功能豐富易用，網(wǎng)站的首頁中有較為詳細(xì)的使用說明介紹，也可參考我們課題組既往的研究成果[8-9]。

3.4 臨床資料公共數(shù)據(jù)庫

美國國立癌癥研究所于1973年建立了SEER(Surveillance，Epidemiology and End Results，圖2C)數(shù)據(jù)庫，收集了大量循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)數(shù)據(jù)，可為臨床醫(yī)師的循證實(shí)踐及臨床醫(yī)學(xué)研究提供了系統(tǒng)的證據(jù)支持和寶貴的第一手資料。通過使用EDU結(jié)尾的郵箱進(jìn)行注冊并獲得權(quán)限，我們可以進(jìn)行胸外科相關(guān)腫瘤的研究，可進(jìn)行生存率、死亡率、患病率以及建立腫瘤預(yù)測模型等相關(guān)研究，相關(guān)臨床數(shù)據(jù)及患者疾病相關(guān)資料均為開源獲取，下載后可使用R語言進(jìn)行分析(可參考https://cran.r-project.org/doc/contrib/usingR.pdf)。TCGA(圖2D)由美國National Cancer Institute(NCI)和National Human Genome Research Institute(NHGRI)于 2006 年聯(lián)合啟動(dòng)的項(xiàng)目，收錄了33種癌癥基因組測序數(shù)據(jù)，包括胸外科相關(guān)食管癌及肺癌，涉及表觀基因組學(xué)、轉(zhuǎn)錄組學(xué)和蛋白質(zhì)組學(xué)數(shù)據(jù)，資料達(dá)到海量級(jí)別，可以進(jìn)行外科學(xué)專業(yè)相關(guān)腫瘤的研究[10-11]，TCGA將臨床相關(guān)特征學(xué)信息及轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究的相關(guān)信息進(jìn)行了統(tǒng)一的錄入，網(wǎng)站首頁按照疾病譜及基因簇類型進(jìn)行分類，同時(shí)有病理生理相關(guān)信息協(xié)助分類，極大地方便了醫(yī)學(xué)研究人員及臨床工作者展開相關(guān)研究并進(jìn)行相關(guān)課題工作。

4 線上線下混合教學(xué)提高臨床科研培訓(xùn)質(zhì)量

目前的醫(yī)學(xué)教育模式下，胸心外科規(guī)培的碩士研究生只是更多的負(fù)責(zé)臨床患者的管理治療，很少有獨(dú)立訓(xùn)練手術(shù)或相關(guān)科研思路培養(yǎng)的機(jī)會(huì)，臨床方面的帶教教師較難準(zhǔn)確把握學(xué)生學(xué)習(xí)狀況，在課堂教學(xué)中難以因材施教及動(dòng)態(tài)評估，而本次疫情期間的線上教學(xué)則彌補(bǔ)了相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容的不足。

4.1 線上教學(xué)平臺(tái)

雨課堂和思源學(xué)堂是一項(xiàng)簡單易用的教學(xué)工具，實(shí)現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)課程資源的共享，建立了師生之間課前、課中、課后的溝通橋梁[12]，可明顯提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和自主性[13]，實(shí)現(xiàn)智慧教學(xué)和混合式教學(xué)的一款輔助工具，帶教課程開始之前可上傳自己的課件，教學(xué)時(shí)方便開展雨課堂輔助功能，而相關(guān)的線上課程可以通過手術(shù)視頻下發(fā)各位學(xué)生，學(xué)生在學(xué)習(xí)相關(guān)視頻及演示幻燈后，可以及時(shí)與教師溝通并討論[14-15]。

4.2 線上教學(xué)平臺(tái)的特色

通過雨課堂平臺(tái)不僅教師可以通過它將帶有音頻、PPT、課題等課件資源推送給學(xué)生，并且可以通過平臺(tái)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)了解學(xué)生的課前學(xué)習(xí)情況，為教學(xué)評價(jià)和改進(jìn)翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)提供依據(jù)，為師生提供完整的三維數(shù)據(jù)支持、個(gè)性化報(bào)表、自動(dòng)任務(wù)提醒，使教與學(xué)更加清晰[16]。登錄雨課堂即可顯示課堂二維碼，教師即可按照傳統(tǒng)教學(xué)習(xí)慣利用 PPT 進(jìn)行講課，可以實(shí)現(xiàn)語音直播、視頻直播及PPT 推送等功能，學(xué)生可以通過微信接收語音、視頻和 PPT，開啟語音直播、視頻直播可通過懸浮窗相應(yīng)按鈕實(shí)現(xiàn)。線上線下混合式教學(xué)模式基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)和課程資源，具有有效整合軟硬件資源、線上線下資源共享、課內(nèi)課外無縫對接，不受時(shí)間和地點(diǎn)限制的學(xué)習(xí)、互動(dòng)、自測評價(jià)和考核等優(yōu)點(diǎn)[17]。

4.3 臨床科研培訓(xùn)質(zhì)量的提升

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型碩士研究生的教學(xué)目標(biāo)是培養(yǎng)臨床專業(yè)技能、臨床科研能力及創(chuàng)新思維能力。因臨床工作的任務(wù)繁重，工作時(shí)間及學(xué)習(xí)上課時(shí)間較難準(zhǔn)確保證，因此在工作完成后的時(shí)間，統(tǒng)一進(jìn)行線上教學(xué)，是對線下教學(xué)課時(shí)不足且教學(xué)疲勞的補(bǔ)充，在家中休息及課外時(shí)間的教學(xué)，將使學(xué)生有更充沛的精力學(xué)習(xí)知識(shí)。此外，醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫相關(guān)知識(shí)的講授須利用網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行，同時(shí)學(xué)生需要使用電腦終端進(jìn)行實(shí)踐性的操作，這一點(diǎn)是線下教學(xué)不能完全保證的，線上教學(xué)保證了學(xué)生的有效互動(dòng)性及科研培訓(xùn)手段的實(shí)時(shí)反饋性，有利于學(xué)生掌握相關(guān)方法，在有限的時(shí)間內(nèi)達(dá)到最高的學(xué)習(xí)成果。

5 總結(jié)展望

胸外科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)過三合一式的教育，使醫(yī)學(xué)生畢業(yè)時(shí)極大地鍛煉了臨床工作技能，領(lǐng)取畢業(yè)證及合格證，為培養(yǎng)祖國人民需要的實(shí)用型醫(yī)學(xué)人才做出堅(jiān)實(shí)保障。但另一方面，醫(yī)學(xué)不應(yīng)僅僅滿足當(dāng)前的需要，面向基層面向下級(jí)醫(yī)院培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才，當(dāng)代的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生必須掌握足夠的文獻(xiàn)閱讀能力、學(xué)習(xí)能力和探索發(fā)現(xiàn)問題并解決問題的能力，這就要求在三年的碩士學(xué)習(xí)階段進(jìn)行系統(tǒng)的科研思維與技能培養(yǎng)。

科研思維的培養(yǎng)及臨床課題的設(shè)計(jì)是目前導(dǎo)師和研究生都面臨的棘手問題，既往胸外科研究生的臨床思維及操作技能培養(yǎng)通過科室的輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)及本科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)均達(dá)到了高質(zhì)量培養(yǎng)的目標(biāo)，科研能力的培養(yǎng)中，同時(shí)利用線上線下培養(yǎng)結(jié)合的教學(xué)模式，既能保障教學(xué)課時(shí)，使學(xué)生有更充沛的精力學(xué)習(xí)知識(shí)，教學(xué)的同時(shí)學(xué)生需要使用電腦等終端進(jìn)行實(shí)踐性的操作，現(xiàn)學(xué)現(xiàn)用，活學(xué)活用，這一點(diǎn)是線下教學(xué)不能實(shí)現(xiàn)的，線上教學(xué)保證了學(xué)生的有效互動(dòng)性及科研培訓(xùn)手段的實(shí)時(shí)反饋性，有利于學(xué)生掌握相關(guān)方法，在有限的時(shí)間內(nèi)達(dá)到最高的學(xué)習(xí)成果。

未來的臨床碩士研究生及規(guī)培生培養(yǎng)中，將線上線下的時(shí)間有機(jī)地結(jié)合可以提升規(guī)培醫(yī)師的學(xué)習(xí)效率，不僅可以給胸心外科學(xué)帶來改革與創(chuàng)新，也為臨床醫(yī)學(xué)其他相關(guān)學(xué)科帶來了新的啟發(fā)與改進(jìn)策略。