生脈散聯(lián)合傾斜訓(xùn)練治療血管迷走神經(jīng)性暈厥的療效

馬旭輝 岑明秋 方天富 俞佳 蔡兆斌

[摘要] 目的 比較生脈散聯(lián)合傾斜訓(xùn)練與傾斜訓(xùn)練治療血管迷走性暈厥的療效。 方法 選取2017年1月～2019年3月60例血管迷走性暈厥的患者，隨機(jī)分成對(duì)照組（傾斜訓(xùn)練）和治療組（生脈散聯(lián)合傾斜訓(xùn)練），治療周期1個(gè)月，待1個(gè)月后復(fù)查兩組直立傾斜試驗(yàn)，比較兩組療效。 結(jié)果 治療1個(gè)月后，兩組取得良好療效，治療后復(fù)查傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性率明顯下降，頭暈發(fā)作次數(shù)明顯降低，治療組療效高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 治療組（生脈散聯(lián)合傾斜訓(xùn)練）療效更佳，可更好地降低傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性率。

[關(guān)鍵詞] 生脈散;傾斜訓(xùn)練;傾斜試驗(yàn);血管迷走性暈厥

[中圖分類號(hào)] R289.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）27-0058-04

[Abstract] Objective To compare the curative effect of Shengmai Powders combined with tilt training in the treatment of vasovagal syncope. Methods From January 2017 to March 2019， a total of 60 patients with vasovagal syncope were randomly divided into the control group（tilt training） and the treatment group（Shengmai Powders combined with tilt training）， and the treatment period was one month. After one month， the upright tilt test was re-examined to compare the curative effect between the two groups. Results After one month of treatment， favorable results were obtained in both groups. After treatment， the positive rate of the re-examined tilt test was significantly reduced， and the number of dizziness episodes was significantly reduced. The curative effects in the treatment group was longer than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The treatment group（Shengmai Powders combined with tilt training） has a better curative effect， and the method can better reduce the positive rate of tilt test.

[Key words] Shengmai Powders; tilt training; tile test; Vasovagal syncope

血管迷走神經(jīng)性暈厥（Vasovagal syncope，VVS）其定義為人體內(nèi)的迷走神經(jīng)在各種各樣的外部刺激下，產(chǎn)生神經(jīng)介導(dǎo)反射，最終導(dǎo)致心率變慢，心臟泵血量減少，伴隨周圍血管明顯擴(kuò)張，血壓顯著降低，腦部供血不足，大腦缺氧，伴意識(shí)短暫?jiǎn)适?，休息后可恢?fù)，無(wú)神經(jīng)定位體征的綜合征。其內(nèi)在機(jī)制是人體肌肉、內(nèi)臟血管明顯擴(kuò)張、周圍血管驟然擴(kuò)張、心率明顯下降、靜脈回流血量明顯減少，導(dǎo)致心臟反射性地加強(qiáng)收縮及加速，有一部分人群因?yàn)槊宰吆透苯桓猩窠?jīng)的過(guò)度激發(fā)，從而引起暈厥。血管迷走神經(jīng)性暈厥占暈厥病例的58.4%～74.0%。自Kenny等在1986年首次對(duì)病因不明確的暈厥患者使用直立傾斜試驗(yàn)的檢測(cè)方法，然后對(duì)患者進(jìn)行暈厥方面的評(píng)估及診斷，越來(lái)越多文獻(xiàn)證據(jù)都表明在血管迷走性暈厥的診斷方面，直立傾斜試驗(yàn)（Head-up tilt testing，HUT）具有很高的臨床實(shí)踐價(jià)值，其特異性、準(zhǔn)確預(yù)測(cè)性及敏感性均較高[1]。血管迷走神經(jīng)性暈厥在日常的生活工作中比較多見(jiàn)，誘因也是多方面的，主要包括長(zhǎng)時(shí)間保持一種體位（主要是站位）、恐慌情緒、壓力大、嚴(yán)重疲勞、疼痛、人員擁擠、房間封閉，并且有一定反復(fù)發(fā)作概率。由于人體迷走神經(jīng)對(duì)心臟進(jìn)行支配，對(duì)全身其他部位的血管不進(jìn)行支配，所以部分學(xué)者專家提出“神經(jīng)心源性暈厥”。

對(duì)于血管迷走神經(jīng)性暈厥的治療，臨床專家存在一定的分歧，且目前處于完善改進(jìn)階段，主要有藥物治療、傾斜鍛煉和起搏治療等。其中以β受體阻滯劑為主要代表藥物，據(jù)統(tǒng)計(jì)長(zhǎng)期服用該藥有效率可達(dá)90%以上，其藥理作用是使心壁機(jī)械感受器的興奮性降低，使心肌收縮力降低，其途徑是通過(guò)抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)兒茶酚胺，阻止血壓降低和血管擴(kuò)張實(shí)現(xiàn)。另一種理論認(rèn)為因β受體阻滯劑可以降低靜脈回流量突然減少時(shí)壓力感受器的活性，阻礙血液中腎上腺素水平的升高，實(shí)現(xiàn)途徑為其負(fù)性肌力作用，但這種理論有待進(jìn)一步研究證實(shí)。循證醫(yī)學(xué)顯示，β受體阻滯劑能夠加重頸動(dòng)脈竇綜合征引發(fā)的心動(dòng)過(guò)緩和其他所有神經(jīng)反射性暈厥的心臟抑制作用，且β受體阻滯劑對(duì)自主神經(jīng)功能失調(diào)性暈厥是無(wú)效的。傾斜鍛煉的方法是患者用合適的強(qiáng)度、頻率進(jìn)行直立傾斜鍛煉，使患者逐步適應(yīng)直立狀態(tài)，從而減少血管迷走性暈厥的發(fā)作，并降低直立位早期的交感神經(jīng)興奮，對(duì)心肺感受器等觸發(fā)神經(jīng)心臟反應(yīng)的位點(diǎn)產(chǎn)生脫敏作用，從而可以避免暈厥發(fā)作，但患者往往不能堅(jiān)持長(zhǎng)期的傾斜訓(xùn)練，依從性得不到完全保障。起搏器治療作為一種新型治療方案，對(duì)血管迷走神經(jīng)性暈厥的治療存在爭(zhēng)議，且起搏治療不適用于血管抑制型者及年輕患者。因此對(duì)治療和預(yù)防血管迷走神經(jīng)性暈厥可探索新的治療方案，如中西醫(yī)結(jié)合治療的方法。

本研究通過(guò)檢查排除其他原因?qū)е碌臅炟?，并將直立傾斜試驗(yàn)確診的血管迷走神經(jīng)性暈厥患者隨機(jī)分成兩組，一組為傾斜訓(xùn)練治療組，另一組為傾斜訓(xùn)練+生脈散治療組，治療周期為1個(gè)月，1個(gè)月后復(fù)查直立傾斜試驗(yàn)，并觀察患者1月內(nèi)頭暈發(fā)作頻率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月～2019年3月共60例患者，在本院經(jīng)詳細(xì)的病史詢問(wèn)、體格檢查、空腹血糖、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、24 h動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖、心臟X線片檢查確診;部分行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、心臟電生理、腦電圖、頭顱CT或MRI等檢查仍不能明確暈厥原因者，由直立傾斜試驗(yàn)確診為血管迷走性暈厥，中醫(yī)辨證為虛證。年齡18～60歲，其中男18例，女42例，依據(jù)患者確診的時(shí)間先后順序交替納入治療組和對(duì)照組，每組各30例。其中，對(duì)照組男7例，女23例;治療組男11例，女19例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合血管迷走神經(jīng)性暈厥診斷標(biāo)準(zhǔn);②能夠清楚表達(dá)主觀感受，配合證候信息采集;③年齡在18～60周歲之間;④1個(gè)月內(nèi)未參加其他藥物臨床研究;

排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)檢查證實(shí)由神經(jīng)系統(tǒng)疾病、頸動(dòng)脈竇高敏、咳嗽、藥物、器質(zhì)性心肺疾病等因素所致暈厥，或合并可造成暈厥的其他疾病者;②合并造血系統(tǒng)、心血管、肝、腎及嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病者;③妊娠或哺乳期婦女;④法律定義上的殘疾者。

1.2 方法

由心內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，指導(dǎo)患者在家自行訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)需一名家屬在場(chǎng)，由家屬記錄每次訓(xùn)練情況，電話隨訪。

1.2.1 對(duì)照組? 給予傾斜訓(xùn)練治療，傾斜訓(xùn)練方法：患者站立，背向墻壁傾斜15°，每天1次，每次15 min，療程為1個(gè)月。

1.2.2 治療組? 給予生脈散+傾斜訓(xùn)練治療，傾斜訓(xùn)練方法：患者站立，背向墻壁傾斜15°，每天1次，每次15 min，療程1個(gè)月。生脈散（藥材）：南五味子6 g，麥冬9 g，生曬參9 g，每日一劑煎汁口服，療程為1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者治療后傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性率及治療后1個(gè)月內(nèi)頭暈發(fā)作頻率。傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①心臟抑制型：心率減慢，心室率低于40次/min，時(shí)間超過(guò)10 s，心室率減慢之前出現(xiàn)血壓下降。②血管抑制型：收縮壓在60～80 mmHg以下，或收縮壓或平均壓降低20～30 mmHg以上，暈厥高峰時(shí)心率減慢不超過(guò)10%。③混合型：暈厥時(shí)心率減慢但心率不低于40次/min，或低于40次/min的時(shí)間小于10 s，心率減慢之前血壓下降。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較組內(nèi)及組間前后差異采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料均使用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組1個(gè)月后復(fù)查傾斜試驗(yàn)，呈陽(yáng)性患者病例為8例，治療有效率為73.3%;治療組1個(gè)月后復(fù)查傾斜試驗(yàn)，呈陽(yáng)性患者病例為2例，治療有效率為93.3%;治療組與對(duì)照組相對(duì)比，治療有效率提高了20%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后患者1個(gè)月內(nèi)頭暈發(fā)作頻率：對(duì)照組9例有頭暈發(fā)作，發(fā)作次數(shù)（1.2±0.2）次/（人·月）;治療組8例有頭暈發(fā)作，發(fā)作次數(shù)（1.1±0.1）次/（人·月）;對(duì)照組與治療組頭暈發(fā)作頻率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療1個(gè)月后，兩組都取得良好療效，治療后復(fù)查傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性率明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

目前對(duì)于VVS的發(fā)病機(jī)制仍不十分明確，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，認(rèn)為主要與交感副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)反射存在障礙有關(guān)。人在正常站立體位時(shí)，大量血液積聚在人體下半身，導(dǎo)致相對(duì)回心血量下降，從而交感興奮，導(dǎo)致心率加快、心臟收縮力加強(qiáng)、阻力血管明顯收縮，以維持血壓穩(wěn)定[2]，而在多數(shù)血管迷走性暈厥者中，常表現(xiàn)為過(guò)度的兒茶酚胺反應(yīng)。Chosy[3]發(fā)現(xiàn)不明原因?qū)е聲炟实幕颊咧?，在暈厥前尿檢中測(cè)定兒茶酚胺濃度，其濃度往往偏高，總體比無(wú)暈厥者高出31%，說(shuō)明在血管迷走神經(jīng)性暈厥患者中存在對(duì)兒茶酚胺過(guò)度反應(yīng)的現(xiàn)象。由于兒茶酚胺明顯增多，導(dǎo)致心室收縮力增加，并使左室下壁的機(jī)械感受器C纖維興奮，通過(guò)副交感神經(jīng)向延髓心血管中樞傳入，反射性的引起迷走神經(jīng)活性占優(yōu)勢(shì)，導(dǎo)致心率下降，同步抑制縮血管，抑制中樞正常狀態(tài)下以交感神經(jīng)為主的傳導(dǎo)通路的傳入，同時(shí)興奮舒血管中樞，從而導(dǎo)致血管明顯擴(kuò)張，血壓明顯下降，最終誘發(fā)暈厥。Remole等[4]同時(shí)發(fā)現(xiàn)暈厥患者在血壓下降、心率減慢之前一般會(huì)表現(xiàn)為腎上腺素增高。另外，隨著研究不斷進(jìn)展，人們發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)也參與了血管迷走性暈厥的發(fā)生，包括腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、兒茶酚胺、5-羥色胺、內(nèi)啡呔及一氧化氮等，但其確切機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不斷取得的進(jìn)步，對(duì)VVS發(fā)生機(jī)制的研究越來(lái)越深入，并取得實(shí)質(zhì)性的進(jìn)步。公認(rèn)Bezelot-Jarich反射是VVS發(fā)生的主要機(jī)制[5]。Foglia-Manzillo等[6]認(rèn)為血管迷走神經(jīng)性暈厥的主要機(jī)制為患者在暈厥前其體內(nèi)兒茶酚胺水平急劇上升，交感神經(jīng)對(duì)人體血管肌肉控制力下降，副交感神經(jīng)作用加強(qiáng)，從而導(dǎo)致人體血管舒縮障礙，不能維持人體正常動(dòng)脈壓，直至?xí)炟实陌l(fā)生。有研究顯示，在部分血管迷走神經(jīng)性暈厥患者中，檢測(cè)結(jié)果顯示其體內(nèi)β-內(nèi)啡肽水平明顯升高，并作用于鴉片受體拮抗劑Nalxone，從而興奮體內(nèi)心肺壓力感受器，提高交感神經(jīng)興奮性[7]。同時(shí)實(shí)驗(yàn)顯示注射Nalxone對(duì)血管迷走性反應(yīng)沒(méi)有作用[8]，提示β-內(nèi)啡肽在血管迷走神經(jīng)性暈厥中起到部分體液調(diào)節(jié)的作用，但不是唯一途徑。Alboni[9]認(rèn)為，其主要影響因素是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，人體在站立時(shí)體內(nèi)抗利尿激素、血漿兒茶酚胺、腎素-血管緊張素-醛固酮等體液水平上升，使人體血管收縮，減少體內(nèi)水分排泄，維持人體直立體位時(shí)的血壓。張靜梅等[10]研究表明，暈厥患者發(fā)生暈厥時(shí)血壓下降明顯，血液中腎素、血管緊張素、醛固酮水平上升，以上證據(jù)說(shuō)明腎素、血管緊張素、醛固酮增多是人體應(yīng)對(duì)血壓下降的代償機(jī)制，而非暈厥的原因之一。Guzman等[11]研究發(fā)現(xiàn)在VVS患者體內(nèi)包括5-羥色胺、阿片樣物質(zhì)增多明顯，這些物質(zhì)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)起到非常重要的作用，并發(fā)現(xiàn)在暈厥發(fā)生后患者體內(nèi)血漿催乳素和可的松含量增加，提示中樞5-羥色胺系統(tǒng)的激活[12]。Halliwill等[13]提出，VVS患者發(fā)生暈厥時(shí)周圍血管一般會(huì)主動(dòng)擴(kuò)張，其擴(kuò)張與血管擴(kuò)張物質(zhì)有相關(guān)性，如內(nèi)皮舒張因子等。吳林等[14]觀察多例VVS患者，其體內(nèi)血液內(nèi)皮素水平顯著升高，尤其是發(fā)生暈厥時(shí)。近期研究發(fā)現(xiàn)[15]，血管迷走神經(jīng)性暈厥的發(fā)生與血管內(nèi)一氧化氮的擴(kuò)張血管作用也有一定的關(guān)系。Dietz等[16]研究發(fā)現(xiàn)人體肌肉中含有一氧化氮能神經(jīng)，且血管迷走神經(jīng)性暈厥患者血液中的一氧化氮代謝率明顯加快[17]。

根據(jù)暈厥的臨床表現(xiàn)，應(yīng)歸屬中醫(yī)厥證范疇[18]。厥證的一般表現(xiàn)為虛實(shí)二證，癥狀多為短暫昏倒，四肢厥涼，可自行蘇醒，無(wú)后遺癥，實(shí)證者為突發(fā)昏仆，譫妄身熱，舌苔黃膩，脈洪大有力，如《素問(wèn)·大奇論》說(shuō)：“暴厥者，不知與人言?！碧撟C者一般為昏厥眩暈，陰陽(yáng)不調(diào)，手足逆冷是也，舌胖淡，脈無(wú)力，如《素問(wèn)·厥論》說(shuō)：“寒厥之為寒熱也，必從五指而上于膝?！备邷靥鞖鈱?dǎo)致的暈厥稱之為暑厥，此較為常見(jiàn)。如血虛導(dǎo)致的厥仆及氣厥都較為常見(jiàn)?！吨T病源候論》對(duì)尸厥的表現(xiàn)進(jìn)行描述，“其狀如死，猶微有息而不恒，脈尚動(dòng)而形無(wú)知也”。并探討其病機(jī)是“陰陽(yáng)離居，營(yíng)衛(wèi)不通，真氣厥亂，客邪乘之”。《內(nèi)經(jīng)》記載“忽為昏仆，卒不知人”及“怒則氣逆”等。綜上得知，厥證的主要病理機(jī)制為突發(fā)氣機(jī)逆亂，氣血陰陽(yáng)不順，致人昏仆、四肢冰涼、不省人事。如是精神因素導(dǎo)致的厥證，病機(jī)主要為肝郁氣滯上逆，如是平時(shí)虛弱，多屬虛癥氣厥，病機(jī)為氣虛清陽(yáng)不升，如是憤怒導(dǎo)致暈厥，實(shí)屬學(xué)厥實(shí)證，病機(jī)為怒則氣上。正如《景岳全書(shū)·厥逆》所說(shuō)：“厥者盡也，逆者亂也，即氣血敗亂之謂也”。所謂氣機(jī)逆亂是指氣上逆而不順。醒神回厥是主要的治療原則。實(shí)證：開(kāi)竅、化痰、辟穢而醒神。開(kāi)竅法適用于邪實(shí)竅閉之神昏證，以辛香走竄的藥物為主，具有通關(guān)開(kāi)竅的作用。虛證：益氣、回陽(yáng)、救逆而醒神。

對(duì)于臨床確診的血管迷走神經(jīng)性暈厥，大部分為厥證中的虛證[19]，急救成功后需予相應(yīng)的藥物治療預(yù)防厥證再發(fā)。藥品名生脈散，別名生脈湯，又名生脈飲，出自《醫(yī)學(xué)啟源》，為金·張?jiān)厮?，?jù)載“人參甘溫，生津液、補(bǔ)肺氣、益元?dú)?，麥冬生津?rùn)肺、清熱養(yǎng)陰，五味子生津止渴、止汗斂肺;此三藥合用，一潤(rùn)一補(bǔ)一斂，生津止渴、氣復(fù)津生、益氣養(yǎng)陰、氣充脈復(fù)”。《醫(yī)方集解》記載“人若將逝脈弱者，服此方劑能使之復(fù)生，效果甚佳”?！秲?nèi)外傷辨》：以人參補(bǔ)氣，五味子清肅燥金，麥冬瀉熱苦寒，謂之生脈散，圣人立法，補(bǔ)天真元?dú)?。孫真人曰：生脈散常服之，五臟之氣則補(bǔ)也?！豆沤衩t(yī)方論》：人參補(bǔ)后天營(yíng)衛(wèi)之根本，麥冬清權(quán)衡治節(jié)之司，五味子收先天之源?！稖夭l辨》：汗多脈散大，其陽(yáng)氣發(fā)散過(guò)甚，內(nèi)虛不可留戀可知，生脈散守陰，因而留陽(yáng)，留陽(yáng)而汗止也。

血管迷走性暈厥的普通治療也包括科普教育，鼓勵(lì)患者增加日常水鈉攝入，多飲流質(zhì)，盡可能避開(kāi)誘發(fā)因素，出現(xiàn)暈厥前驅(qū)癥狀時(shí)，即刻躺下，屈伸手臂和小腿，避免摔倒受傷。如果患者配合度良好，可以嘗試站立訓(xùn)練，開(kāi)始每天靠墻壁站立5 min，逐漸增加至15～30 min。無(wú)前驅(qū)癥狀易受傷的高?；颊邞?yīng)預(yù)防性服藥。建議先服用藥物，如甲氧胺福林，5 mg，口服，tid，如果仍有發(fā)作，可以增加劑量到10 mg/d。如果患者癥狀有緩解，但仍有復(fù)發(fā)，則可加用氟氫可的松，0.1 mg口服，qd，或選用選擇性5-羥色胺重吸收抑制劑。如果1年后患者仍無(wú)復(fù)發(fā)，可以逐漸減藥直至停用，但是如果有復(fù)發(fā)癥狀仍需重新開(kāi)始服藥。總之，血管迷走性暈厥的患者預(yù)后一般較好，但對(duì)于老年人，由于暈厥的危險(xiǎn)性高，要更加重視[20]。

本研究顯示，治療組較對(duì)照組治療后復(fù)查傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性患者病例數(shù)減少6例，治療有效率提高20%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，無(wú)明顯不良反應(yīng)，為臨床血管迷走性暈厥的治療提供了新的思路和方法。

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（收稿日期：2019-10-18）