重視動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血早期救治

徐如祥 羅永春

顱內(nèi)動脈瘤破裂是蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）的主要原因，占所有自發(fā)性SAH的85%左右。世界衛(wèi)生組織的一項研究顯示，動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）在全球范圍內(nèi)的總體年發(fā)病率約為9.1/10萬[1]。aSAH嚴(yán)重損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)并對全身多個器官產(chǎn)生病理影響。aSAH發(fā)病兇險，流行病學(xué)研究顯示aSAH的平均死亡率高達27%～44%，而院前死亡率約10%～15%。動脈瘤再出血風(fēng)險極高，其中24 h內(nèi)超早期再出血率可達9%～17%，且在6 h內(nèi)再出血者較多[2]。動脈瘤再出血是aSAH患者院內(nèi)死亡的主要原因，病死率高達70%[3-4]。隨著對aSAH研究的不斷深入以及檢查方法和治療技術(shù)的不斷改進，越來越多的數(shù)據(jù)表明，動脈瘤的早期治療和積極防治并發(fā)癥能夠顯著改善患者的臨床預(yù)后。

一、aSAH早期病理生理變化

顱內(nèi)動脈瘤破裂前常無明顯臨床癥狀，破裂后患者可出現(xiàn)突發(fā)性頭痛、嘔吐、神經(jīng)功能障礙，甚至發(fā)生意識障礙[5]。aSAH對患者的損傷機制較為復(fù)雜，包括早期腦損傷（early brain injury，EBI）、遲發(fā)性腦損傷、腦血管痙攣（cerebral vasospasm，CVS）、全身炎癥反應(yīng)綜合征、全身應(yīng)激性反應(yīng)（腦心綜合征、應(yīng)激性胃潰瘍和神經(jīng)源性肺水腫）等。EBI是由于血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，導(dǎo)致顱內(nèi)壓的快速升高、腦脊液循環(huán)障礙、CVS等，從而引起腦血流減少、腦水腫、細胞凋亡、無菌性炎癥等為主要特征的病理生理變化，最終造成廣泛的腦損傷及神經(jīng)功能損害，是患者急性期死亡和遠期神經(jīng)功能障礙的重要原因[6]。

CVS發(fā)病機制尚未完全明確，目前認為SAH后鈣離子超載、炎性介質(zhì)浸潤、舒縮因子失調(diào)、血管壁破壞等是CVS發(fā)生的主要原因[7-8]。Schwartz等[9]研究發(fā)現(xiàn)，實驗性SAH后1 h主要腦血管（大腦前交通動脈）立即狹窄。CVS與EBI有許多相似機制，EBI可導(dǎo)致遲發(fā)性腦缺血，而CVS可能是EBI的遲發(fā)性表現(xiàn)[10]。SAH后紅細胞進入蛛網(wǎng)膜下腔崩解引起大量炎性介質(zhì)的釋放，如黏附分子、補體、細胞因子等，并引起炎性級聯(lián)反應(yīng)的激活。

在aSAH的早期階段，血小板活化和炎癥因子表達急速升高，而且Hunt-Hess分級越高，血小板活化和炎癥因子升高越明顯[11-12]。Frontera等[13]發(fā)現(xiàn)血小板活化是EBI和短期預(yù)后評估的獨立預(yù)測因子。血小板聚集可引起微血栓形成、局部缺血，導(dǎo)致細胞死亡。同時aSAH還可以誘發(fā)患者免疫抑制，且在出血嚴(yán)重的患者中持續(xù)存在。嚴(yán)重的免疫抑制與感染性并發(fā)癥、不良預(yù)后具有高度相關(guān)性[14]。臨床上常常可見無糖尿病史患者血糖水平在aSAH后會應(yīng)激性升高，研究表明Hunt-Hess分級越高，升血糖激素水平越高。高血糖是參與遲發(fā)性腦缺血發(fā)生及進展的重要促進因子之一[15]。有研究發(fā)現(xiàn)，SAH患者應(yīng)激性胃潰瘍發(fā)生率可達12%[16]。有研究表明，SAH合并應(yīng)激性胃潰瘍患者血清中胃泌素-17、Ghrelin、胃蛋白酶原Ⅰ、胃蛋白酶原Ⅱ等較對照組明顯增高，可能是應(yīng)激性潰瘍的預(yù)測指標(biāo)[17-18]。

二、aSAH早期診斷

（一）頭部CT及CT腦血管造影

CT平掃是SAH診斷的主要手段，對SAH早期有較高的敏感度，可以通過識別出血位置和擴散程度，判斷出破裂動脈瘤的位置，但易受病程時間、腦脊液稀釋程度、紅細胞比積、出血量、出血部位等因素影響[19-20]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病6 h內(nèi)的SAH患者CT診斷敏感度高達100%，24 h內(nèi)＞90%，而在7 d后則＜50%，故CT診斷的最佳時機為SAH出血后的72 h內(nèi)[21]。CT腦血管造影（CT angiography，CTA）診斷顱內(nèi)動脈瘤有較高的準(zhǔn)確性與敏感度，有助于指導(dǎo)急診手術(shù)決策的制定，3D-CTA可以作為SAH患者急診診斷的主要檢查方法[20,22]。臨床資料分析，雙源CTA檢查診斷顱內(nèi)動脈瘤的敏感度為97%，特異度為99%，顯示雙源CTA成像是確診顱內(nèi)動脈瘤的重要檢查方法[23]。Cancelliere等[24]報道顯示4D-CTA對小動脈瘤有更高的檢出率，且能夠提供與數(shù)字減影腦血管造影（digital subtract angiography，DSA）一致的幾何和血流動力學(xué)結(jié)果，可用于顱內(nèi)動脈瘤血流動力學(xué)評估。

（二）腰椎穿刺術(shù)

部分患者就診時距離首次發(fā)病時間較長，CT檢查呈陰性，需要進一步通過腰椎穿刺檢查明確是否有SAH。有報道顯示有陽性病史的患者，CT檢查陰性而腰椎穿刺可發(fā)現(xiàn)血性腦脊液或腦脊液內(nèi)紅細胞增多，數(shù)天之后腦脊液變黃，并可顯示顱內(nèi)壓力增高[25]。但是，腰椎穿刺需要防范因操作損傷引起的假陽性，且有誘發(fā)動脈瘤破裂的風(fēng)險，隨著CTA檢查的普及，腰椎穿刺已不再是常用診斷方式。

（三）MRI及MRA

MRI檢查因時間較長，出血信號變化差異較大，一般不作為診斷急性SAH的影像學(xué)手段，但是近年來發(fā)現(xiàn)FLAIR、DWI、SWI序列使診斷SAH的敏感度大幅提升，可獲得與CT相同甚至更高的診斷敏感度，所以對于CT未檢出異常的急性SAH患者，可以行MRI/FLAIR、DWI、SWI序列的聯(lián)合檢查，以提高診斷準(zhǔn)確率[26]。近年有研究顯示，3D TOF MRA對顱內(nèi)微小動脈瘤有更高的檢出率，可用于顱內(nèi)微小動脈瘤的臨床診斷[27]。

（四）數(shù)字減影腦血管造影

DSA是目前公認的腦血管疾病檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，可以在檢查的同期進行顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞治療。3D-DSA技術(shù)在顯示顱內(nèi)動脈瘤的形態(tài)、瘤頸大小和鄰近血管的關(guān)系上明顯優(yōu)于普通2D-DSA，且能顯著提高微小動脈瘤診斷的準(zhǔn)確率。隨著腦血管影像技術(shù)飛速發(fā)展，將來4D-DSA新技術(shù)有望在臨床上廣泛應(yīng)用。

三、早期治療提高患者預(yù)后

（一）手術(shù)方案的選擇

已有研究明確動脈瘤再出血是aSAH患者院內(nèi)死亡的主要原因[4]。因此，早期進行動脈瘤栓塞或夾閉術(shù)治療能有效防止再出血。關(guān)于動脈瘤手術(shù)時機問題，特別是對于Hunt-Hess高級別動脈瘤處理時機上仍然存在分歧。但是越來越多的研究顯示，早期甚至超早期（＜24 h）處理動脈瘤，患者預(yù)后要比延期處理要好得多[28-30]。

動脈瘤手術(shù)方式主要有經(jīng)典的顯微外科夾閉術(shù)、血管內(nèi)介入治療以及針對復(fù)雜動脈瘤采用介入復(fù)合手術(shù)，臨床中根據(jù)各醫(yī)院手術(shù)團隊的實際情況可以做出優(yōu)化選擇，都能取得較好的手術(shù)效果及良好預(yù)后。臨床資料顯示，血管內(nèi)栓塞和顯微手術(shù)夾閉均是治療顱內(nèi)動脈瘤的有效方法，可根據(jù)動脈瘤的部位、大小及費用等進行選擇，前循環(huán)動脈瘤兩種方式皆可，后循環(huán)動脈瘤應(yīng)首選血管內(nèi)栓塞[31]。國際多中心aSAH試驗對1644例患者隨訪10年比較，開顱夾閉組的存活率低于血管內(nèi)介入組（79%vs 83%），雖然介入組復(fù)發(fā)率較高，但遠期存活率和無殘疾狀態(tài)明顯優(yōu)于開顱夾閉組[32]。

隨著介入技術(shù)和材料的發(fā)展，如“迷網(wǎng)支架技術(shù)”及介入復(fù)合技術(shù)等，越來越多的動脈瘤采用介入治療，特別是高齡及手術(shù)耐受性差的患者，介入治療因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，更受患者的歡迎[33]。傳統(tǒng)顯微外科手術(shù)也出現(xiàn)了鎖孔入路、內(nèi)鏡輔助方式、術(shù)中熒光造影技術(shù)等，進一步減小手術(shù)創(chuàng)傷，保護血管完整通暢，也取得了良好效果，但需要嚴(yán)格選擇合適的患者，且對于外科醫(yī)生的技術(shù)要求較高，學(xué)習(xí)培養(yǎng)時間更長[34-36]。

（二）非手術(shù)治療

對于減輕EBI、阻止或減輕CVS的發(fā)生從而降低遲發(fā)性腦缺血的發(fā)生幾率，除了手術(shù)解決動脈瘤再出血問題，早期藥物治療也很關(guān)鍵，并且需要防治全身并發(fā)癥，才能提高患者術(shù)后生存質(zhì)量。

通過擴充血容量、血液稀釋和升高血壓緩解CVS的方法，也被稱為“3H”療法[37]。尼莫地平等鈣離子拮抗劑緩解CVS，但需要在SAH早期使用才能收到良好效果[38]。法舒地爾是一種新型抗CVS的藥物。研究表明，鈣拮抗劑能夠有效阻止CVS，減少患者遲發(fā)性神經(jīng)功能缺失[39]。其他藥物如鎂劑、他汀類藥物也在用于緩解CVS，但還沒有可靠的推薦證據(jù)。

早期行腰椎穿刺術(shù)（或腰大池置管持續(xù)引流術(shù)）可有效清除SAH及其分解物，廓清腦脊液，抑制軟腦膜及蛛網(wǎng)膜黏連，緩解頭痛，減少腦積水發(fā)生[40-41]。有研究報道，采用顯微鏡下動脈瘤夾閉術(shù)聯(lián)合腰大池持續(xù)引流治療aSHA，可有效降低致殘率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預(yù)后[42]。

四、展望

aSAH救治的關(guān)鍵是及早明確診斷和控制出血風(fēng)險，無論是“3H”治療、擴血管藥物治療，還是腰穿引流廓清腦脊液，都需要在介入栓塞或手術(shù)夾閉動脈瘤確實止血的前提下進行，才能有效避免患者再出血，提高患者生存率和生存質(zhì)量，故早期診斷、早期介入栓塞或手術(shù)夾閉動脈瘤是aSAH治療的重點。隨著影像技術(shù)的快速發(fā)展，動脈瘤早期診斷更容易、更準(zhǔn)確，尤其是“迷網(wǎng)支架技術(shù)”、介入+顯微復(fù)合新技術(shù)的發(fā)展，為復(fù)雜腦動脈瘤的早期介入及手術(shù)治療提供關(guān)鍵技術(shù)支撐。