沙灘椅位肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對高血壓患者腦氧飽和度和術(shù)后認(rèn)知功能的影響研究

鄭平武 蔡雨珂 彭文勇

[摘要] 目的 分析高血壓患者采取沙灘椅位肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對改善前腦部氧飽和度及手術(shù)后認(rèn)知功能作用。 方法 選擇2017年1月～2019年1月本院進(jìn)行沙灘椅位肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的60例患者作為研究對象，依據(jù)患者血壓水平情況分成常規(guī)組和實(shí)驗(yàn)組，每組各30例。其中常規(guī)組患者血壓水平均正常，實(shí)驗(yàn)組患者均伴有高血壓疾病。觀察兩組手術(shù)中輸液量、尿量及手術(shù)時間;比較兩組各時期健側(cè)上橈動脈MAP水平和SjvO2水平;比較兩組手術(shù)前后MMSE得分。 結(jié)果 兩組手術(shù)中輸液量及手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），實(shí)驗(yàn)組手術(shù)中尿量低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時MAP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），實(shí)驗(yàn)組麻醉平面固定后及沙灘椅體位擺放后MAP水平均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組麻醉平面固定后、肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時SjvO2水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），實(shí)驗(yàn)組沙灘椅體位擺放后SjvO2水平低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組手術(shù)前后MMSE得分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時采取沙灘椅體位會降低高血壓患者血壓及腦氧飽和度，但對患者認(rèn)知功能無明顯影響。

[關(guān)鍵詞] 認(rèn)知功能;氧飽和度;高血壓;肩關(guān)節(jié)鏡;沙灘椅位

[中圖分類號] R687.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）27-0125-04

[Abstract] Objective To analyze the effect of shoulder arthroscopic surgery on beach chair position in the improvement of forebrain oxygen saturation and postoperative cognitive function. Methods From January 2017 to January 2019， a total of 60 patients who underwent shoulder arthroscopic surgery on beach chair position in our hospital were selected as the study subjects. According to the blood pressure level of patients， they were divided into conventional group and experimental group， with 30 cases in each group. Among them， the blood pressure of patients in the conventional group was normal， and patients in the experimental group were all complicated with hypertension. The intraoperative infusion volume and urine volume， and the duration of surgery were observed in two groups， the MAP level and SjvO2 level of the superior radial artery on the healthy side were compared between different periods in two groups; the MMSE scores before and after surgery were compared in each group. Results There was no statistically significant difference in the intraoperative infusion volume and duration of surgery between the two groups（P>0.05）. The intraoperative urine volume in the experimental group was lower than that in the conventional group， and the difference was statistically significant（P<0.05）.There was no statistically significant difference in MAP levels during shoulder arthroscopic surgery between the two groups（P>0.05）. After fixation of the anesthetic plane and placing of the beach chair position in the experimental group， the MAP level was higher than that in the conventional group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no statistically significant difference in SjvO2 levels between the two groups after fixation of the anesthetic plane and during shoulder arthroscopic surgery（P>0.05）. After placing of the beach chair position in the experimental group， the SjvO2 level was lower than that in the conventional group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no statistically significant difference in MMSE score between the two groups before and after surgery（P>0.05）. Conclusion Taking beach chair position during shoulder arthroscopic surgery can reduce blood pressure and cerebral oxygen saturation in the patients with hypertension， but it has no significant effect on patients' cognitive function.

[Key words] Cognitive function; Oxygen saturation; Hypertension; Shoulder arthroscopy; Beach chair position

隨著臨床醫(yī)療技術(shù)水平的不斷進(jìn)步，肩關(guān)節(jié)鏡在治療肩關(guān)節(jié)疾病方面發(fā)揮較高作用。為提升肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療效果，在手術(shù)過程中通常會選擇沙灘椅手術(shù)體位，同時為降低手術(shù)出血量，還會對患者實(shí)施控制性降壓措施[1]。臨床報道顯示，實(shí)施肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)會影響患者腦部血液正常供應(yīng)，容易造成腦組織缺氧，從而危害患者機(jī)體健康[2]。對于高血壓患者而言，其血壓水平較高，極易受到外界刺激而產(chǎn)生波動。但由于目前臨床對高血壓患者實(shí)施肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)效果安全性研究較少，一定程度上限制了肩關(guān)節(jié)鏡在臨床的推廣和使用[3]。因此，本研究分別觀察實(shí)施肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的正常血壓患者以及高血壓患者血氧指標(biāo)并進(jìn)行比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月～2019年1月在我院進(jìn)行沙灘椅位肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的60例患者作為研究對象，依據(jù)患者血壓水平情況分為常規(guī)組與實(shí)驗(yàn)組，每組各30例。常規(guī)組中，男18例，女12例;年齡55～78歲，平均（68.9±76.11）歲;體質(zhì)量指數(shù)22～25 kg/m2，平均（23.59±1.26）kg/m2;手術(shù)前血紅蛋白水平120～150 g/L，平均（131.28±10.27）g/L。實(shí)驗(yàn)組中，男19例，女11例;年齡54～79歲，平均（69.02±6.15）歲;體質(zhì)量指數(shù)21～26 kg/m2，平均（23.62±1.30）kg/m2;手術(shù)前血紅蛋白水平121～155 g/L，平均（131.30±10.30）g/L。兩組基線數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）全部患者均接受肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療;（2）患者對本次研究知情同意，自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）保守治療者;（2）機(jī)體凝血功能存在異常者;（3）合并肝腎功能嚴(yán)重異常者;（4）不配合研究者。本次研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 麻醉措施? 患者進(jìn)入手術(shù)室后嚴(yán)密監(jiān)測其心率、血壓、血氧飽和度及二氧化碳分壓。全部患者均實(shí)施全身麻醉，手術(shù)前對每組患者均予以注射用苯巴比妥鈉（福建省閩東力捷迅藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20057384，0.1 g/瓶）以及硫酸阿托品注射液[蕪湖康奇制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H34021899，2 mL/（1 mg·支）]肌內(nèi)注射治療，其中注射用苯巴比妥鈉使用劑量為0.1 g，硫酸阿托品注射液使用劑量是1 mg。并且每組給予咪達(dá)唑侖注射液[江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20153019，3 mL/（15 mg·支）]、丙泊酚乳狀注射液[廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051842， 20 mL/（200 mg·支）]、枸櫞酸芬太尼注射液[江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113508，2 mL/（0.1 mg·支）]及注射用維庫溴銨（安徽威爾曼制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20084539，4 mg/支）快速靜脈誘導(dǎo)麻醉，其中咪達(dá)唑侖注射液使用劑量為1～2 mg，丙泊酚乳狀注射液使用劑量為1.0～1.5 mg/kg，枸櫞酸芬太尼注射液使用劑量為0.2～0.3 mg，注射用維庫溴銨使用劑量為6～8 mg。手術(shù)過程中予以患者七氟烷（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040772，120 mL/瓶）連續(xù)吸入，吸入濃度是1.5%～2.0%，同時進(jìn)行注射用鹽酸瑞芬太尼（國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準(zhǔn)字H20123433，1 mg/瓶）持續(xù)靜脈泵注，藥物使用劑量是0.15～0.25 μg/（kg·min）。為維持麻醉效果，可間斷靜脈推注0.05～0.1 mg枸櫞酸芬太尼，合理調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，確保二氧化碳分壓維持在4.7～5.3 kpa。醫(yī)護(hù)人員協(xié)助患者呈沙灘椅體位，隨后可使用微量注射泵靜脈輸注硝酸甘油維持血壓水平。

1.2.2 頸靜脈逆向穿刺措施? 待患者麻醉平面固定后，指導(dǎo)患者平臥于手術(shù)床上，稍稍降低頭部位置，轉(zhuǎn)動頭部面向患側(cè)，在患者肩下墊一軟枕，使用醫(yī)用碘伏溶液對手術(shù)區(qū)域進(jìn)行常規(guī)消毒，鋪巾。尋找患者胸鎖乳突肌胸骨頭及鎖骨頭位置，將兩者相交部位下方及頸動脈搏動點(diǎn)外方作為進(jìn)針點(diǎn)，穿刺針同皮膚之間保持30°角，針尖部位朝向同側(cè)乳突后外方，觀察到有靜脈血順利回流至注射器內(nèi)后，可放置J形導(dǎo)絲，并在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將導(dǎo)管置入，在置管過程中若感覺到有輕微阻力時可將導(dǎo)管向后撤回0.5～1.0 cm，此為置管深度。隨后將導(dǎo)絲取出，并妥善固定導(dǎo)管。導(dǎo)管外端連接三通輸液器，合理調(diào)節(jié)輸液速度，不可短時間內(nèi)輸入大量液體，避免導(dǎo)管內(nèi)有血栓形成而出現(xiàn)堵管情況。使用C型臂機(jī)觀察導(dǎo)管置入部分尾端是否在第1頸椎至第2頸椎部位，必須保證導(dǎo)管前端處于頸靜脈球內(nèi)，不可出現(xiàn)反折、屈曲等情況。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）觀察每組患者手術(shù)過程中輸液總量以及尿量情況，記錄每組手術(shù)時間。（2）分別于麻醉平面固定后、沙灘椅體位擺放后以及肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時監(jiān)測上肢橈動脈平均動脈壓（Mean arterial pressure，MAP）水平及頸靜脈血氧飽和度（Jugular venous oxygen saturation，SjvO2）[6]。（3）分別于手術(shù)前和手術(shù)后24 h使用簡易智能精神狀態(tài)量表（Mini mental state examination，MMSE）對患者認(rèn)知功能進(jìn)行評估，其中定向力最高分10分;記憶力最高分3分;注意力和計算力最高分5分;回憶能力最高分3分;語言能力最高分9分?？偡譃?0分，其中最終得分在27～30分表示認(rèn)知功能正常，<27分則表示存在認(rèn)知功能障礙[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.00統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時點(diǎn)計量資料比較，采用方差分析，計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)中輸液量、尿量及手術(shù)時間比較

兩組在手術(shù)中輸液量及手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;常規(guī)組手術(shù)后尿量高于實(shí)驗(yàn)組（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組各時期健側(cè)上肢橈動脈MAP比較

常規(guī)組與實(shí)驗(yàn)組在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時MAP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;常規(guī)組在麻醉平面固定后及沙灘椅體位擺放后MAP水平均低于實(shí)驗(yàn)組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組各時期SjvO2水平比較

兩組在麻醉平面固定后、肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時SjvO2水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;常規(guī)組在沙灘椅體位擺放后SjvO2水平高于實(shí)驗(yàn)組（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組手術(shù)前后MMSE得分比較

常規(guī)組與實(shí)驗(yàn)組手術(shù)前后MMSE得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

由于臨床醫(yī)療器械水平的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡技術(shù)在臨床應(yīng)用較為廣泛，其中肩關(guān)節(jié)鏡在治療肩關(guān)節(jié)疾病方面效果突出，其具有操作簡便、手術(shù)視野清晰及出血量少等優(yōu)點(diǎn)，但在臨床長期應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)，通常在實(shí)施肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時會指導(dǎo)患者采取沙灘椅體位，手術(shù)過程中體位的改變會對患者腦部血液供應(yīng)產(chǎn)生一定影響，使其出現(xiàn)腦部血液灌注不足等情況，不利于患者疾病恢復(fù)[8-10]。因此，探討沙灘椅體位肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)安全性是臨床研究的重點(diǎn)。

患者在實(shí)施誘導(dǎo)麻醉時主要采取平臥位狀態(tài)，當(dāng)其開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時，需更換體位，呈沙灘椅體位，體位的突然變化會對患者血流發(fā)生改變[11-12]。曲智俊[13]對30例實(shí)施肩關(guān)節(jié)治療的老年高血壓患者進(jìn)行研究，其發(fā)現(xiàn)當(dāng)患者變換至沙灘椅體位后10 min，MAP水平是（69.5±4.2）mmHg，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于插管后（80.9±5.7）mmHg;患者心率也發(fā)生改變，插管后其心率是（61.4±4.8）次/min，變換體位后10 min，其心率水平下降至（6.1±3.9）次/min[13]。因此其認(rèn)為老年高血壓患者在實(shí)施肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)前靜脈全麻狀態(tài)下由平臥位狀態(tài)轉(zhuǎn)變至沙灘椅體位時，會導(dǎo)致患者M(jìn)AP及心率水平下降，在治療過程中需加強(qiáng)對患者血壓水平的監(jiān)測。本次研究中，在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時兩組比較MAP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），實(shí)驗(yàn)組在麻醉平面固定后及沙灘椅體位擺放后MAP水平均高于常規(guī)組（P<0.05）。由研究結(jié)果可知，當(dāng)患者變換體位后，其MAP水平有明顯波動，并且實(shí)驗(yàn)組高血壓患者波動幅度較大。當(dāng)高血壓患者變換體位后，由于受到重力影響，血液會流向下肢，加之實(shí)施全麻后患者心血管自我調(diào)節(jié)功能受到抑制，因此其MAP水平有較大波動[14-15]。同時，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)中尿量低于常規(guī)組（P<0.05）。通過觀察每組尿量可知，實(shí)驗(yàn)組機(jī)體臟器血液灌注量有明顯下降，從而進(jìn)一步提示病患血流動力學(xué)發(fā)生改變[16]。本研究中，實(shí)驗(yàn)組在沙灘椅體位擺放后SjvO2水平低于常規(guī)組（P<0.05）。兩組患者由平臥位更換成沙灘椅體位時，腦血氧飽和度均有下降，并且實(shí)驗(yàn)組下降幅度高于常規(guī)組，從而說明實(shí)驗(yàn)組患者腦組織血液灌注量明顯較低。沙灘椅體位時患者頭部高度低于肩部，從而增大腦部血液灌注阻力，使其灌注量降低，進(jìn)而降低患者腦血氧飽和度[17-18]。本研究中，實(shí)驗(yàn)組與常規(guī)組手術(shù)前后MMSE得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。在手術(shù)過程中，依據(jù)患者M(jìn)AP水平及SjvO2水平及時調(diào)整患者血壓水平，當(dāng)患者M(jìn)AP水平及SjvO2水平下降時，醫(yī)護(hù)人員會適當(dāng)升高患者血壓水平，進(jìn)而保證其血壓水平穩(wěn)定，符合手術(shù)要求，因此兩組患者均未發(fā)生認(rèn)知功能障礙情況[19-20]。

綜上所述，實(shí)施肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療時采取沙灘椅體位會降低高血壓患者M(jìn)AP水平及SjvO2水平，影響患者腦部組織正常血液供應(yīng)，因此在手術(shù)過程中需嚴(yán)密監(jiān)測患者M(jìn)AP水平，確?；颊哐赫９嘧?，避免發(fā)生腦缺血等意外事件。

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（收稿日期：2019-12-12）