經(jīng)翼點(diǎn)入路微創(chuàng)治療眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤的效果分析

胡俊亭 李志立

眼動(dòng)脈位于頸內(nèi)動(dòng)脈（internal carotid artery，ICA）的第一分支、海綿竇的遠(yuǎn)端，并具有來自頸外動(dòng)脈（external carotid artery，ECA）的豐富的血管網(wǎng)路，對于灌注眼眶和視神經(jīng)結(jié)構(gòu)至關(guān)重要。ICA-眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤（ophthalmic artery aneurysms，OAA）起源于ICA眼動(dòng)脈段至后交通動(dòng)脈段，或者起源于眼動(dòng)脈干上向近端延伸并累及ICA，占所有腦動(dòng)脈瘤的0.5%～11.0%[1]。

OAA患者通常無癥狀，但如果動(dòng)脈瘤破裂，患者可出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血、眼肌麻痹和完全失明。OAA可能變大到足以壓縮ICA附近的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，從而導(dǎo)致復(fù)視、視神經(jīng)萎縮和眼球突出[2]。由于鞍旁淋巴結(jié)狀區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，以及少數(shù)患者的部分瘤體向海綿竇內(nèi)延伸，使外科手術(shù)面臨巨大的挑戰(zhàn)。未破裂的大型OAA （15 mm≤直徑＜25 mm）經(jīng)常出現(xiàn)，壓迫視神經(jīng)并逐漸喪失視力[3-4]。OAA的治療目標(biāo)為從頸動(dòng)脈-眼動(dòng)脈動(dòng)脈循環(huán)中排除動(dòng)脈瘤并保持或恢復(fù)視覺功能，治療方式包括外科手術(shù)和血管內(nèi)治療，具體取決于動(dòng)脈瘤的幾何形狀、大小以及患者的健康狀況。過去，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的修復(fù)完全是外科手術(shù)，在大而未破裂的OAA中，由于動(dòng)脈瘤囊的手術(shù)減壓可能會給視神經(jīng)帶來更好的預(yù)后，因此仍然經(jīng)常首選夾閉術(shù)[5]。但是OAA手術(shù)具有潛在的風(fēng)險(xiǎn)，例如腦血管痙攣、腦梗死、腦出血、視力喪失或動(dòng)眼神經(jīng)麻痹[6]。本研究通過對22例OAA患者進(jìn)行經(jīng)翼點(diǎn)入路微創(chuàng)手術(shù)治療，觀察其安全性及療效，以期為OAA患者提供手術(shù)治療提供手術(shù)策略及理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、資料與方法

1.一般資料：對2016年3月至2017年12月在四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院神經(jīng)外科經(jīng)翼點(diǎn)入路微創(chuàng)手術(shù)治療的22例OAA患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合CTA及DSA關(guān)于眼部動(dòng)脈瘤的圖像診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：ICA眼段動(dòng)脈局部或多發(fā)性擴(kuò)張，動(dòng)脈瘤樣凸起，并可清晰顯示瘤體、瘤頸（直徑＞3 mm），住院期間行經(jīng)翼點(diǎn)入路手術(shù)治療；（2）患者年齡在70歲以下；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者住院期間合并循環(huán)、呼吸等其他系統(tǒng)疾病需要治療；（2）保守治療，或采取其他治療手段的患者。

2.影像學(xué)檢查：納入研究的患者均行全腦數(shù)字減影血管造影（digital subtract angiography，DSA）及CT血管造影（CT angiography，CTA）。CTA使用GE公司出品的128排Lightspeed VCT（掃描電壓120 kV，電流300 mA），對第4頸椎以上范圍進(jìn)行平掃（旋轉(zhuǎn)速度0.4 s，螺距0.984，矩陣512×512，層厚0.625 mm），以350 mg/mL的碘海醇作為造影劑，獲取平掃及動(dòng)脈增強(qiáng)圖像后進(jìn)行DSA檢測，對后期圖像使用AW4.5工作站進(jìn)行重建，獲取最大密度投影及容積再現(xiàn)。DSA在Seldlinger法股動(dòng)脈穿刺插管下使用GE Innova3100-IQ數(shù)字減影血管X線機(jī)進(jìn)行腦動(dòng)脈造影，獲取2D-DSA的前后圖像和橫向圖像。然后在ICA的患側(cè)進(jìn)行旋轉(zhuǎn)血管造影，并行3D-DSA重建，以識別動(dòng)脈瘤和載瘤動(dòng)脈之間的關(guān)系。

3.手術(shù)方法：22例患者均行翼點(diǎn)入路手術(shù)，于顯微鏡直視下行動(dòng)脈瘤夾閉并塑形?；颊呷楹笃脚P，頭架固定，頭位側(cè)偏20°、略低垂。先暴露頸部ICA近端，留置棉線、尿管備用。取額顳開顱后細(xì)致銳性分離側(cè)裂，緩慢釋放腦脊液，逐漸降低顱內(nèi)壓，依次打開視交叉池、頸動(dòng)脈池，逐步暴露視神經(jīng)、ICA遠(yuǎn)端。取橡皮片細(xì)致保護(hù)腦組織，自動(dòng)牽開器牽開固定，片狀切開前床突部位硬腦膜，高速磨鉆細(xì)致磨除前床突骨質(zhì)，細(xì)致止血，逐漸顯露ICA眼段結(jié)構(gòu)，動(dòng)脈瘤多位于載瘤動(dòng)脈背、內(nèi)側(cè)。小心游離動(dòng)脈瘤瘤頸，選用適當(dāng)動(dòng)脈瘤瘤夾夾閉。巨大復(fù)雜的動(dòng)脈瘤先行頸部ICA臨時(shí)阻斷，瘤體穿刺減壓，跨血管夾等塑形夾閉瘤體，解除瘤體對視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)的壓迫。術(shù)中全程均行神經(jīng)電生理監(jiān)測。術(shù)中行經(jīng)顱多普勒（transcranial doppler，TCD）監(jiān)測，評價(jià)夾閉前后載瘤動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改變。部分患者術(shù)中行熒光造影監(jiān)測，了解夾閉可靠性及載瘤血管、穿支血管通暢性。

4.資料收集：由2名具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)外科醫(yī)師通過查閱原始病案資料，收集所需信息，并在患者出院后14 d進(jìn)行電話隨訪，了解出院后的恢復(fù)情況。

5.觀察指標(biāo)：觀察患者的手術(shù)治療效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。用GOS評分評估患者術(shù)后14 d的手術(shù)效果[7]：Ⅳ級代表患者完成恢復(fù)或存在一些小殘疾，可以正常工作、生活，為治愈；Ⅲ級代表患者中度殘疾，可以正常生活及在保護(hù)下進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓ぷ?，可自理；Ⅱ級代表患者?yán)重殘疾，日常生活無法自理，為植物生存狀態(tài)；Ⅰ級代表患者死亡。

二、結(jié)果

1.患者的基線資料：從本組患者的基線資料可見，女性占比多于男性（14∶8），主要集中在40～59歲（77.27%），以神志清楚（59.09%）及淺昏迷（31.82%）為主，左側(cè)病變幾率高于右側(cè)，具體信息見表1。

表1 22例患者基線資料

2.手術(shù)時(shí)機(jī)：從手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇來看，起病時(shí)間在3 d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)的有13例，占59.09%，在3 d～2周內(nèi)的有5例，占22.73%；起病超過2周的有4例，占18.18%。

3.手術(shù)治療效果：GOS評定為Ⅳ級有19例（86.36%），Ⅲ級1例（4.54%），Ⅱ級0例，Ⅰ級2例（9.09%），其中Ⅳ級（治愈）占比較高。

4.術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：從術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況來看，22例患者中，2例患者術(shù)后視力較前無明顯改善，未見ICA閉塞致大面積死亡及硬膜外血腫情況，并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%。

三、討論

眼動(dòng)脈是ICA系統(tǒng)的第一分支，位于海綿竇的遠(yuǎn)端，當(dāng)動(dòng)脈粥樣硬化等各種原因在此處形成動(dòng)脈瘤時(shí)會導(dǎo)致周圍眼部組織及視神經(jīng)受到壓迫，出現(xiàn)眼肌麻痹、復(fù)視癥狀，嚴(yán)重者甚至引起視神經(jīng)萎縮，是導(dǎo)致失明的原因之一[8-10]。

對于動(dòng)脈瘤的內(nèi)科治療，神經(jīng)內(nèi)科的醫(yī)生多從原發(fā)病考慮，采取降脂穩(wěn)定斑塊、降低血壓和血糖等控制各項(xiàng)高危因素，雖然改善了血管的條件，但是對于已經(jīng)出現(xiàn)眼部癥狀的動(dòng)脈瘤患者則無法改善。因此，外科手術(shù)的干預(yù)起著不可或缺的作用。目前對于OAA的治療多采取傳統(tǒng)的外科手術(shù)夾閉，可以在短期內(nèi)有效改善壓迫癥狀、恢復(fù)眼部血供，但是對于一些巨大的動(dòng)脈瘤或多發(fā)、寬頸、鈣化等非常規(guī)形態(tài)瘤體，傳統(tǒng)的夾閉手術(shù)不可避免會存在一定的死角，且動(dòng)脈瘤的形態(tài)越復(fù)雜，形成的瘤體“死角”則越大，處理難度越高，則越容易出現(xiàn)因術(shù)中操作不慎導(dǎo)致的瘤體破裂出血等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，由于眼部血管及動(dòng)脈瘤的個(gè)體差異性較大，常規(guī)外科夾閉手術(shù)容易誤夾重要血管，誘發(fā)遲發(fā)性的動(dòng)脈血管痙攣，使得原本的病情雪上加霜；同時(shí)傳統(tǒng)的入路手術(shù)，存在創(chuàng)傷面積較廣的弊端，容易導(dǎo)致面部神經(jīng)的繼發(fā)性損傷及面部疤痕形成，對患者日后的生活造成影響[11-18]。因此，針對眼動(dòng)脈瘤的治療，手術(shù)方式仍有需要改良之處，尋找創(chuàng)傷少、療效可靠、術(shù)后不良反應(yīng)少的手術(shù)方案是神經(jīng)外科醫(yī)生需要重視的地方。

隨著神經(jīng)影像學(xué)檢查、現(xiàn)代顯微鏡和神經(jīng)內(nèi)窺鏡檢查的不斷發(fā)展，腦部的解剖形態(tài)能夠得到更清晰的展示，為顱腦手術(shù)入路的選擇提供了便利。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)翼點(diǎn)入路可以充分暴露前床突周圍結(jié)構(gòu)與眼部前循環(huán)，從而減少面部皮瓣的剝離范圍，減輕面神經(jīng)損傷、較小影響咬合肌功能及患者容貌，較傳統(tǒng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、暴露面廣的優(yōu)點(diǎn)[19-21]?；诖耍狙芯繉⒁睃c(diǎn)入路手術(shù)應(yīng)用于眼動(dòng)脈瘤患者的治療中，于顯微鏡直視下行動(dòng)脈瘤夾閉并塑形術(shù)，從本組患者的基線資料來看，女性多于男性，年齡多集中于40～59歲（77.27%），神志清醒（59.09%）或淺昏迷（31.80%），且起病時(shí)間在3 d以內(nèi)（59.09%）居多。由此表明該病起病多較急驟，且好發(fā)于中年女性，病情對神志影響較輕。在手術(shù)中，患者采取頭高于心臟的仰臥姿勢，并根據(jù)病態(tài)將頭轉(zhuǎn)向另一側(cè)15°～60°，由于重力的作用，額葉從前顱窩底縮回，以利于隨后的額葉下入路。本研究結(jié)果表明，經(jīng)該入路手術(shù)治療的22例OAA患者中19例的預(yù)后分級評為治愈，手術(shù)后的治愈率為86.36%；從術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況來看，22例患者中，僅2例患者表現(xiàn)出術(shù)后視力較前無明顯改善，并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%。由此可見，使用經(jīng)翼點(diǎn)入路手術(shù)治療OAA，具有開顱創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)好的優(yōu)點(diǎn)。

在手術(shù)操作過程中，筆者發(fā)現(xiàn)，腦部血管叢中脈絡(luò)膜前動(dòng)脈與瘤體的連接較為緊密，無論術(shù)中采取普通鉗夾或上跨血管夾閉，誤夾的風(fēng)險(xiǎn)均較高，針對部分多發(fā)動(dòng)脈瘤的OAA，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈起始部與動(dòng)脈瘤體的頸部小凸起存在一定的相似性。此外，在OAA手術(shù)的實(shí)際操作中，盡管已經(jīng)對瘤體的前床突進(jìn)行磨除，但仍需注意撥開視神經(jīng)，充分顯露ICA及瘤體頸部后方可進(jìn)行下一步操作，以免造成視神經(jīng)的誤傷，與眼部解剖及手術(shù)的相關(guān)研究結(jié)論一致。

綜上所述，使用經(jīng)翼點(diǎn)入路微創(chuàng)手術(shù)治療OAA，具有開顱創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)好的優(yōu)點(diǎn)。但由于本研究的樣本量相對局限，且受限于實(shí)際開展情況，暫無可供比較的對照組，研究結(jié)果難免由于患者個(gè)體化因素差異及內(nèi)科治療用藥的不同產(chǎn)生偏倚，期待在今后的工作中，可以開展多中心前瞻性研究，以充分驗(yàn)證經(jīng)翼點(diǎn)入路微創(chuàng)手術(shù)在OAA治療的應(yīng)用價(jià)值。