腦卒中康復-痙攣期的康復治療

羅紅

卒中后肌肉痙攣（PSS）是腦卒中后常見的上運動神經(jīng)元病損后，由于脊髓與腦干反射亢進而出現(xiàn)的肌張力異常增高的綜合征。包括牽張反射、屈肌反射、對側伸肌反射興奮性增高所致的運動功能障礙。

卒中早期，肢體癱瘓多為軟癱（患者感到肢體軟綿綿的、無力，可伴隨感覺缺失）。隨著顱內病灶的恢復和主動運動增加，患者不活動的手腳由于肌肉和韌帶的固定、短縮，導致關節(jié)活動受限，產(chǎn)生一種僵硬的感覺。還有一種情況，大腦損傷后，肌肉自身保持彈性的能力也發(fā)生了異常，有些肌肉表現(xiàn)出過度緊張，醫(yī)學上稱之為肌張力增高或者痙攣狀態(tài)。這時患者會感覺這些肌肉僵直，肢體往往不由自主地保持于某個姿勢，使得主動活動非常困難。即使能夠保留部分主動活動，也會出現(xiàn)動作不靈活的現(xiàn)象。

腦卒中后恢復進程一般為四個時期，即軟癱期、痙攣期、相對恢復期、后遺癥期。痙攣期在Brunnstrom分期中相當于Ⅱ～Ⅲ期，是引起腦卒中后高致殘率的重要原因。此外，痙攣更容易形成褥瘡，既增大護理難度，又增加醫(yī)療費用，甚至導致患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理障礙，降低其主動配合康復治療的積極性，影響其身心健康。

下面我們一起來看看中風后肢體痙攣期表現(xiàn)，以及如何進行康復治療？治療中應注意哪些事項？

痙攣期肢體僵直，不由自主

腦卒中后的肢體痙攣具有相對固定的模式。上肢常表現(xiàn)為肩關節(jié)緊貼胸壁、肘關節(jié)屈曲、手指握拳狀;下肢常表現(xiàn)為足下垂、內翻，膝僵直或膝屈曲。通俗地講，日常生活中可以看到患者的胳膊肘端著放不下來，手指扣在掌心打不開，嚴重時肘窩、掌心出汗不易清理，產(chǎn)生臭味，屈曲的指關節(jié)還容易出現(xiàn)皮膚破損;行走時由于足跟、足內側不易放平，膝關節(jié)控制不足，踝背屈不足，導致患側下肢沿弧線擺動，呈畫圈步態(tài)，步態(tài)不穩(wěn)，邁步費力，容易摔倒，嚴重的還會由于足外側皮膚、足趾過度承受壓力產(chǎn)生疼痛和皮膚破損。

有些腦卒中患者發(fā)生痙攣的肌肉可能只局限于幾塊肌肉，但卻對功能產(chǎn)生較大影響。比如，手指的肌肉緊張，手靈活性下降，不能完成寫字、彈琴等日常生活動作，影響工作和生活;足趾伸肌的痙攣可導致步行時足拇趾過度上翹，引起疼痛或鞋襪的破損。

痙攣期的維持時間與其腦損傷程度和治療干預相關。從運動恢復的規(guī)律來說，能度過痙攣期，就比較容易恢復肢體的分離動作，運動恢復的預后也較好;長期或嚴重的痙攣則預示運動功能恢復不佳，運動功能損傷更嚴重。

專業(yè)康復技術有哪些

1.通過良肢位擺放減少痙攣。保持良好的肢體擺放位置（即良肢位），使偏癱肢體處于抗痙攣體位，可預防及減少痙攣的發(fā)生率。常用的癱瘓患者的體位有側臥位、仰臥位，側臥位又包括患側的側臥位或健側的側臥位。其中患側的側臥位可以壓迫癱瘓肢體，對于肢體有按摩、壓迫的作用，對于肢體痙攣的恢復非常好;如果其他的體位擺放得非常好，對于痙攣也可以有一定的緩解作用。

2.功能性活動作用大。除了良肢位的擺放，痙攣肢體的功能性活動也能改善卒中后痙攣。這些功能性活動包括以下幾種。

左右翻身? 健手與患手十指交又，患側拇指在上（即Bobath式握手），保持上肢伸展，雙下肢屈曲支撐，通過骨盆、頭部旋轉帶動身體左右翻身。

臥位坐起? 先按上述翻身方法取側臥位，用健腿從患側小腿下方勾住，帶動患腿移動，自然垂于床邊，用健手緩慢支撐坐起;然后用健手輔助保持患肘伸展、腕背屈，手指伸直支撐于體側。

坐、站轉換? 雙手十指交叉相推，使上肢盡量向前伸展，保持上肢伸展，并防止下肢膝關節(jié)過伸，在不同的平面上訓練坐站轉移。

此外，在急性期康復，治療師還可借助滾筒或磨砂板等對患者進行訓練。指導患者將患肘伸直，腕背伸，手指伸直，支撐于體側，然后將身體重心緩慢向患側移動;站立時，雙手平放支撐于墻壁上，肘關節(jié)伸直，身體重心慢慢向前，以抑制上肢屈肌痙攣。

仰臥位時可屈髖屈膝。Bobath式握手抱住雙膝，緩慢將頭抬起，輕輕前后擺動，使下肢更加屈曲。該運動不僅可抑制下肢伸肌痙攣，同時也可以抑制上肢屈肌痙攣。

3.康復器具。比如抗痙攣治療儀或者康復儀器。對于肌張力增高的肢體，要在專業(yè)康復治療人員幫助下，采用抗痙攣的治療技術，以降低肌肉的緊張感，糾正異常姿勢，比如肌肉的牽伸訓練、石膏或矯形器具的佩戴等。痙攣肌肉的牽伸包括徒手牽伸和石膏固定的長時間牽伸。矯形器具可以糾正靜態(tài)和動態(tài)的姿勢。

4.理療。理療對控制痙攣有一定的作用，比如肌肉冷療和熱療。由于效果短暫，隨后應立即開始肌肉牽伸和運動訓練。對痙攣期肢體的電刺激治療有多種方式，包括力量減退的非痙攣肌肉電刺激、生物反饋控制或任務導向性的功能性電刺激、模擬主動肌和拮抗肌收縮模式的交互性電刺激等。選用何種電刺激方式由康復治療師根據(jù)腦卒中患者具體的運動功能情況而定。按摩是一種感覺刺激，可促進血液和淋巴回流，有利于患者的恢復。

5.藥物。抗痙攣藥物包括口服藥物，如巴氯芬和替扎尼定，以及局部肌肉注射肉毒毒素。一般由康復醫(yī)師根據(jù)痙攣肌肉分布的范圍和嚴重程度選擇使用。需要注意的是，藥物須結合康復訓練，以促進分離運動出現(xiàn)，增加肌肉力量和恢復神經(jīng)控制。

注意事項

1.對于痙攣期的治療，首先要保持肢體各個關節(jié)活動的正常范圍，避免發(fā)生軟組織的短縮和關節(jié)僵硬。對于已經(jīng)發(fā)生軟組織攣縮和關節(jié)活動受限的患者，要在專業(yè)康復治療人員的幫助下進行訓練，切忌暴力地生拉硬拽，或是胡亂地甩動手腳，以免造成肌肉、韌帶等軟組織拉傷，甚至造成關節(jié)脫位、骨折等二次傷害，不利于功能的恢復。

2.消除加重痙攣的誘發(fā)因素。誘發(fā)因素包括導尿管不暢、便秘、皮膚壓瘡、嵌甲、結石、應激性潰瘍、感染、深靜脈血栓形成、疼痛等。在護理中應經(jīng)常檢查患者的皮膚有無破損、肢體有無腫脹、排尿排便是否順暢、活動時有無疼痛等。

3.做好心理干預。腦卒中患者無論是洗澡、穿衣、進食、大小便，以及位置變動等，都需要不同程度的幫助和照料。某種程度上可以說是回到孩童時代。為了能使病員認清現(xiàn)實，保證治療，必須對病員進行心理治療。要鼓勵家屬與患者溝通交流，以充足的耐心去了解和鼓勵患者。必要時可加用適當?shù)乃幬?，如抗抑郁的氟西?。ò賾n解），抗焦慮的多慮平等。

名詞解釋

1.Brunnstrom分期。由瑞典物理治療師Signe Brunnstrom創(chuàng)立于20世紀70年代。通過對大量偏癱患者的觀察，注意到偏癱的治療過程具有相對固定的程序，據(jù)此提出了著名的恢復六階段理論。這個理論是現(xiàn)代偏癱康復治療的基礎，也是評價偏癱康復的依據(jù)。

Ⅰ期：特點為肢體軟癱;Ⅱ期：出現(xiàn)協(xié)同運動，痙攣開始出現(xiàn);Ⅲ期：痙攣加重;Ⅳ期：協(xié)同運動模式打破，痙攣減輕;Ⅴ期：出現(xiàn)有選擇性的運動控制;Ⅵ期：運動協(xié)調。

2.Bobath技術，又稱神經(jīng)發(fā)育療法。是由英國物理治療師Berta Bobath根據(jù)長期臨床經(jīng)驗創(chuàng)立的。從20世紀40年代起，Berta Bobath將她的方法應用在臨床偏癱患者運動功能的康復訓練中，取得了較好的效果。

Bobath握手方法是Bobath技術中一種常用的方法，廣泛用于腦卒中的臨床康復治療，其有效性、實用性毋庸置疑。但在臨床康復訓練中也有患者出現(xiàn)不適感，夾指依從性不夠，特別是手部出現(xiàn)腫脹的患者，不適感更明顯。