經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對切口妊娠的診斷效能及超聲分型的臨床價值分析

周完英 李悅怡 林能文 彭建國 朱思思 羅娟

[摘要] 目的 分析經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對切口妊娠的診斷效能及其對切口妊娠分型的臨床價值。 方法 選取2017年2月～2019年2月婁底市中心醫(yī)院375例臨床疑似切口妊娠的病例作為研究對象，對患者進行彩色多普勒超聲檢查，重點觀察孕囊或異?；芈暸c子宮前壁下段切口的關(guān)系及周邊和內(nèi)部血流情況，診斷是否為切口妊娠，對陽性者進行超聲分型，并追蹤患者的臨床處理及預(yù)后。 結(jié)果 375例患者中，150例為切口妊娠，225例為非切口妊娠，147例經(jīng)超聲診斷并經(jīng)病理證實為切口妊娠，其中絨毛型85例（57.823%），混合型39例（26.531%），孕囊型17例（11.565%），發(fā)育不良型6例（4.082%），漏診3例;經(jīng)宮腔鏡治療143例，4例行開腹手術(shù)患者超聲分型均為孕囊型，繼續(xù)妊娠3例均為絨毛型（Ia型）。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷切口妊娠敏感度為98.000%，特異度為97.778%，誤診率為2.273%，漏診率為2.000%。 結(jié)論? 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對切口妊娠的診斷效能高，對切口妊娠分型具有一定的臨床價值。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲;切口妊娠;診斷效能;超聲分型

[中圖分類號] R445.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）27-0121-04

[Abstract] Objective To analyze the diagnostic efficacy of transvaginal color Doppler ultrasound for incision pregnancy and its clinical value for the typing of incision pregnancy. Methods From February 2017 to February 2019， a total of 375 cases of clinically suspected incision pregnancy in Loudi Central Hospital were selected as the subjects of research. The patients were examined by color Doppler ultrasound， which focused on observing the relationship between gestational sac or abnormal echo and the incision in the lower anterior wall of uterus， as well as the peripheral and internal blood flow， diagnosing whether it was incision pregnancy， performing ultrasonic typing on those with positive results， and tracking and analyzing the clinical treatment and prognosis of the patients. Results Among the 375 patients， 150 cases were incision pregnancy， 225 cases were non-incision pregnancy， and 147 cases were diagnosed with incision pregnancy by ultrasound， which were pathologically confirmed， including 85 cases of villous type（57.823%）， 39 cases of mixed type（26.531%）， 17 cases of gestational sac type（11.565%） and 6 cases of dysplasia type（4.082%）， with 3 cases of missed diagnosis. There were 143 cases treated by hysteroscopy， 4 cases undergoing laparotomy were classified into gestational sac type by ultrasonic typing， and 3 cases of continued pregnancy were classified into villous（Ia） type.According to transvaginal color Doppler ultrasonography， the sensitivity of incision pregnancy was 98.000%， the specificity was 97.778%， the misdiagnosis rate was 2.273% and the missed diagnosis rate was 2.000%. Conclusion Transvaginal color Doppler ultrasound has high diagnostic efficiency for incision pregnancy and it has a certain clinical value for the typing of incision pregnancy.

[Key words] Transvaginal color doppler ultrasound; Incision pregnancy; Diagnostic efficacy; Ultrasonic typing

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（Cesarean scar pregnancy，CSP）簡稱切口妊娠，是一種特殊類型的異位妊娠，發(fā)生率為1/1800～1/2216[1-2]，是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，指孕囊或絨毛著床于子宮切口處，該處缺乏正常的肌層與內(nèi)膜，受精卵著床后滋養(yǎng)細(xì)胞直接侵犯肌層，絨毛與子宮肌層粘連、植入，侵蝕局部血管，行清宮術(shù)時易引起子宮大出血，危及患者生命[3]。早期準(zhǔn)確診斷CSP可有效控制預(yù)后，減少子宮破裂、大出血危及患者生命的風(fēng)險[4-5]。超聲是早期診斷切口妊娠的可靠手段，具有經(jīng)濟、無創(chuàng)、準(zhǔn)確率高等優(yōu)勢，被越來越多地應(yīng)用于切口妊娠患者的診斷中[6]。本研究旨在分析經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠的診斷及其分型的臨床應(yīng)用價值，為臨床診斷及治療提供有效依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共收集2017年2月～2019年2月婁底市中心醫(yī)院就診的臨床可疑切口妊娠并在本院診治的375例患者，超聲結(jié)果均與臨床追蹤或?qū)m腔鏡及病理結(jié)果對照，切口妊娠150例，非切口妊娠225例，年齡20～44歲，平均（32.8±5.07）歲，所有患者均有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠距離剖宮產(chǎn)時間為0.5～19年;停經(jīng)時間31～90 d，平均（49.4±10.3）d。

納入標(biāo)準(zhǔn)：剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠，臨床可疑切口妊娠的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：具有精神障礙、嚴(yán)重肝腎功能異常及惡性腫瘤等疾病的患者;本院超聲疑切口妊娠在外院治療患者。

本次研究征得所有患者與家屬知情同意，且經(jīng)由我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 儀器與方法

使用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹部探頭頻率設(shè)置為3.5～5.0 MHz，經(jīng)陰道探頭頻率設(shè)置為7.5～10.0 MHz。經(jīng)腹檢查時囑患者適當(dāng)充盈膀胱，平臥位，在恥骨聯(lián)合上緣行多切面掃查，觀察子宮形態(tài)、大小、附件、盆腔等整體情況，并明確孕囊與切口的關(guān)系。經(jīng)陰道超聲檢查時囑患者排空膀胱，取膀胱截石位，多方位、多角度觀察孕囊位置、大小、形態(tài)、血供及孕囊與膀胱間肌層厚度，并觀察其與手術(shù)切口、宮頸管的關(guān)系，特別是有過2次以上剖宮產(chǎn)的患者需仔細(xì)觀察妊娠物與其上方切口的關(guān)系。

1.3 觀察指標(biāo)

檢查子宮及雙側(cè)附件，觀察子宮大小、宮腔內(nèi)有無孕囊及異?；芈暭捌湮恢?、大小、形態(tài)（包括有無卵黃囊、胚芽及原始心管搏動），重點觀察孕囊或異?；芈暸c子宮前壁下段切口的關(guān)系以及周邊和內(nèi)部血流情況，及時追蹤患者的臨床治療情況及病理結(jié)果。根據(jù)超聲表現(xiàn)將子宮切口妊娠分為4型，Ⅰ型：絨毛型，孕囊位于宮腔內(nèi)，僅部分絨毛（Ia型）或全部絨毛型（Ib）伸入切口處，或?qū)m腔內(nèi)無孕囊，僅切口處見絨毛密集光點，彩色多普勒顯示切口處可見豐富滋養(yǎng)層血流;Ⅱ型：混合型，孕囊及絨毛部分位于宮腔內(nèi)，部分突入切口內(nèi)，切口處可見豐富滋養(yǎng)層血流;Ⅲ型：孕囊型：孕囊及絨毛均位于切口內(nèi)，宮腔內(nèi)未見孕囊及絨毛聲像，胚胎存活或停止發(fā)育，切口處可見豐富滋養(yǎng)層血流。Ⅳ型：發(fā)育不良型，宮腔內(nèi)未見孕囊，切口處見不均質(zhì)回聲區(qū)，呈海綿狀或蜂窩狀，與肌層分界不清，僅見點條狀血流或無血流信號。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

分析數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件，統(tǒng)計方法四格表χ2檢驗比較經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對切口妊娠的診斷效能，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。以病理診斷切口妊娠作為金標(biāo)準(zhǔn)，敏感度為縱坐標(biāo)，1-特異度為橫坐標(biāo)，構(gòu)建受試者工作特征（Receive operating characteristic curve，ROC）曲線，探討經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對切口妊娠的診斷效能。ROC曲線下面積（Area under the ROC curve，AUC）在0.5～0.7之間診斷價值較低，在0.8～0.9之間表示診斷價值中等，0.9以上表示診斷價值較高。

2 結(jié)果

2.1 超聲分型

經(jīng)超聲診斷152例切口妊娠，其中Ⅰ型85例（Ⅰa型20例，Ⅰb型65例），混合型39例，孕囊型17例，發(fā)育不良型6例，5例誤診舍去。典型超聲圖片見封三圖3。

2.2 臨床結(jié)局

經(jīng)臨床追蹤或?qū)m腔鏡及病理確診切口妊娠150例，143例行宮腔鏡手術(shù)（宮腔鏡下圖片見封三圖4），4例孕囊型因孕周較大及子宮前壁下段切口處肌層菲薄而行開腹手術(shù)，另外3例Ⅰa型切口妊娠患者（僅少許絨毛種植于切口處）選擇繼續(xù)妊娠，在超聲監(jiān)測下胎兒順利出生，2例形成胎盤植入，生產(chǎn)時行病灶切除術(shù)，局部縫扎、宮腔填塞以保留子宮，1例生產(chǎn)時胎盤未予剝離原位保留，行子宮動脈栓塞術(shù)后胎盤逐漸縮小機化，追蹤至2019年2月胎盤附著處未見明顯異常血流，殘留物機化后逐漸縮小近消失。

2.3 超聲與病理χ2檢驗結(jié)果

375例臨床疑切口妊娠的患者中，經(jīng)宮腔鏡及病理或臨床追蹤確診為切口妊娠者150例，非切口妊娠者225例;超聲診斷的152例切口妊娠中，經(jīng)宮腔鏡及病理或臨床追蹤確診者147例，誤診5例，超聲診斷的223例非切口妊娠患者中，經(jīng)宮腔鏡及病理確診為切口妊娠者2例，超聲漏診2例（χ2=243.69，P<0.001）。見表1。

2.4 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷切口妊娠的ROC曲線

經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對375例剖宮產(chǎn)妊娠是否為切口妊娠診斷的ROC曲線下面積為0.97（圖1），P<0.05，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對剖宮產(chǎn)切口妊娠診斷的敏感度為98.000%，特異度為97.778%，誤診率為2.273%，漏診率為2.000%。

3 討論

切口妊娠是一種特殊類型的異位妊娠，由于切口處缺乏正常的肌層及內(nèi)膜，絨毛直接侵蝕局部血管，且局部血流異常豐富，若被誤診為正常妊娠而進行清宮術(shù)，極易導(dǎo)致子宮破裂、大出血甚至休克等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥[7]。因此早期準(zhǔn)確診斷切口妊娠有著極為重要的意義[8]。據(jù)文獻(xiàn)報道，彩色多普勒超聲檢查是診斷切口妊娠、判斷分型的有效手段[9-11]，而經(jīng)陰道彩色多普勒超聲敏感性可達(dá)到96%[12]，可清晰顯示孕囊大小與子宮前壁下段切口的關(guān)系、切口處肌層厚度，與膀胱的關(guān)系及盆腔的整體情況[6，13]。本研究經(jīng)超聲診斷的152例切口妊娠患者中，147例經(jīng)超聲診斷并經(jīng)病理及臨床追蹤確診，5例誤診舍去，根據(jù)超聲分為4型：絨毛型85例（57.823%），混合型39例（26.531%），孕囊型17例（11.565%），發(fā)育不良型6例（4.082%），漏診3例，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對剖宮產(chǎn)切口妊娠診斷的敏感度為98.000%，特異度為97.778%，誤診率為2.273%，漏診率為2.000%。診斷準(zhǔn)確率高，與既往文獻(xiàn)報道相符。

盡管彩色多普勒超聲是診斷切口妊娠的有效方法，但也有可能會出現(xiàn)漏診誤診，檢查時應(yīng)著重注意與宮頸妊娠、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病、局灶性腺肌病、子宮切口血腫、難免流產(chǎn)等疾病進行鑒別[14-17]。例如宮頸妊娠表現(xiàn)為宮頸管膨大，內(nèi)見孕囊或不均質(zhì)回聲區(qū)，血流信號顯示來源于宮頸而非子宮前壁下段切口處;難免流產(chǎn)表現(xiàn)為子宮體積增大，內(nèi)回聲不均，孕囊位于宮腔下段或?qū)m頸管內(nèi)，彩色多普勒顯示孕囊周邊及切口處未見明顯滋養(yǎng)層血流信號。本研究將5例宮腔內(nèi)正常妊娠誤診為切口妊娠，回顧分析其原因，2例在檢查過程中因患者子宮收縮致孕囊位置下移并變形接近切口，2例是由于子宮過度后傾后曲，孕囊位置較低，超聲檢查時見孕囊貼近切口而被誤診，另1例則是將切口處血凝塊誤認(rèn)為無活性絨毛而誤診。此外，本研究漏診的3例患者中，有1例因絨毛水腫變性被誤診為宮內(nèi)葡萄胎，清宮術(shù)后持續(xù)陰道流血再次就診時才被正確診斷為切口妊娠，分析原因，可能是由于該患者剖宮產(chǎn)術(shù)后宮體形態(tài)拉長且位置較高，第一次檢查時將超聲顯示出的子宮頸及宮體下段錯當(dāng)成子宮全貌，且絨毛范圍廣，切口難以辨認(rèn)，而誤診;另2例因孕囊及大部分絨毛位于宮腔內(nèi)，僅部分絨毛附著在切口側(cè)壁，超聲掃查時因范圍不夠及檢查醫(yī)生經(jīng)驗不足而誤診。

在治療方面，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對切口妊娠治療方法的選擇有著重要的指導(dǎo)意義[14]，并有助于臨床選擇最佳清宮時間，在初期切口處血流豐富時，可以讓患者口服米非司酮、肌注甲氨蝶呤縮小病灶、增大病灶與與子宮漿膜層最小距離、待切口處血流信號減少后再行清宮，此時滋養(yǎng)細(xì)胞壞死，可避免盲目刮宮所致的妊娠物殘留及子宮破裂等并發(fā)癥[18]。此外，若超聲顯示切口處肌層菲薄，可選擇開腹手術(shù)以避免大出血、子宮破裂等風(fēng)險。

既往文獻(xiàn)中，CSP有兩種發(fā)展趨勢[19]：①絨毛種植于切口處，孕囊不斷向?qū)m腔內(nèi)生長，可繼續(xù)妊娠至晚孕期活產(chǎn)，此類CSP往往會導(dǎo)致前置胎盤和胎盤植入。②絨毛種植于切口處并不斷向肌層發(fā)展，妊娠早期即可引起子宮穿孔、破裂及大出血。本研究根據(jù)超聲表現(xiàn)對切口妊娠進行詳細(xì)分型，其中有3例Ⅰa型切口妊娠患者（僅部分絨毛位于切口處）因懷孕極其不易而決定在超聲監(jiān)測下繼續(xù)妊娠，胎兒平安出生，3例均形成胎盤植入。

綜上所述，對于有剖宮產(chǎn)史的患者，一經(jīng)確定妊娠，應(yīng)立即行超聲檢查，著重觀察孕囊或異?；芈暸c子宮前壁下段切口的關(guān)系，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲經(jīng)濟、無創(chuàng)、診斷CSP準(zhǔn)確可靠，可避免盲目清宮引起的子宮穿孔、破裂、大出血等一系列并發(fā)癥，有很高的臨床應(yīng)用價值。同時，對于極度希望繼續(xù)妊娠的Ⅰa型切口妊娠患者，在告知其有可能發(fā)生的風(fēng)險后，可以在超聲監(jiān)測下繼續(xù)妊娠直至胎兒出生。

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（收稿日期：2020-06-11）