前循環(huán)血泡樣動(dòng)脈瘤顯微手術(shù)和血管內(nèi)介入治療的對(duì)比分析

譚海斌 張?zhí)?黃光富 李志立 王振宇 程美雄 劉泠 劉靈童 胡曉 胡俊亭

顱內(nèi)血泡樣動(dòng)脈瘤（blood blister-like aneurysm，BBA）是一種難以治療的血管病變，由Nakagawa等[1]和Takahashi等[2]首次描述。BBA是指起源于頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段前壁或者前內(nèi)側(cè)壁，與頸內(nèi)動(dòng)脈分支無(wú)關(guān)的動(dòng)脈瘤樣凸起，瘤頸寬、壁薄、質(zhì)脆、半圓形的動(dòng)脈瘤，形態(tài)呈血泡樣，占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的0.9%～6.5%。BBA容易破裂出血，夾閉和介入難度很大，復(fù)發(fā)率和死殘率高[3]。重建和加固載瘤動(dòng)脈壁是治療BBA的關(guān)鍵，但目前尚無(wú)統(tǒng)一的規(guī)范治療方案，僅見(jiàn)少數(shù)病例報(bào)道。本研究采用開(kāi)顱手術(shù)及血管內(nèi)介入方法治療BBA，治療效果較顱內(nèi)非血泡樣動(dòng)脈瘤欠佳，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院神經(jīng)外科自2009年9月至2019年8月收治動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）患者4430例，影像學(xué)診斷為BBA的有75例，其中68例行開(kāi)顱夾閉或血管內(nèi)治療，男性25例，女性43例；年齡范圍22～71歲，平均45.2歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）和（或）CTA診斷及術(shù)中發(fā)現(xiàn)的前循環(huán)BBA；排除標(biāo)準(zhǔn)：未經(jīng)過(guò)開(kāi)顱夾閉或血管內(nèi)治療。所有患者均表現(xiàn)為突發(fā)頭痛，CT平掃均表現(xiàn)為頸內(nèi)動(dòng)脈池、鞍上池、外側(cè)裂池等為主的不同程度SAH，5例行了CT血管造影（CT angiography，CTA）檢查，其中3例同時(shí)行CTA與DSA檢查；共66例行全腦DSA檢查，DSA和（或）CTA顯示BBA位于頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段前壁33例，終末段內(nèi)側(cè)壁24例，大腦前動(dòng)脈A1段9例，前交通動(dòng)脈1例，大腦中動(dòng)脈1例。BBA的直徑范圍為2～12 mm，直徑為（3.4±1.1）mm。按照治療方法，將本組患者分為開(kāi)顱手術(shù)治療組（27例）和血管內(nèi)治療組（41例）。開(kāi)顱手術(shù)治療組中男性10例，女性17例；年齡范圍22～68歲，平均43.8歲；血管內(nèi)治療組中男性15例，女性26例；年齡范圍25～71歲，平均48.5歲；2組基本資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。所有患者或其法定親屬均簽署知情同意書(shū)。

表1 2組前循環(huán)血泡樣動(dòng)脈瘤患者的基本資料比較[例（%）]

二、開(kāi)顱顯微手術(shù)治療

為增加手術(shù)間隙，減少牽拉額葉導(dǎo)致BBA過(guò)早破裂，術(shù)中采用3種方式減壓：（1）術(shù)前在全麻狀態(tài)下放置腰大池引流管，術(shù)中釋放腦脊液；（2）腦腫脹適中，采取解剖外側(cè)裂池遠(yuǎn)端緩慢釋放腦脊液；（3）SAH廣泛并腦積水明顯通過(guò)Paine’s點(diǎn)穿刺進(jìn)行腦室外引流。充分顯露BBA及載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)近端，顯微鏡下觀察BBA及載瘤動(dòng)脈的形態(tài)。分離瘤頸后先臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈近端，再將瘤夾葉片靠近瘤頸與載瘤動(dòng)脈壁連接處（偏靠正常載瘤動(dòng)脈壁）夾閉，使用不同類型的瘤夾，有時(shí)會(huì)有2～3個(gè)瘤夾一起使用?？缪軍A、彎曲型夾最常用，采用平行夾閉的方法，故意夾閉部分正常的頸內(nèi)動(dòng)脈壁，造成局部輕度的狹窄。術(shù)中使用吲哚菁綠熒光血管造影或微血管多普勒超聲評(píng)估載瘤動(dòng)脈是否通暢，根據(jù)結(jié)果調(diào)整瘤夾。術(shù)中載瘤動(dòng)脈壁易碎薄弱，無(wú)法夾閉，使用顳肌筋膜包裹夾閉以及孤立動(dòng)脈瘤+顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋。出院前均行CTA或DSA復(fù)查。

三、血管內(nèi)介入治療

32例患者采用單或多支架錯(cuò)位重疊技術(shù)輔助彈簧圈栓塞治療。根據(jù)3D-DSA測(cè)量的瘤頸、瘤體及載瘤動(dòng)脈直徑，選擇合適的彈簧圈和支架。將Headway21支架（Microvention公司，美國(guó)）導(dǎo)管送入載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端，再將栓塞微導(dǎo)管超選入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，然后部分釋放第一枚彈簧圈，植入LVIS支架（Microvention公司，美國(guó)）覆蓋全部瘤頸后繼續(xù)填塞彈簧圈直至栓塞滿意，根據(jù)瘤頸直徑確定支架數(shù)量。術(shù)中經(jīng)胃管頓服硫酸氯吡格雷片300 mg、阿司匹林300 mg，同時(shí)靜脈注射替羅非班，持續(xù)6～8 h。術(shù)后服用雙聯(lián)抗血小板聚集藥物阿司匹林與氯吡格雷3～6個(gè)月。血管內(nèi)治療后急診行側(cè)腦室外引流術(shù)。所有患者術(shù)后均行腰椎穿刺術(shù)釋放血性腦脊液，預(yù)防腦血管痙攣和遲發(fā)性腦積水。

9例患者采用血流導(dǎo)向裝置栓塞術(shù)治療。選擇合適的PipelineTM栓塞器械（pipeline embolization device，PED）（Medtronic公司，美國(guó)）及彈簧圈，將8F Envoy導(dǎo)引導(dǎo)管（Cordis公司，美國(guó)）置于頸內(nèi)動(dòng)脈起始段，同軸將新型顱內(nèi)支撐導(dǎo)管Navien（Medtronic公司，美國(guó)）放置于頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段。在路圖下，將支架輸送導(dǎo)管Marksman（Medtronic公司，美國(guó)）在微導(dǎo)絲Traxcess14（Microvention公司，美國(guó)）引導(dǎo)下越過(guò)動(dòng)脈瘤頸送達(dá)同側(cè)大腦中動(dòng)脈M2段。需要輔助栓塞的患者同時(shí)穿刺雙側(cè)股動(dòng)脈，通過(guò)5F導(dǎo)引導(dǎo)管將栓塞導(dǎo)管Echleon10（Medtronic公司，美國(guó)）引入動(dòng)脈瘤腔。將合適的PED經(jīng)Marksman微導(dǎo)管輸送至目標(biāo)位置，釋放支架，使支架完全覆蓋動(dòng)脈瘤頸并固定。通過(guò)動(dòng)態(tài)CT確認(rèn)PED的位置，貼壁良好后，對(duì)需要同時(shí)行彈簧圈栓塞的動(dòng)脈瘤進(jìn)行彈簧圈填塞。所有患者均根據(jù)《中國(guó)蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南》治療及雙聯(lián)抗血小板聚集藥物治療。

四、評(píng)價(jià)指標(biāo)

評(píng)價(jià)治療效果和安全性：療效通過(guò)術(shù)后在兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)（立即和隨訪）血管造影動(dòng)脈瘤閉塞情況以Raymond分級(jí)確定，以完全閉塞作為治療成功的標(biāo)志[4]；安全性用術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥（術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血、術(shù)后腦梗死、BBA復(fù)發(fā)）進(jìn)行定性研究，采用改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRs）來(lái)評(píng)估神經(jīng)功能結(jié)果。根據(jù)mRs評(píng)分將病例分為2組，mRs 0～2分為良好組，mRs 3～6分為不良組[5]。隨訪6～84個(gè)月，來(lái)院行CTA或DSA檢查。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。臨床變量（性別、年齡、Hunt-Hess分級(jí)、改良Fisher分級(jí)、開(kāi)顱手術(shù)與血管內(nèi)治療，mRs評(píng)分）以率(%)表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，篩選出的變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，來(lái)評(píng)估可指示臨床結(jié)果的變量 （并發(fā)癥與預(yù)后評(píng)分）。自變量以分類變量形式納入。研究模型所包含的變量包括年齡、性別、治療手段（手術(shù)/血管內(nèi)）以及改良Fisher和Hunt-Hess分級(jí)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、2組患者術(shù)中術(shù)后臨床統(tǒng)計(jì)結(jié)果

開(kāi)顱手術(shù)治療組：直接夾閉動(dòng)脈瘤者21例、動(dòng)脈瘤孤立及動(dòng)脈瘤包裹者3例，動(dòng)脈瘤直接孤立者1例，搭橋術(shù)聯(lián)合手術(shù)孤立術(shù)者2例。顯微鏡下觀察27例患者BBA瘤頸寬大，瘤頸處無(wú)分支血管，可見(jiàn)瘤體頂部附壁血栓或纖維帽形成。其中18例（66.67%）患者載瘤動(dòng)脈壁菲薄，內(nèi)部血液湍流，BBA與載瘤動(dòng)脈連接處呈現(xiàn)紫紅色，存在明顯“斷續(xù)樣”色澤變化，直接夾閉后瘤頸撕裂出血；9例（33.33%）患者見(jiàn)瘤體、瘤頸與載瘤動(dòng)脈色澤一致，均一次性?shī)A閉成功。其中2例（7.41%）患者術(shù)前CTA顯示為“囊狀”動(dòng)脈瘤，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為BBA。術(shù)中動(dòng)脈瘤即刻完全、接近完全和不完全閉塞分別為25例（92.59%）、2例（7.41%）和0例。術(shù)后再出血6例（22.22%），CTA檢查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)或長(zhǎng)大7例（25.93%），行介入治療補(bǔ)救。術(shù)后腦梗死21例 （77.78%），5例（18.52%）中線移位明顯行去骨瓣減壓。出院時(shí)mRs評(píng)分0～2分8例，3～5分10例，6分（死亡）9例。

血管內(nèi)治療組：?jiǎn)沃Ъ茌o助彈簧圈栓塞者6例，多支架錯(cuò)位重疊輔助彈簧圈者26例，血流導(dǎo)向裝置治療者9例。術(shù)中即刻栓塞效果影像Raymond分級(jí)Ⅰ級(jí)35例（85.37%），Ⅱ級(jí)4例（9.76%），Ⅲ級(jí)2例（4.87%）。采用單或多支架輔助彈簧圈栓塞的32例（78.05%）患者中15例術(shù)中破裂出血，5例術(shù)后復(fù)發(fā)再次出血介入補(bǔ)救治療；采用血流導(dǎo)向裝置的9例（21.95%）患者中2例術(shù)中破裂出血，術(shù)后未見(jiàn)復(fù)發(fā)。術(shù)后腦梗死22例（53.66%），行去骨瓣減壓11例；術(shù)后監(jiān)測(cè)凝血功能，19例（46.34%）高凝。出院時(shí)mRs評(píng)分0～2分30例，3～5分6例，6分（死亡）5例。

二、2組患者術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后情況對(duì)比

在術(shù)中出血、腦梗死與復(fù)發(fā)方面，開(kāi)顱手術(shù)組的并發(fā)癥發(fā)生率高于血管內(nèi)治療組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。開(kāi)顱手術(shù)治療組預(yù)后良好的患者比例（29.63%）明顯低于血管內(nèi)治療組（73.17%），死亡率（33.33%）高于血管內(nèi)治療組（12.20%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體信息見(jiàn)表2。通過(guò)多變量分析發(fā)現(xiàn)Hunt-Hess分級(jí)、改良Fisher分級(jí)和治療方式都構(gòu)成明確的預(yù)后指標(biāo)（P=0.003、0.000、0.017）（表3）。

三、典型病例

典型病例1：女性，50歲，藏族。因“突發(fā)頭痛伴意識(shí)障礙1+d” 急診入院。頭顱CT示：SAH；DSA示：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末段BBA。行開(kāi)顱動(dòng)脈瘤顯微手術(shù)夾閉治療。術(shù)后CT示腦組織腫脹，多發(fā)腦梗死。術(shù)后6 d死亡。具體信息見(jiàn)圖1。

典型病例2：女性，55歲，漢族。因“突發(fā)劇烈頭痛12+h” 急診入院。有高血壓病史。頭顱CT示：SAH；急診CTA：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末段動(dòng)脈瘤。行開(kāi)顱顯微動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為 “偽囊狀”BBA。術(shù)后5 d再次發(fā)生SAH，DSA示BBA復(fù)發(fā)長(zhǎng)大。行支架輔助動(dòng)脈瘤介入栓塞治療。術(shù)后4 d雙側(cè)大腦半球多發(fā)梗死，死亡。具體信息見(jiàn)圖2。

典型病例3：男性，35歲，藏族。因“突發(fā)劇烈頭痛3 d”急診入院。頭顱CT示：SAH；DSA示：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈交通段BBA。行支架輔助動(dòng)脈瘤介入栓塞治療。術(shù)后頭顱CT示雙側(cè)大腦半球多發(fā)局灶性梗死。治療1個(gè)月后出院。出院時(shí)mRs 1分。具體信息見(jiàn)圖3。

討論

雖然BBA的發(fā)病率在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤中所占比例小，但由于其解剖部位特殊、壁薄、基底寬、瘤頸不清等情況，疾病診斷和治療方面比較困難[6]。目前BBA的發(fā)病機(jī)制不明，Ishikawa等[7]在病理學(xué)研究時(shí)發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化和正常動(dòng)脈壁的連接處出現(xiàn)了BBA，內(nèi)彈性層消失，血管壁中層也缺失?？赡苁窃摬课粌?nèi)部彈性膜層變性溶解導(dǎo)致動(dòng)脈壁撕裂，說(shuō)明BBA可能是夾層動(dòng)脈瘤或假性動(dòng)脈瘤的一種亞型，血流動(dòng)力學(xué)改變和動(dòng)脈粥樣硬化被認(rèn)為是兩個(gè)最有可能的病因[8-9]。BBA的影像診斷仍然具有挑戰(zhàn)性，有時(shí)在首次DSA或CTA影像上很難檢測(cè)出微小的BBA。本研究中有2例患者術(shù)前CTA診斷為囊性動(dòng)脈瘤，而術(shù)中發(fā)現(xiàn)為“偽囊性”BBA。BBA僅由一層纖維蛋白外膜和血腫組成，常自發(fā)性破裂出血使動(dòng)脈瘤迅速增大呈囊狀，因此二者在影像學(xué)辨別上有一定難度[10]。

表2 2組前循環(huán)血泡樣動(dòng)脈瘤患者術(shù)后情況對(duì)比[例（%）]

表3 68例前循環(huán)血泡樣動(dòng)脈瘤患者改良Rankin量表評(píng)分多因素Logistic回歸分析結(jié)果

圖1 典型病例1開(kāi)顱手術(shù)治療的影像學(xué)資料

圖2 典型病例2開(kāi)顱手術(shù)治療的影像學(xué)資料

圖3 典型病例3血管內(nèi)治療的影像學(xué)資料

針對(duì)BBA治療方案有開(kāi)顱手術(shù)和血管內(nèi)治療。雖然開(kāi)顱手術(shù)和血管內(nèi)治療的進(jìn)步提高了手術(shù)成功率和患者的整體安全性，但是BBA仍具有惡性行為特征，易迅速擴(kuò)張和（或）破裂，這使得治療變得困難，最佳的治療方案也存在爭(zhēng)議[3,11]。BBA的治療與診斷一樣困難并且充滿挑戰(zhàn)，因?yàn)锽BA極其脆弱的“壁” 使治療變得復(fù)雜而危險(xiǎn)。BBA再出血的風(fēng)險(xiǎn)高于囊狀動(dòng)脈瘤，圍手術(shù)期發(fā)生致命性大出血是其特征。

本研究顯示，開(kāi)顱手術(shù)組的術(shù)中破裂出血發(fā)生率高于血管內(nèi)治療組（66.67% vs 41.46%）。在開(kāi)顱手術(shù)治療組27例患者中，有18例術(shù)中破裂出血，發(fā)生在分離動(dòng)脈瘤過(guò)程中，考慮為BBA的撕脫和頸內(nèi)動(dòng)脈撕裂、夾閉在薄的動(dòng)脈瘤頸上的動(dòng)脈瘤夾逐漸滑脫所致；6例術(shù)后短期再出血，可能是動(dòng)脈瘤夾扭轉(zhuǎn)或滑脫、不完全夾閉或者是瘤夾沒(méi)有完全夾閉載瘤動(dòng)脈上的病變處血管壁。ISAT報(bào)道囊狀動(dòng)脈瘤圍手術(shù)期再出血率＜4%，而對(duì)于圍手術(shù)期的BBA有較高比例動(dòng)脈瘤再次破裂出血，表明BBA有再生長(zhǎng)性[10]。在血管內(nèi)治療組41例患者中，術(shù)中破裂出血17例，術(shù)后短期再出血5例，可能與支架的金屬覆蓋率、術(shù)中即刻栓塞程度及術(shù)后使用雙抗藥物有關(guān)。

2組患者術(shù)后腦梗死發(fā)生率均高于囊性動(dòng)脈瘤，可能與嚴(yán)重的血管痙攣與血液高凝狀態(tài)有關(guān)[12]。BBA破裂容易發(fā)生彌漫性SAH，2組分別有18例（26.47%）、24例（35.29%）患者為改良Fisher Ⅲ～Ⅳ級(jí)，分別有19例（27.94%）、26例（38.24%）患者血液高凝狀態(tài)，2種因素均可導(dǎo)致多發(fā)性腦梗死。開(kāi)顱手術(shù)組腦梗死占比明顯高于血管內(nèi)治療組（77.78%vs 53.66%），可能與血管內(nèi)治療早期使用抗血小板藥物有關(guān)。術(shù)后腦梗死發(fā)生的嚴(yán)重程度也影響到患者神經(jīng)功能預(yù)后。

開(kāi)顱手術(shù)可能在術(shù)后立刻達(dá)到完全閉塞，而血管內(nèi)治療組從術(shù)后到最后一次血管造影隨訪的閉塞程度有提升，這種差異似乎對(duì)預(yù)后結(jié)果沒(méi)有影響。2組患者術(shù)后mRs評(píng)分比較，以所有Hunt-Hess分級(jí)的患者為研究對(duì)象，接受手術(shù)治療的患者有29.63%預(yù)后良好（mRs 0～2分），而接受血管內(nèi)治療的患者為73.17%。Fisher分級(jí)也適用于對(duì)臨床結(jié)果的預(yù)測(cè)，多變量分析的結(jié)果表明Hunt-Hess和Fisher分級(jí)均是明確的預(yù)后指標(biāo)。這與Peschillo等[10]的研究結(jié)果相似。

對(duì)BBA單或多支架錯(cuò)位重疊技術(shù)結(jié)合稍柔軟的彈簧圈治療，既可降低支架網(wǎng)孔率防止彈簧圈逃逸，達(dá)到有效致密填塞，降低再破裂風(fēng)險(xiǎn)，又可增加金屬覆蓋率起到血管重塑血流導(dǎo)向作用，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，改善DSA隨訪的Raymond分級(jí)[13]。與其他血管內(nèi)治療相比，血流導(dǎo)向裝置有更高的BBA閉塞率，但沒(méi)有明顯更高的并發(fā)癥發(fā)生率和同等的臨床結(jié)果[14-15]。血流導(dǎo)向裝置主要作用機(jī)制是采用密網(wǎng)孔支架重塑局部的血液流向，將載瘤動(dòng)脈向動(dòng)脈瘤內(nèi)的沖擊血流，通過(guò)血流導(dǎo)向裝置將其導(dǎo)向遠(yuǎn)端正常血管內(nèi)，減少局部血流對(duì)動(dòng)脈瘤壁的沖擊，使動(dòng)脈瘤內(nèi)血流得到顯著降低造成瘤內(nèi)血栓形成和閉塞，血流導(dǎo)向裝置是對(duì)載瘤動(dòng)脈的重建，不需要直接接觸脆弱的BBA。

綜上所述，BBA的治療難度較大，無(wú)論用開(kāi)放式外科手術(shù)或血管內(nèi)治療都較難處理[14-16]。此類動(dòng)脈瘤的結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于囊性動(dòng)脈瘤。及時(shí)對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行治療及密切的影像學(xué)隨訪對(duì)于患者預(yù)后非常重要。與外科手術(shù)相比，血管內(nèi)手術(shù)方法的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率更低，同時(shí)能夠提供較好的神經(jīng)功能預(yù)后。