公共健康制度倫理的可能性及基本框架

朱海林

維護(hù)公共健康是一項(xiàng)社會(huì)系統(tǒng)工程，不僅要依靠經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展、醫(yī)療科技的進(jìn)步和社會(huì)環(huán)境的改善，也要依靠正義、合理的制度安排。公共健康制度作為國(guó)家在公共健康領(lǐng)域約束和規(guī)范人們行為和活動(dòng)的規(guī)則體系，是維護(hù)公共健康的重要保證?？陀^地說(shuō)，公共健康制度安排總是以一定的價(jià)值認(rèn)識(shí)和價(jià)值選擇為基礎(chǔ)，離不開(kāi)一定的道德考量和倫理論證。公共健康制度與倫理的不解之緣告訴我們，制度倫理應(yīng)該成為考察公共健康倫理的一個(gè)重要視角。本文擬從公共健康制度與倫理的外在關(guān)系和內(nèi)在關(guān)聯(lián)入手，在把握公共健康制度倫理所有可能的外在根據(jù)和內(nèi)在根據(jù)的基礎(chǔ)上，厘定公共健康制度倫理的基本框架，以期引起學(xué)界對(duì)公共健康制度倫理這一重要問(wèn)題領(lǐng)域的關(guān)注。

一、公共健康制度的倫理關(guān)涉

毋庸置疑，任何一種制度都內(nèi)在地蘊(yùn)含著一定的價(jià)值認(rèn)識(shí)和價(jià)值取向，體現(xiàn)著人們?cè)谡J(rèn)識(shí)和處理相關(guān)利益和價(jià)值關(guān)系時(shí)的“應(yīng)當(dāng)”或“應(yīng)該”。公共健康制度也不例外。在公共健康制度設(shè)計(jì)和實(shí)施的過(guò)程中，人們必須思考：正義是制度的首要美德和價(jià)值原則，那么，應(yīng)該如何維護(hù)和實(shí)現(xiàn)公共健康制度正義；公共善和個(gè)體善是公共健康制度的兩個(gè)基本價(jià)值目標(biāo)，那么，應(yīng)該如何認(rèn)識(shí)和處理二者之間的關(guān)系；道德合理性是衡量一種制度合理性的重要維度，那么，應(yīng)該怎樣對(duì)公共健康制度進(jìn)行道德評(píng)價(jià)。顯然，這些問(wèn)題都體現(xiàn)著一定的價(jià)值認(rèn)識(shí)、價(jià)值判斷和價(jià)值選擇，體現(xiàn)著主體在認(rèn)識(shí)和處理公共健康利益和價(jià)值關(guān)系時(shí)的“應(yīng)當(dāng)”或“應(yīng)該”。

首先，公共健康制度以正義為首要美德和價(jià)值原則。眾所周知，正義是一個(gè)包括倫理學(xué)在內(nèi)的多學(xué)科的范疇。作為一個(gè)倫理范疇，正義表達(dá)著人類社會(huì)發(fā)展的道德要求和道德理想。作為公共健康制度的首要美德和價(jià)值原則，正義是公共健康制度安排的道德要求，是用來(lái)判斷公共健康制度是否正當(dāng)、合理的道德標(biāo)準(zhǔn)。在正當(dāng)、合理的公共健康制度安排中，總是體現(xiàn)著對(duì)正義的價(jià)值理念和原則的現(xiàn)實(shí)關(guān)照；通過(guò)體現(xiàn)正義理念和原則的公共健康制度來(lái)引導(dǎo)和約束人們的行為和活動(dòng)、分配公共健康資源、協(xié)調(diào)各種利益關(guān)系是維護(hù)公共健康的必由之路。作為公共健康倫理的基本價(jià)值原則，正義貫穿于公共健康制度設(shè)計(jì)和實(shí)施的全過(guò)程，要求在公共健康制度的各個(gè)層面和各個(gè)領(lǐng)域體現(xiàn)正義的價(jià)值導(dǎo)向和道德要求，努力維護(hù)和實(shí)現(xiàn)公共健康制度正義。

公共健康制度正義包括內(nèi)容和形式兩個(gè)方面。從內(nèi)容上看，由于公共健康制度涵蓋的范圍較廣、規(guī)定的對(duì)象各異，公共健康制度正義包含諸多實(shí)體內(nèi)容。由于“正義的概念就是由它的原則在分配權(quán)利和義務(wù)、決定社會(huì)利益的適當(dāng)劃分方面的作用所確定的”［1］（P8），因而在一般或共性的意義上，公共健康制度正義的實(shí)體內(nèi)容集中到一點(diǎn)，就是要求公共健康利益和資源的正義分配，包括公共健康資源在不同地區(qū)之間、城鄉(xiāng)之間以及不同群體間的公平分配；公民享受健康權(quán)利的機(jī)會(huì)和結(jié)果平等；在實(shí)現(xiàn)健康資源利用效率最大化的同時(shí)，對(duì)處于社會(huì)最不利地位的群體和公民的健康權(quán)利予以特殊保護(hù)，等等。從形式上看，公共健康制度正義是一種程序正義，除了要求公共健康制度設(shè)計(jì)和實(shí)施必須符合相應(yīng)程序之外，公開(kāi)性與參與性是兩個(gè)基本要求。公共健康制度如果不能公開(kāi)，就與沒(méi)有制度無(wú)異，更談不上要求人們遵守；公共健康制度如果沒(méi)有公眾的廣泛參與，公共健康制度的創(chuàng)制、實(shí)施的合理性就無(wú)從談起。

公共健康制度正義包括實(shí)然與應(yīng)然兩個(gè)層面。就實(shí)然層面而言，公共健康制度首先是對(duì)現(xiàn)實(shí)公共健康資源分配和利益關(guān)系的表達(dá)和概括。因此，公共健康制度正義表現(xiàn)的是公共健康制度正義性的現(xiàn)實(shí)狀態(tài)和對(duì)公共健康制度的現(xiàn)實(shí)性正義要求。就應(yīng)然層面而言，公共健康制度也是對(duì)未來(lái)更加合理的公共健康資源分配和更加理想的利益關(guān)系的憧憬和描述。因此，公共健康制度正義表現(xiàn)的是公共健康制度正義性的理想狀態(tài)和對(duì)公共健康制度的理想性正義要求。顯然，應(yīng)然層面的公共健康制度正義也是一種倫理正義，它“集中反映著社會(huì)對(duì)人們道德權(quán)利與道德義務(wù)的公平分配和正當(dāng)要求”，是“社會(huì)通過(guò)其制度安排與價(jià)值導(dǎo)向所體現(xiàn)的公正合理的倫理精神與規(guī)范秩序”［2］（P97）。作為一種倫理正義，公共健康制度正義是一個(gè)批判性反思的范疇和重要道德原則，既是公共健康制度的根本價(jià)值原則，也是一種超越現(xiàn)實(shí)的理想價(jià)值訴求；既是一項(xiàng)基本德目，也是對(duì)公共健康制度正義與否的道德反思和價(jià)值評(píng)價(jià)。

其次，公共健康制度以公共善和個(gè)體善為價(jià)值目標(biāo)。不言而喻，公共健康制度的直接目標(biāo)是維護(hù)公共健康即社會(huì)整體人口的健康。而整體人口健康的維護(hù)又直接關(guān)系到每一位社會(huì)成員的健康狀況、健康水平和健康權(quán)利。從倫理學(xué)角度看，維護(hù)整體人口的健康是一種集體性或社會(huì)性選擇，在價(jià)值取向上表現(xiàn)為集體的或整體的善，即公共善或共同善；每一位社會(huì)成員的健康狀況、健康水平和健康權(quán)利，關(guān)注的是單獨(dú)的個(gè)人，在價(jià)值取向上表現(xiàn)為個(gè)體善。公共善和個(gè)體善作為公共健康制度的兩個(gè)基本價(jià)值目標(biāo)，也是公共健康制度正義的根本要求和現(xiàn)實(shí)體現(xiàn)。

其中，公共善作為公共健康制度的一個(gè)基本價(jià)值目標(biāo)，所指向的整體人口的健康即社會(huì)整體的健康利益，是一種社會(huì)公共利益。關(guān)于社會(huì)公共利益，學(xué)界普遍感到很難界定，直至目前都還未能形成一個(gè)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。事實(shí)上，關(guān)于社會(huì)公共利益，最早可以追溯到古希臘城邦制度的“整體國(guó)家觀”，“整體國(guó)家觀”內(nèi)在地蘊(yùn)涵著全體社會(huì)成員的共同目標(biāo)和共同利益，就是具有整體性的公共利益。在古希臘，公正是一切德性的總匯。而亞里士多德認(rèn)為“正義以公共利益為依歸”［3］（P136），公正就是全體公民的公共利益。就公共健康制度的價(jià)值取向而言，維護(hù)整體人口的健康作為公共健康制度的直接目標(biāo)，基本價(jià)值取向是公共善，實(shí)質(zhì)內(nèi)容是一種具有整體性的社會(huì)公共健康利益。個(gè)體善作為公共健康制度的另一價(jià)值目標(biāo)，所指向的是一種公民權(quán)利，“主要包括生命權(quán)、獲得最高精神和身體健康水平權(quán)、法律面前不受歧視權(quán)、自由遷徙權(quán)、隱私權(quán)、自由獲取和傳遞信息權(quán)、自由結(jié)社權(quán)、結(jié)婚和組建家庭權(quán)，等等”［4］。從歸根結(jié)底的意義上說(shuō)，維護(hù)整體人口的健康最終是為了維護(hù)和實(shí)現(xiàn)每一位公民的健康權(quán)利。因此，是否有利于保障公民權(quán)利也是公共健康制度的一個(gè)基本價(jià)值目標(biāo)，特別是公民的生命、健康、人身自由等基本權(quán)利應(yīng)該受到尊重和平等對(duì)待。1978 年世界衛(wèi)生組織發(fā)表的《阿拉木圖宣言》重申“健康是基本人權(quán)”；《世界人權(quán)宣言》則明確規(guī)定“人人有權(quán)享有生命、自由和人身安全”。

公共善和個(gè)體善作為公共健康制度的兩個(gè)基本價(jià)值目標(biāo)，也是貫穿在公共健康實(shí)踐活動(dòng)中的一對(duì)矛盾。在一般情況下，公共善和個(gè)體善所指向的公共健康與公民權(quán)利是相輔相成、相互促進(jìn)的關(guān)系：維護(hù)公共健康有利于保障公民權(quán)利，公民的健康權(quán)利得到保障也直接意味著公共健康的實(shí)現(xiàn)。沒(méi)有公共健康，公民個(gè)人健康權(quán)利無(wú)從談起；反之亦然。但是，由于不同主體之間的利益并不總是一致，在特定的情況下，公共健康與公民權(quán)利之間也存在一定的矛盾和沖突，主要表現(xiàn)為為了維護(hù)公共健康，有時(shí)需要對(duì)公民權(quán)利做出限制和克減。比如，政府為應(yīng)對(duì)公共健康危機(jī)所采取的追蹤、隔離等干預(yù)措施對(duì)公民權(quán)利往往會(huì)造成一定限制或犧牲。可見(jiàn)，辯證認(rèn)識(shí)和處理公共健康與公民權(quán)利的關(guān)系，實(shí)現(xiàn)二者的相互促進(jìn)和“雙贏”也是公共健康制度設(shè)計(jì)和實(shí)施中的一大難題。

第三，公共健康制度需要進(jìn)行道德評(píng)價(jià)。公共健康制度是國(guó)家政府規(guī)范公共健康行為和活動(dòng)、分配衛(wèi)生資源、調(diào)節(jié)社會(huì)健康利益關(guān)系、解決公共健康問(wèn)題的工具。那么，公共健康制度安排是否合理、公共健康制度實(shí)施效果如何、公共健康制度體現(xiàn)和滿足社會(huì)期待和要求的程度怎樣，都需要在實(shí)踐中予以檢視和評(píng)價(jià)。從總體上看，公共健康制度評(píng)價(jià)包括技術(shù)、事實(shí)評(píng)價(jià)與價(jià)值、道德評(píng)價(jià)兩個(gè)方面。公共健康制度的技術(shù)、事實(shí)評(píng)價(jià)，是從科學(xué)和法律角度，評(píng)估公共健康制度是否符合公共健康的客觀實(shí)際和規(guī)律，是否符合憲法、法律和相應(yīng)的法律精神，以及公共健康制度實(shí)施的實(shí)際效果。而公共健康制度評(píng)價(jià)在本質(zhì)上是尋求和確證公共健康制度價(jià)值的過(guò)程。從這個(gè)意義上說(shuō)，公共健康制度的價(jià)值和道德評(píng)價(jià)是更重要的方面。事實(shí)上，作為公共健康利益的規(guī)范表達(dá)和社會(huì)公共意志的體現(xiàn)，公共健康制度離不開(kāi)主體的價(jià)值認(rèn)識(shí)和價(jià)值判斷。因此，公共健康制度必須接受社會(huì)道德評(píng)價(jià)，即從價(jià)值取向和道德合理性角度來(lái)評(píng)估公共健康制度是否符合相應(yīng)的道德理念、道德原則和道德要求，是否體現(xiàn)時(shí)代的倫理精神以及它的實(shí)際道德效應(yīng)。

從實(shí)踐層面看，人們對(duì)公共健康制度的認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)，總是從一定視角出發(fā)，根據(jù)一定的標(biāo)準(zhǔn)或尺度判斷該制度是好的還是壞的、是善的還是惡的。一般地說(shuō)，對(duì)公共健康制度的評(píng)價(jià)包含科學(xué)合理性、法律合理性和道德合理性三個(gè)基本維度。道德評(píng)價(jià)作為公共健康制度評(píng)價(jià)一個(gè)不可或缺的基本維度，貫穿于公共健康制度制定和實(shí)施的全過(guò)程。它不僅是公共健康制度設(shè)計(jì)必須考量的重要因素，是公共健康制度出臺(tái)的必經(jīng)程序，而且是公共健康制度實(shí)施及其實(shí)際效應(yīng)評(píng)估的重要內(nèi)容。正因?yàn)槿绱耍诰唧w公共健康制度的制定、實(shí)施中，除了要經(jīng)過(guò)充分的科學(xué)、法律論證之外，還要進(jìn)行充分的倫理論證，并吸引媒體、民間組織以及公眾以不同方式參與公共健康制度的創(chuàng)制、監(jiān)督和評(píng)價(jià)。

二、公共健康制度的倫理屬性

公共健康制度關(guān)乎倫理，需要倫理；公共健康制度與倫理密不可分的外在聯(lián)系表明構(gòu)建公共健康制度倫理具有客觀必要性。這是公共健康制度倫理所以可能的外在根據(jù)。同時(shí)，公共健康制度具有倫理屬性和倫理基礎(chǔ)。公共健康制度與倫理不可分割的內(nèi)在關(guān)聯(lián)表明公共健康制度倫理具有內(nèi)在的、現(xiàn)實(shí)的可能性。

首先，公共健康制度本身內(nèi)蘊(yùn)倫理精神。公共健康制度作為一種規(guī)則體系，既是用以約束和規(guī)范人們行為的規(guī)范，也是一種具有裁判功能、主導(dǎo)社會(huì)利益和價(jià)值分配的規(guī)則。公共健康制度雖然不是直接的道德規(guī)范，但國(guó)家在創(chuàng)制公共健康制度時(shí)，離不開(kāi)道德的考量，必須以一定的價(jià)值認(rèn)識(shí)和價(jià)值選擇為基礎(chǔ)。這是因?yàn)椋陀^地說(shuō)，社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生資源總是處于稀缺和相對(duì)不足的狀態(tài)，總會(huì)產(chǎn)生各種利益矛盾和沖突。為有效協(xié)調(diào)各種利益矛盾和沖突，必須在一定價(jià)值認(rèn)識(shí)和價(jià)值判斷的基礎(chǔ)上，以一定的價(jià)值原則為指導(dǎo)設(shè)計(jì)、實(shí)施一定的制度，通過(guò)制度安排使公共健康領(lǐng)域各方利益達(dá)到一種平衡。

在公共健康制度設(shè)計(jì)過(guò)程中，不同主體有不同的價(jià)值認(rèn)識(shí)和價(jià)值判斷，在此基礎(chǔ)上會(huì)形成不同的價(jià)值取向和價(jià)值選擇。倫理精神是時(shí)代的“良心”，是“應(yīng)世道德”和“趨前道德”，即與一定時(shí)代的社會(huì)利益關(guān)系協(xié)調(diào)相適應(yīng)、順應(yīng)時(shí)代發(fā)展必然趨勢(shì)的道德。具有道德合理性和正義性的公共健康制度安排一定是以基于時(shí)代倫理精神的價(jià)值認(rèn)識(shí)、價(jià)值取向和價(jià)值選擇為基礎(chǔ)的。這就是說(shuō)，公共健康制度設(shè)計(jì)要以一定的價(jià)值認(rèn)識(shí)、價(jià)值取向和價(jià)值選擇為基礎(chǔ)，而價(jià)值認(rèn)識(shí)、價(jià)值取向和價(jià)值選擇又必須以時(shí)代的倫理精神為依據(jù)。因此，從實(shí)質(zhì)上看，公共健康制度設(shè)計(jì)總是內(nèi)蘊(yùn)著一定的倫理精神，是把基于時(shí)代倫理精神的價(jià)值判斷和價(jià)值選擇具體化和程序化；基于時(shí)代倫理精神的價(jià)值判斷和價(jià)值選擇是正義、合理的公共健康制度的價(jià)值基礎(chǔ)和先導(dǎo)，正義、合理的公共健康制度是實(shí)體化和結(jié)構(gòu)化了的倫理精神。

其次，公共健康制度具有倫理功能。公共健康制度憑借自身的強(qiáng)制性、規(guī)范性和程序性在事實(shí)上承擔(dān)和發(fā)揮著一定的倫理功能。如前所述，公共健康制度所體現(xiàn)的主體在認(rèn)識(shí)和處理健康利益和價(jià)值分配的“應(yīng)該”也是一種倫理要求，體現(xiàn)著主體的道德意識(shí)和時(shí)代的倫理精神。這種倫理要求、道德意識(shí)或倫理精神通過(guò)公共健康制度的形式確立下來(lái)，作為要求人們普遍遵守的行為規(guī)范，作為健康利益和價(jià)值分配的規(guī)則。這就是公共健康制度所具有的倫理功能，即把公共健康領(lǐng)域的倫理要求、道德意識(shí)和倫理精神實(shí)體化和規(guī)范化。從內(nèi)容上看，公共健康制度的倫理功能體現(xiàn)在把公共健康實(shí)踐的倫理要求實(shí)體化、具體化。這就是一些學(xué)者所主張的“倫理的制度化”，即把倫理的軟約束上升為制度的硬約束，把存在于主體心中的道德意識(shí)、價(jià)值判斷、倫理信念外化為顯性的制度。在公共健康實(shí)踐中，基于時(shí)代倫理精神的價(jià)值認(rèn)識(shí)、價(jià)值判斷和價(jià)值選擇，對(duì)公共健康利益予以公正分配，最大限度地滿足人們的健康需要，顯然也是一種倫理要求。而公共健康制度正是實(shí)現(xiàn)這種倫理要求的手段：通過(guò)一定的制度形式把這些倫理要求表達(dá)并固定下來(lái)，使之具體化、實(shí)體化為公共健康利益分配和社會(huì)普遍遵守的準(zhǔn)則，從而承擔(dān)起調(diào)整社會(huì)成員價(jià)值取向和利益關(guān)系的任務(wù)，發(fā)揮引導(dǎo)公共健康利益合理分配的功能。

從形式上看，公共健康制度的倫理功能體現(xiàn)在把公共健康實(shí)踐的倫理要求規(guī)范化、程序化。以公共健康資源分配為例，在社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生資源處于稀缺和相對(duì)不足的匱乏狀態(tài)下，應(yīng)該優(yōu)先滿足哪些需要，應(yīng)該暫時(shí)擱置哪些需要，難免仁者見(jiàn)仁、智者見(jiàn)智。不容否認(rèn)，每一個(gè)時(shí)代的社會(huì)利益關(guān)系協(xié)調(diào)在客觀上都提出了一定的“應(yīng)然”的標(biāo)準(zhǔn)或倫理規(guī)則，但由于主體在道德認(rèn)識(shí)、道德覺(jué)悟和道德境界上的差異，有的不能認(rèn)識(shí)到這種“應(yīng)然”標(biāo)準(zhǔn)或倫理規(guī)則，有的雖已認(rèn)識(shí)到這種“應(yīng)然”標(biāo)準(zhǔn)或倫理規(guī)則但“知而不行”，從而導(dǎo)致公共健康利益和價(jià)值分配不公。同時(shí)，口頭或臨時(shí)決斷都不可避免地具有隨意性和盲目性，即便真正從“良心”出發(fā)作出的價(jià)值選擇也很難具有公信力。為此，必須以制度的形式把公共健康領(lǐng)域的“應(yīng)然”標(biāo)準(zhǔn)和倫理規(guī)則確定下來(lái)，作為可普遍化的準(zhǔn)則體系?？梢?jiàn)，公共健康制度的倫理功能在形式上就是對(duì)公共健康活動(dòng)“應(yīng)然”標(biāo)準(zhǔn)和倫理規(guī)則的規(guī)范化、程序化。

第三，公共健康制度與倫理具有價(jià)值統(tǒng)一性。公共健康制度和倫理作為一定規(guī)則或規(guī)范體系，雖然在存在和發(fā)揮作用的方式及實(shí)際效力等方面有明顯區(qū)別，但在通過(guò)規(guī)范和約束主體的行為和活動(dòng)來(lái)調(diào)節(jié)公共健康利益，從而達(dá)到維護(hù)公共健康的目的這一點(diǎn)上是一致的。公共健康制度與倫理的價(jià)值統(tǒng)一性主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是公共健康利益的有效協(xié)調(diào)。公共健康制度與倫理的價(jià)值統(tǒng)一性取決于二者在存在根據(jù)上的一致性，即由于醫(yī)療衛(wèi)生資源相對(duì)不足，不能滿足所有方面的所有需要而產(chǎn)生的利益矛盾和沖突。為有效協(xié)調(diào)這種利益矛盾和沖突，人類一直在孜孜探尋合理的方式和手段，建立規(guī)范和約束體系。這種規(guī)范和約束體系，最初表現(xiàn)為社會(huì)輿論、風(fēng)俗和習(xí)慣，進(jìn)而表現(xiàn)為法律、政策和制度體系?？梢哉f(shuō)，只要有利益矛盾和沖突，就會(huì)有相應(yīng)的倫理規(guī)范和倫理要求。倫理規(guī)范不僅指導(dǎo)和約束著人們的公共健康行為和活動(dòng)，而且調(diào)節(jié)著主體之間的利益關(guān)系，為公共健康資源分配提供著倫理導(dǎo)向。當(dāng)然，倫理調(diào)節(jié)由于自身的非制度性、非強(qiáng)制性，在一些利益沖突面前顯得無(wú)能為力。當(dāng)失范行為達(dá)到一定程度，必然需要新的約束體系來(lái)彌補(bǔ)倫理調(diào)節(jié)的不足。這種新的約束體系就是制度?？梢?jiàn)，公共健康制度雖然不同于倫理，但基本使命仍然是規(guī)范人們的行為和活動(dòng)、調(diào)節(jié)公共健康利益關(guān)系，是在繼續(xù)著倫理規(guī)范所不能完成的約束和調(diào)節(jié)功能。二是公共健康制度之“善”。公共健康制度要有效、正義地約束和調(diào)節(jié)公共健康利益關(guān)系，消除各類失范行為，其本身必須是善的制度，即是具有道德合理性的正義的制度?！爸贫鹊摹啤袃蓚€(gè)基本方面：形式的‘善’或技術(shù)的‘善’，以及內(nèi)容的‘善’或?qū)嵸|(zhì)的‘善’”［5］。就公共健康制度而言，形式的“善”主要考量公共健康制度設(shè)計(jì)的形式和程序是否規(guī)范、是否符合法定程序、是否具有普遍性；內(nèi)容的“善”，則主要考量公共健康制度是否符合和體現(xiàn)時(shí)代的倫理精神，對(duì)資源分配和利益關(guān)系的規(guī)范是否體現(xiàn)主體間權(quán)利和義務(wù)關(guān)系的公平。不言而喻，對(duì)公共健康制度的“善”的要求，也正是倫理的目標(biāo)和使命。

三、公共健康制度倫理的基本框架

公共健康制度與倫理的外在關(guān)系和內(nèi)在關(guān)聯(lián)是公共健康制度倫理所以可能的外在根據(jù)和內(nèi)在根據(jù)，確證了公共健康制度倫理的可能性。需要明確的是，公共健康制度倫理本身并不是一個(gè)學(xué)科概念，而是公共健康倫理學(xué)的一個(gè)問(wèn)題領(lǐng)域。公共健康制度一經(jīng)形成，它就構(gòu)成蘊(yùn)含著道德價(jià)值和道德評(píng)價(jià)的有機(jī)系統(tǒng)。公共健康制度倫理實(shí)際上就是人們從公共健康制度系統(tǒng)中汲取的道德意識(shí)和倫理精神，是對(duì)公共健康制度提出的倫理問(wèn)題和道德評(píng)價(jià)，既包括公共健康制度所內(nèi)蘊(yùn)的價(jià)值認(rèn)識(shí)和價(jià)值取向、道德原則和倫理精神、價(jià)值追求和道德理想，也包括人們對(duì)公共健康制度的道德評(píng)價(jià)；既包括公共健康制度設(shè)計(jì)的道德考量，也包括公共健康制度實(shí)施中面臨的倫理問(wèn)題。為便于討論，這里我們僅從內(nèi)構(gòu)要素、重點(diǎn)領(lǐng)域和基本層面來(lái)大體勾勒公共健康制度倫理的基本框架。

1.公共健康制度倫理的三大要素

公共健康制度倫理包含公共健康制度、社會(huì)關(guān)系和道德意識(shí)等三個(gè)基本要素。其中，公共健康制度是公共健康倫理的載體，包含諸多內(nèi)容、層級(jí)和形式。以中國(guó)為例。從內(nèi)容上看，我國(guó)的公共健康制度涉及突發(fā)公共健康事件管理、重點(diǎn)疾病防治、公共健康風(fēng)險(xiǎn)管理以及健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展等各個(gè)領(lǐng)域。從層級(jí)上看，我國(guó)公共健康制度包括全國(guó)人大及其常委會(huì)制定的法律，國(guó)務(wù)院制定的行政法規(guī)，省、自治區(qū)、直轄市的人大及其常委會(huì)制定的地方性法規(guī)，國(guó)務(wù)院各部委制定的部門規(guī)章，省、自治區(qū)、直轄市和較大的市的人民政府制定的地方政府規(guī)章等。從呈現(xiàn)的形式看，包括“法律”（如《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》）、“條例”（如國(guó)務(wù)院《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》《艾滋病防治條例》《公共場(chǎng)所衛(wèi)生管理?xiàng)l例》）、“意見(jiàn)”（如中共中央國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》、國(guó)務(wù)院《關(guān)于促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》）、“辦法”（如衛(wèi)生部《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理辦法》、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委《突發(fā)事件衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案管理辦法》）、“方案”（如《突發(fā)事件公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技術(shù)方案（試行）》《高危行為干預(yù)工作指導(dǎo)方案》）、“通知”（如《關(guān)于加強(qiáng)學(xué)校預(yù)防艾滋病健康教育的通知》《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)艾滋病防治工作的通知》）、“規(guī)范”（如《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》）等多種形式。

社會(huì)關(guān)系作為公共健康制度的調(diào)整對(duì)象，是公共健康制度倫理的客觀內(nèi)容。公共健康制度倫理所要調(diào)整的社會(huì)關(guān)系既包括政府部門之間、政府部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間以及政府部門與民間組織之間的關(guān)系，也包括公共健康決策、干預(yù)、服務(wù)、保障中的利益相關(guān)者之間及其與公眾之間的關(guān)系，涵蓋人際、群體和社會(huì)等不同層面以及人與人、人與社會(huì)、人與自然的關(guān)系等各個(gè)方面。從實(shí)質(zhì)上看，公共健康制度所調(diào)整的社會(huì)關(guān)系是主體間的健康權(quán)利與義務(wù)關(guān)系。健康權(quán)利是一種人人享有的具有普遍性的權(quán)利，是“人人享有可能達(dá)到最高標(biāo)準(zhǔn)的，維持身體的生理機(jī)能正常運(yùn)轉(zhuǎn)以及心理良好狀態(tài)的權(quán)利”［6］（P33）；健康義務(wù)則是在健康領(lǐng)域主體對(duì)他人和社會(huì)應(yīng)盡的義務(wù)。公共健康制度調(diào)整社會(huì)關(guān)系，即是通過(guò)調(diào)整健康權(quán)利與義務(wù)關(guān)系，來(lái)實(shí)現(xiàn)健康利益關(guān)系的正義性與道德性。

道德意識(shí)是主體對(duì)公共健康領(lǐng)域的社會(huì)關(guān)系“應(yīng)該怎樣”的認(rèn)識(shí)，是公共健康制度倫理的內(nèi)核。一般地說(shuō)，主體意識(shí)包含對(duì)社會(huì)關(guān)系“是怎樣”和“應(yīng)該怎樣”的認(rèn)識(shí)兩個(gè)方面。在認(rèn)識(shí)和處理社會(huì)關(guān)系的過(guò)程中，主體往往會(huì)首先意識(shí)到自己與他人、社會(huì)是一種怎樣的關(guān)系，意識(shí)到自己所承擔(dān)的角色和地位。這是主體對(duì)社會(huì)關(guān)系“是怎樣”的認(rèn)識(shí)。同時(shí)，主體對(duì)社會(huì)關(guān)系的認(rèn)識(shí)也是在“應(yīng)該怎樣”的意識(shí)指導(dǎo)下進(jìn)行的。如在政府與公眾的關(guān)系中，政府應(yīng)該意識(shí)到自己是維護(hù)公共健康最重要的主體，應(yīng)該把維護(hù)社會(huì)整體的公共健康利益、保障公民個(gè)人的健康權(quán)利、協(xié)調(diào)公共健康利益與公民個(gè)人健康利益之間的關(guān)系作為自己的責(zé)任；公眾應(yīng)該意識(shí)到配合政府維護(hù)公共健康的行動(dòng)是自己的責(zé)任，做到對(duì)自己和他人的健康負(fù)責(zé)。對(duì)社會(huì)關(guān)系“應(yīng)該怎樣”的意識(shí)是主體意識(shí)更為重要的方面，是公共健康制度倫理的核心要素。

2.公共健康制度倫理的三個(gè)層面

公共健康制度倫理可以分為宏觀、中觀和微觀三個(gè)層面。其中，宏觀層面的公共健康制度倫理是公共健康法律制度、公共健康行政管理體制和公共健康投入機(jī)制的倫理維度為中心主題的正義理念、道德規(guī)范和價(jià)值理想，是宏觀公共健康制度通過(guò)其強(qiáng)制性的規(guī)則在分配公共健康資源、整合和調(diào)節(jié)各種健康利益矛盾和沖突時(shí)所表現(xiàn)出來(lái)的正義性、道德性和道德功能，也是人們從既定公共健康制度的總體框架和本質(zhì)規(guī)定中引出道德價(jià)值和道德規(guī)范，或者以倫理標(biāo)準(zhǔn)為尺度對(duì)宏觀公共健康制度進(jìn)行道德評(píng)判。

中觀層面的公共健康制度倫理主要指公共健康運(yùn)行的四個(gè)基本環(huán)節(jié)的制度即公共健康決策、干預(yù)、服務(wù)和保障體系中的倫理問(wèn)題。比如，在公共健康決策體系中，公共健康與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的沖突、衛(wèi)生資源主要用于預(yù)防還是用于治療、讓更多社會(huì)成員受益還是讓一部分社會(huì)成員受益、如何對(duì)待社會(huì)弱勢(shì)群體和“少數(shù)人”的權(quán)利；在公共健康干預(yù)體系中，如何認(rèn)識(shí)和處理公共健康與公民自主的關(guān)系、保護(hù)性干預(yù)和懲罰性干預(yù)的價(jià)值沖突問(wèn)題；在公共健康服務(wù)體系設(shè)計(jì)中的公共健康服務(wù)均等化問(wèn)題；在公共健康保障體系中，保障重點(diǎn)應(yīng)該放在大病和住院還是預(yù)防保健和基本醫(yī)療，如何解決城鄉(xiāng)之間、不同地區(qū)之間以及不同群體之間健康保障水平的差距，等等。對(duì)這些問(wèn)題的認(rèn)識(shí)和處理，都離不開(kāi)主體的價(jià)值認(rèn)識(shí)、價(jià)值判斷、價(jià)值選擇和倫理導(dǎo)向，需要從倫理角度審視何種決策價(jià)值取向、何種干預(yù)目的和手段、何種服務(wù)理念和政策以及何種保障制度才是合乎道德的“應(yīng)該”的。

微觀層面的公共健康制度倫理是公共健康具體制度中的倫理問(wèn)題。公共健康涉及的具體問(wèn)題非常多，精神衛(wèi)生、煙草和酒精管制、老年人長(zhǎng)期照護(hù)、采供血、特困人口醫(yī)療救助、醫(yī)院管理等都屬于公共健康問(wèn)題，為解決這些具體問(wèn)題而制定的制度、政策中都蘊(yùn)含諸多倫理問(wèn)題。如精神衛(wèi)生制度中的強(qiáng)制收治制度與病人自主權(quán)利的沖突問(wèn)題、精神病診斷中的倫理問(wèn)題、非自愿住院的標(biāo)準(zhǔn)和程序中的倫理問(wèn)題［7］（P342）；煙草政策中的健康促進(jìn)與道德管制問(wèn)題；酒精管制的倫理辯護(hù)問(wèn)題；老年人長(zhǎng)期照護(hù)制度中的資源公正分配和老人尊嚴(yán)問(wèn)題；采供血制度中如何保障受試者的知情同意、如何保障血液資源的公益性和不可交易性問(wèn)題；特困人口醫(yī)療救助制度的公益性與公平性問(wèn)題；醫(yī)院管理制度的價(jià)值取向、職業(yè)道德和倫理建設(shè)問(wèn)題，等等。

3.公共健康制度倫理的四大領(lǐng)域

公共健康制度是公共健康制度倫理的載體，公共健康制度與公共健康制度倫理的領(lǐng)域完全重合。公共健康制度主要涉及四大重點(diǎn)領(lǐng)域：一是突發(fā)公共健康事件管理制度。如國(guó)務(wù)院《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》（2011）、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委《突發(fā)事件衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案管理辦法》（2017）等。二是包括重點(diǎn)傳染病和非傳染病在內(nèi)的重點(diǎn)疾病防治制度。前者如艾滋病防治制度：如國(guó)務(wù)院《艾滋病防治條例》（2019 年修訂）、國(guó)務(wù)院《中國(guó)遏制與防治艾滋病“十三五”行動(dòng)計(jì)劃》（2017）等；后者如塵肺病、職業(yè)中毒等職業(yè)病防治制度：國(guó)務(wù)院《塵肺病防治條例》（1987）、《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》（2018年修訂）等。三是公共健康風(fēng)險(xiǎn)管理制度。如《突發(fā)事件公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理辦法》（2012）、《風(fēng)險(xiǎn)管理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技術(shù)》（2011）等。四是健康產(chǎn)業(yè)制度。如《國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》（2013）、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》（2016）等。公共健康制度這四個(gè)重點(diǎn)領(lǐng)域中的倫理問(wèn)題正是公共健康制度倫理的四大基本領(lǐng)域。