鉬靶引導(dǎo)立體定位乳腺隱匿性病灶精準(zhǔn)切除384例分析

吳萬(wàn)波 丁耘峰 倪小鋒 黃振敏

[摘要] 目的 探討乳腺鉬靶引導(dǎo)下導(dǎo)絲立體定位技術(shù)在乳腺隱匿性病灶精準(zhǔn)切除活檢中的臨床意義及應(yīng)用推廣價(jià)值。 方法 回顧性研究2016年8月～2019年12月行鉬靶引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位活檢的384例病例，分析其臨床資料及病理特征。 結(jié)果 384例病例均一次定位成功，其中乳腺癌52例（13.5%），其中乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌37例，導(dǎo)管內(nèi)癌為主的浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌3例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌10例，浸潤(rùn)性小葉癌1例，小管癌1例;癌前病變113例（29.4%）;其他良性病變219例（57.0%）。 結(jié)論 鉬靶引導(dǎo)立體定位活檢定位準(zhǔn)確，操作簡(jiǎn)單，尤其對(duì)早期乳腺癌的檢出具有重要臨床意義，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 乳腺隱匿性病灶;乳房X線攝影術(shù);導(dǎo)絲立體定位;乳腺癌

[中圖分類(lèi)號(hào)] R655.8;R737.9? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）27-0062-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical significance and application promotion value of molybdenum target guided wire stereo positioning technology in accurate resection and biopsy of breast occult lesions. Methods A retrospective research was conducted on 384 cases of molybdenum target guided wire biopsy from August 2016 to December 2019， and their clinical data and pathological features were analyzed. Results All 384 cases were successfully located at one time， in which 52 cases（13.5%） of breast cancer were included. 37 cases of the breast cancer were ductal carcinoma in situ. Meanwhile， there were 3 cases of mainly intraductal invasive ductal carcinoma， 10 cases of invasive ductal carcinoma， 1 case of invasive lobular carcinoma and 1 case of tubular carcinoma. There were 113 cases（29.4%） were precancerous lesions， and 219 cases（57.0%） were other benign lesions. Conclusion Molybdenum target guided stereo positioning biopsy is accurate and easy to be operated， especially significant for the detection of early breast cancer， which is worth promotion.

[Key words] Breast occult lesion; X-ray mammography; Guided wire stereo positioning; Breast cancer

目前乳腺癌已成為中國(guó)女性最常見(jiàn)惡性腫瘤之一，其發(fā)病率增長(zhǎng)速度超出發(fā)達(dá)國(guó)家1～2個(gè)百分點(diǎn)[1]。近年來(lái)隨著數(shù)字化乳腺鉬靶機(jī)的廣泛應(yīng)用，乳腺隱匿性病灶檢出率大幅增加，乳腺鈣化灶、結(jié)構(gòu)扭曲灶等成為乳腺科常見(jiàn)病征[2]。此類(lèi)間接征象往往觸診陰性且彩超難有特異表現(xiàn)，精準(zhǔn)定位活檢是其診治的難點(diǎn)。本研究回顧性分析我科2016年8月～2019年12月間開(kāi)展的384例鉬靶引導(dǎo)下導(dǎo)絲三維立體定位乳腺隱匿性病灶切除活檢臨床資料及病理特征，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院乳腺外科2016年8月～2019年12月行乳腺隱匿性病灶鉬靶引導(dǎo)下導(dǎo)絲立體定位的女性病例384例，所有病灶臨床觸診陰性且超聲檢查未提示明顯異常?；颊吣挲g26～71歲，中位年齡47歲。參照美國(guó)放射學(xué)會(huì)乳腺攝影報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast imaging reporting and data system，BI-RADS）標(biāo)準(zhǔn)，鉬靶診斷為BI-RADS：0類(lèi)13例，3類(lèi)47例，4a類(lèi)237例，4b類(lèi)73例，4c類(lèi)14例。其中多處病灶定位27例，單處病灶定位357例，一般情況見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備和材料? 采用德國(guó)西門(mén)子公司的MAMMOMAT Inspiration數(shù)字化乳腺鉬靶機(jī)及其相配套的乳腺三維立體定位系統(tǒng)，定位針采用LW0077 型號(hào)Bard 導(dǎo)絲。

1.2.2 操作方法? ①拍攝乳腺頭尾位和側(cè)位，確定待穿刺病變及其大概位置，初步評(píng)估穿刺進(jìn)針的方向和深度;②調(diào)試數(shù)字化乳腺定位穿刺系統(tǒng)程序，校準(zhǔn)設(shè)備。對(duì)X線檢查臺(tái)及壓迫板進(jìn)行消毒;③患者取坐位，背部可墊軟墊，在預(yù)定方位上壓迫乳腺攝片，一般采用6～8 daN，確定穿刺點(diǎn);④操作者戴無(wú)菌手套，穿刺處皮膚消毒，根據(jù)三維定位系統(tǒng)引導(dǎo)，垂直進(jìn)針達(dá)病灶。再次拍攝鉬靶片，確認(rèn)針尖是否到達(dá)既定位置，評(píng)價(jià)定位是否準(zhǔn)確，必要時(shí)可作適當(dāng)調(diào)整;⑤釋放定位針倒鉤，再次行鉬靶攝影確認(rèn)定位針位置;⑥觀察是否有出血、迷走神經(jīng)反射等并發(fā)癥，定位針皮外段使用無(wú)菌紗布覆蓋并采用3M膠布多重固定，再次告知患者注意事項(xiàng)，避免定位針移動(dòng)。⑦手術(shù)方式：術(shù)中于腺體表面找到定位針，切除定位針?biāo)趨^(qū)域乳腺組織，標(biāo)本術(shù)中行鉬靶X線攝片，明確病灶是否完整切除，必要時(shí)可再次擴(kuò)大切除部分乳腺組織。標(biāo)本送病理科行快速冰凍檢查，若提示惡性則進(jìn)一步行乳癌根治性手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

乳腺鉬靶引導(dǎo)下導(dǎo)絲立體定位操作成功率;定位準(zhǔn)確率;并發(fā)癥發(fā)生率;病例中乳腺癌檢出率及其病理類(lèi)型分布構(gòu)成比;癌前病變檢出率;隨訪預(yù)后情況。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后病理結(jié)果

惡性病變52例（13.5%），其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌10例，導(dǎo)管原位癌37例，導(dǎo)管內(nèi)癌為主的浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌3例，浸潤(rùn)性小葉癌1例，小管癌1例。按照AJCC第6版乳腺癌分期標(biāo)準(zhǔn)：其中0期37例 （71.2%），ⅠA期11例（21.2%），ⅡA期3例（5.8%），ⅡB期1例（1.9%）。病例中良性病變共332例（86.5%），其中乳腺腺病伴微鈣化95例，纖維腺瘤（伴微鈣化）53例，囊腫及纖維性囊性乳腺病伴微鈣化65例，導(dǎo)管上皮非典型增生及增生活躍84例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤18例，放射狀瘢痕/復(fù)雜硬化性病變11例，炎性病變4例，血管壁鈣化2例。見(jiàn)表2。

2.2 乳癌病例X線表現(xiàn)

檢出的乳腺癌病例中有36例表現(xiàn)為鈣化，有13例表現(xiàn)為乳腺局部扭曲，有3例表現(xiàn)為局部腺體非對(duì)稱致密（表3）。檢出乳腺癌的隱匿性病灶多為BI-RADS分類(lèi)Ⅳ類(lèi)及以上的病灶（共計(jì)49例），但Ⅲ類(lèi)病灶中也檢出有3例乳腺癌。見(jiàn)表4。

2.3 手術(shù)及隨訪

本研究中384例病例定位操作均一次成功（成功率100%，例見(jiàn)圖1～圖3），手術(shù)中有6例病灶首次未能取到，行擴(kuò)大切除后取到病灶（準(zhǔn)確率為98.4%）。操作過(guò)程中有2例患者出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射，予平躺、吸氧等對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)出血、感染、氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)中證實(shí)惡性病例均一期行根治性手術(shù)，其中保乳手術(shù)13例（25.0%），單乳切除+前哨淋巴結(jié)活檢32例，改良根治術(shù)6例，乳房假體植入1例。乳腺良性病變則行病灶局部切除或乳腺區(qū)段切除術(shù)。384例患者術(shù)后均采用乳腺彩超及乳腺鉬靶檢查常規(guī)隨訪，平均隨訪23（3～40）個(gè)月，術(shù)后未見(jiàn)明顯嚴(yán)重并發(fā)癥，52例乳腺癌患者中至今未出現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移病例。

3 討論

我國(guó)目前乳腺癌的發(fā)病率及病死率均處于持續(xù)上升階段，且大部分地區(qū)治愈率、存活率明顯低于發(fā)達(dá)國(guó)家。其重要原因之一在于早期乳腺癌診治上的差距[3]。乳腺癌病理臨床特點(diǎn)決定其早診斷、早治療即能獲得極佳的預(yù)后。有研究顯示，早期乳腺癌的腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)活性和侵襲性明顯低于可觸及腫塊的乳腺癌，通過(guò)早診斷、早治療其8年生存率可達(dá)到95%～98%[4]。導(dǎo)管內(nèi)癌以惡性鈣化為最常見(jiàn)X線征象[5]，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，70%～90%的導(dǎo)管內(nèi)癌乳腺X線攝影上僅表現(xiàn)為微鈣化[6]。胡開(kāi)艷等[7]分析乳腺X線定位手術(shù)活檢病例42例，發(fā)現(xiàn)其中16例（38.1%）的乳腺微小鈣化灶術(shù)后病理證實(shí)為乳腺原位癌，14例（33.3%）為重度不典型增生（癌前病變）。本研究共檢出乳腺癌52例，其中導(dǎo)管內(nèi)癌37例（71.2%），惡性病例中0期及IA期占比達(dá)92.3%。目前乳腺鉬靶攝片是發(fā)現(xiàn)乳腺微小鈣化的最重要手段，其敏感性甚至超過(guò)乳腺M(fèi)RI?？梢?jiàn)鉬靶引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位活檢技術(shù)能有效提高乳腺原位癌檢出率，對(duì)早期乳腺癌診斷具有極其重要的臨床意義。另外本研究檢出導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺非典型增生及增生活躍、增生性放射狀瘢痕共113例。有研究顯示導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、增生性放射狀瘢痕、乳腺小葉或?qū)Ч懿坏湫驮錾幕颊甙l(fā)生浸潤(rùn)性癌的風(fēng)險(xiǎn)是一般人群的4～5倍[8-9]，對(duì)于此部分病例的手術(shù)切除活檢同時(shí)具備診斷和治療的作用，能有效降低這部分患者的乳腺癌發(fā)病率，具有更重要的臨床意義。

近年來(lái)乳腺隱匿性病灶檢出率逐年增加，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示其中20%～30%為惡性[10-11]。本研究中乳腺癌檢出率為13.5%，低于國(guó)內(nèi)大部分報(bào)道，而與王新遠(yuǎn)等[12]（260例病例）相近。其原因可能有：①本研究病例中包含了部分BI-RADS分類(lèi)Ⅲ類(lèi)病例;②國(guó)內(nèi)大部分報(bào)道病例數(shù)較少，缺乏大樣本的研究。以往國(guó)內(nèi)特別是基層醫(yī)院，多不重視鈣化、結(jié)構(gòu)扭曲等非腫塊征象，即使活檢也多采用體表定位、大范圍切除手術(shù)。易導(dǎo)致定位不準(zhǔn)，手術(shù)創(chuàng)傷大，且大范圍的乳腺組織切除不利于后續(xù)保乳手術(shù)的開(kāi)展和前哨淋巴結(jié)活檢。同時(shí)因標(biāo)本缺乏明確指示標(biāo)識(shí)引導(dǎo)，病理取材具有盲目性，提高了假陰性的風(fēng)險(xiǎn)。王寧等[13]比較病變?cè)阢f靶片上的位置和乳房實(shí)際位置的異同，發(fā)現(xiàn)兩者橫向51%發(fā)生偏移;斜向58%發(fā)生偏移。劉琳等[14]回顧性分析研究發(fā)現(xiàn)，大體定位法活檢（35例）一次性完整切除病灶成功率為74.29%，乳腺鉬靶X線引導(dǎo)導(dǎo)絲定位組（43例）成功率為93.02%（40/43），明顯高于體表定位組（P<0.05）。而乳腺鉬靶引導(dǎo)下導(dǎo)絲立體定位病灶切除活檢為精準(zhǔn)切除乳腺隱匿性病灶提供了可靠的方法，甚至有報(bào)道稱其診斷正確率達(dá)96%～100%[15-16]。本研究回顧性分析384例病例，一次性操作成功率為100%，準(zhǔn)確率為98.4%，未能一次檢出的病例中有4例病灶過(guò)淺，定位針定于脂肪層內(nèi)導(dǎo)致定位不準(zhǔn)，1例為皮下鈣化，1例患者定位后不慎拉扯定位針導(dǎo)致移位。所有病例均未發(fā)生氣胸、大出血、定位針折斷等嚴(yán)重并發(fā)癥。相關(guān)結(jié)果顯示，此項(xiàng)技術(shù)操作安全，結(jié)果可靠，學(xué)習(xí)操作簡(jiǎn)單，易于掌握。

本研究顯示除了鈣化灶，局部腺體結(jié)構(gòu)扭曲灶也是早期乳腺癌常見(jiàn)隱匿性征象，有報(bào)道提示其占乳腺X線攝影異常發(fā)現(xiàn)的6%[17]。本研究共活檢乳腺結(jié)構(gòu)扭曲灶61例，此類(lèi)病例均經(jīng)數(shù)字乳腺斷層攝影二次確認(rèn)，其中檢出乳腺癌13例（21.3%）。按照 BI-RADS的定義，乳腺結(jié)構(gòu)扭曲指正常乳腺結(jié)構(gòu)發(fā)生扭曲但未見(jiàn)明確的腫塊，其包括從一點(diǎn)發(fā)出的毛刺狀影和局灶性收縮，或者在實(shí)質(zhì)邊緣的扭曲[18]。傳統(tǒng)鉬靶X線攝影因二維成像的原因，可能造成乳腺組織擠壓重疊或背景結(jié)構(gòu)干擾，對(duì)乳腺結(jié)構(gòu)扭曲的判讀帶來(lái)困難。而數(shù)字乳腺斷層攝影可彌補(bǔ)這種缺陷。經(jīng)計(jì)算機(jī)三維重建后，可有效減少腺體組織與病變的擠壓重疊效應(yīng)，能從多角度、多方位全面顯示病灶，更好地觀察病灶形態(tài)、邊界、毛刺、鈣化、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及血管特征等征象[19-20]。本中心目前鉬靶檢測(cè)出的乳腺結(jié)構(gòu)扭曲灶常規(guī)進(jìn)一步行乳腺數(shù)字?jǐn)鄬訑z影，增加病灶影像學(xué)信息，一方面可減少部分不必要的活檢，另一方面也能提高病灶的檢出率，更加精準(zhǔn)地作出判讀[21]。