比較單節(jié)段脊柱去松質(zhì)骨截骨與雙節(jié)段經(jīng)椎弓根截骨矯正強(qiáng)直性脊柱炎后凸畸形的療效

張震乾　孔志強(qiáng)　張福興　柳旭洲

[摘要] 目的 探討單節(jié)段脊柱去松質(zhì)骨截骨（VCD）與雙節(jié)段經(jīng)椎弓根截骨（PSO）矯正強(qiáng)直性脊柱炎后凸畸形的療效。 方法 方便選擇該院2009年1月—2019年6月收治的60例強(qiáng)直性脊柱炎后凸畸形患者，根據(jù)手術(shù)方法的不同分成兩組，對(duì)照組（n=30）采取雙節(jié)段PSO治療，觀(guān)察組（n=30）采取單節(jié)段VCD治療。比較分析兩組手術(shù)指標(biāo)、影像學(xué)指標(biāo)、Oswestry 功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表（ODI） 評(píng)分、簡(jiǎn)明健康調(diào)查量表（SF-36）評(píng)分和并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間（4.31±0.82）h、術(shù)中出血量（985.62±65.17）mL與對(duì)照組（6.60±1.23）h、（1 353.28±65.28）mL比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.485、21.831，P<0.05）;觀(guān)察組各項(xiàng)影像學(xué)指標(biāo)與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀(guān)察組治療后ODI（5.85±1.42）分、SF-36（70.03±4.08）分與治療前（33.12±8.85）分、（53.14±4.05）分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=16.664、16.092，P<0.05）;對(duì)照組治療后ODI（5.69±1.51）分、SF-36（69.52±4.15）分與治療前（33.27±8.96）分、（53.62±4.15）分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=16.625、14.839，P<0.05）;對(duì)照組不良反應(yīng)總發(fā)生率10.00%與觀(guān)察組6.67%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.218，P>0.05）。 結(jié)論 強(qiáng)直性脊柱炎后凸畸形經(jīng)單節(jié)段VCD治療后的矯正效果與雙節(jié)段PSO相似，但前者手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中出血量更少，值得推薦。

[關(guān)鍵詞] 雙節(jié)段經(jīng)椎弓根截骨;強(qiáng)直性脊柱炎;單節(jié)段脊柱去松質(zhì)骨截骨;后凸畸形

[中圖分類(lèi)號(hào)] R687.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2020）09（b）-0064-04

Comparison of the Efficacy of Single-segment Spine Decancellous Osteotomy and Double-segment Transpedicular Osteotomy to Correct Ankylosing Spondylitis and Kyphosis

ZHANG Zhen-qian， KONG Zhi-qiang， ZHANG Fu-xing， LIU Xu-zhou

Department of Orthopedics， First People's Hospital of Zhaoqing City， Zhaoqing， Guangdong Province， 526000 China

[Abstract] Objective To investigate the curative effect of single-segment decancellous osteotomy （VCD） and double-segment transpedicular osteotomy （PSO） to correct ankylosing spondylitis kyphosis. Methods Sixty patients with ankylosing spondylitis and kyphosis admitted to the hospital from January 2009 to June 2019 were convenienty selected and divided into two groups according to different surgical methods. The control group （n=30） was treated with dual-segment PSO and observation group （n=30） received single-segment VCD treatment. The surgical index， imaging index， Oswestry dysfunction index questionnaire （ODI） score， concise Health Inventory （SF-36） score and complication rate were compared and analyzed between the two groups. Results The operation time （4.31±0.82）h and the intraoperative blood loss （985.62±65.17）mL of the observation group were compared with the control group （6.60±1.23）h and （1 353.28±65.28）mL， the differences were statistically significant （t=8.485， 21.831， P<0.05）; compared with the control group， the differences of imaging indexes of the observation group were not statistically significant （P>0.05）; the observation group had ODI （5.85±1.42）points， SF-36 after treatment（70.03±4.08）points were compared with（33.12±8.85）points and （53.14±4.05）points before treatment， which was statistically significant （t=16.664， 16.092， P<0.05）; control group after treatment ODI （5.69±1.51）points and SF-36 （69.52±4.15）points were compared with （33.27±8.96） points and （53.62±4.15） points before treatment， which were statistically significant （t=16.625， 14.839， P<0.05）; the total incidence of adverse reactions in the control group was 10.00% compared with 6.67% in the observation group， the difference was not statistically significant（χ2=0.218， P>0.05）. Conclusion The correction effect of ankylosing spondylitis kyphosis after single-segment VCD treatment is similar to that of double-segment PSO， but the former has shorter operation time and less intraoperative blood loss. It is worth recommending.

[Key words] Two-level transpedicular osteotomy; Ankylosing spondylitis; Single-level spine osteotomy with cancellous bone removal; Kyphosis

強(qiáng)直性脊柱炎（AS）屬于進(jìn)行性自身免疫性疾病，患者臨床表現(xiàn)為活動(dòng)障礙、關(guān)節(jié)痛和晨僵等，病情進(jìn)展后，將造成脊柱、關(guān)節(jié)畸形，最終導(dǎo)致殘疾[1]。隨著內(nèi)固定技術(shù)的不斷發(fā)展和醫(yī)療器械的革新，AS后凸畸形的外科手術(shù)矯正方法取得了極大進(jìn)展[2]。目前臨床治療AS后凸畸形的術(shù)式較多，其中PSO主要用于矯正AS后凸畸形，且療效值得肯定。VCD是在改良傳統(tǒng)椎體切除術(shù)前提下聯(lián)合“蛋殼技術(shù)”發(fā)展而來(lái)的[3]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，單節(jié)段VCD具有截骨角度大和截骨量少等優(yōu)點(diǎn)，因此在臨床治療中應(yīng)用廣泛。該研究方便選取該院2009年1月—2019年6月收治的60例AS后凸畸形患者為研究對(duì)象，主要比較了單節(jié)段VCD和雙節(jié)段PSO治療的臨床療效，旨在為AS后凸畸形矯正提供更可靠的手術(shù)方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選擇60例于該院接受手術(shù)治療的AS后凸畸形患者，均分成兩組，觀(guān)察組男17例，女13例;年齡29～58歲，平均（35.12±8.26）歲。對(duì)照組男16例，女14例;年齡30～57歲，平均（35.01±8.37）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），滿(mǎn)足研究對(duì)比要求。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)脊柱X線(xiàn)、CT和MRI等檢查后病情確診，與《強(qiáng)制性脊柱炎診治指南》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符;②截骨角度為40～65°，為單雙椎體截骨;③出現(xiàn)不同程度的腰背痛、脊柱后凸畸形、胸背部活動(dòng)受限、平臥平視功能障礙;④研究符合醫(yī)院倫理委員會(huì)準(zhǔn)則;⑤患者自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因引起的脊柱后凸畸形者;②伴有雙下肢不等長(zhǎng)或骨盆疾病者;③嚴(yán)重臟器功能不全者;④伴有精神疾患、腫瘤、免疫系統(tǒng)與血液系統(tǒng)疾病者;⑤有手術(shù)史與脊柱相關(guān)病史者。

1.2? 方法

患者入室后保持俯臥位，給予靜吸復(fù)合全麻，成功后于患者腰椎后路正中部行一切口，將皮膚、皮下和椎旁肌常規(guī)切開(kāi)，順著骨膜下對(duì)組織進(jìn)行仔細(xì)剝離，使脊柱后方結(jié)構(gòu)充分顯露，通過(guò)C臂機(jī)X線(xiàn)定位截骨節(jié)段，待成功后，依次于近遠(yuǎn)端置入不少于兩對(duì)椎弓根螺釘。先保留椎板，使術(shù)中出血量減少。采用磨鉆經(jīng)椎弓根于截骨節(jié)段椎弓根部位將部分楔形椎體磨除后，觀(guān)察組將中柱作為鉸鏈點(diǎn)，對(duì)照組將椎體前沿作為鉸鏈點(diǎn)，前方椎體皮質(zhì)保留，選擇跳躍式截骨方法維持截骨后的穩(wěn)定性。去除截骨節(jié)段椎板，用臨時(shí)棒固定截骨節(jié)段上下椎弓根螺釘，通過(guò)塌陷式咬除方式處理椎弓根內(nèi)壁以及椎體后壁骨質(zhì)。根據(jù)預(yù)先明確的截骨角度，將鈦棒預(yù)彎，使之成為脊柱截骨復(fù)位后的形狀，使脊柱緩慢復(fù)位，閉合截骨間隙后，確保神經(jīng)根與硬膜囊無(wú)壓迫。再次于C臂機(jī)下明確復(fù)位狀況，待無(wú)明顯位移可實(shí)施喚醒試驗(yàn)，了解患者下肢活動(dòng)異常情況，正常后即可將其余節(jié)段棘突切除，連同椎板減壓骨粒制作骨床。術(shù)畢留置引流管，并將手術(shù)切口關(guān)閉。

1.3? 觀(guān)察指標(biāo)

①比較兩組手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量;②比較兩組影像學(xué)指標(biāo)：胸腰椎最大后凸角（GK）、胸椎后凸角（TK）、胸椎前凸角（LL）、骨盆入射角（PI）、骨盆傾斜角（PT）和骶骨傾斜角（SS）;③比較兩組功能障礙情況：參考ODI[5]評(píng)估功能障礙，總計(jì)10項(xiàng)指標(biāo)，每項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分為0～5分，評(píng)分與功能障礙呈正比;④比較兩組生活質(zhì)量：參考SF-36[6]評(píng)估生活質(zhì)量，總分為0～100分，評(píng)分與生活質(zhì)量呈正相關(guān);⑤比較兩組并發(fā)癥：褥瘡、下肢深靜脈血栓。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料的表達(dá)方式為（x±s），采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料的表達(dá)方式為[n（%）]，采用χ2檢驗(yàn)， P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 手術(shù)指標(biāo)

觀(guān)察組手術(shù)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2? 影像學(xué)指標(biāo)

對(duì)照組治療后各項(xiàng)影像學(xué)指標(biāo)與觀(guān)察組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3? 功能障礙評(píng)分

治療后對(duì)照組評(píng)分優(yōu)于觀(guān)察組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

2.4? 生活質(zhì)量評(píng)分

對(duì)照組、觀(guān)察組治療后SF-36評(píng)分高于治療前，且治療后觀(guān)察組評(píng)分高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

2.5? 并發(fā)癥發(fā)生率

對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率與觀(guān)察組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表5。

3? 討論

AS是一種以脊柱附著點(diǎn)與骶髂關(guān)節(jié)炎癥為主要表現(xiàn)的脊柱關(guān)節(jié)病。AS后凸畸形會(huì)導(dǎo)致患者平臥、行走困難，若后凸嚴(yán)重程度高，還會(huì)在一定程度上損害患者的脊髓神經(jīng)功能與內(nèi)臟功能，甚至嚴(yán)重影響患者的正常功能和生活質(zhì)量[7]。目前臨床尚未明確AS后凸畸形的病因，多認(rèn)為與免疫、環(huán)境、感染和遺傳等因素有關(guān)。有學(xué)者指出[8]，AS的病理學(xué)特征，造成其脊柱僵硬以及骨性融合，導(dǎo)致患者自身代償能力有限，因此后凸矯正需通過(guò)手術(shù)干預(yù)完成。值得注意的是，脊柱融合后彈性和活動(dòng)度顯著降低，若不予截骨，將會(huì)降低手術(shù)矯正率。

PSO是矯正AS后凸畸形的重要術(shù)式，由于其截骨角度有限，治療嚴(yán)重AS后凸畸形患者時(shí)，需實(shí)施雙節(jié)段截骨方可達(dá)到重建矢狀面平衡的目的。謝江等[9]研究指出，AS后凸畸形經(jīng)雙節(jié)段PSO治療的效果及安全性較高，但額外截骨操作會(huì)使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、術(shù)中出血量增加，還有可能提高并發(fā)癥發(fā)生率。VCD是在全脊椎切除術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展的一種改良術(shù)式，不僅能使截骨量降低，還可使截骨角度增加，與傳統(tǒng)前開(kāi)放后閉合式截骨相比，單節(jié)段VCD能使松質(zhì)骨有效去除，還可保留部分松質(zhì)骨，使之成為“骨籠”，降低人工支撐物的內(nèi)置量，最終使脊柱截骨的安全性得到提高，大大保證手術(shù)的安全性。研究結(jié)果表明，觀(guān)察組影像學(xué)指標(biāo)、ODI評(píng)分、SF-36評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組治療后影像學(xué)指標(biāo)、ODI評(píng)分及SF-36評(píng)分好于治療前，觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間（4.31±0.82）h與對(duì)照組（6.60±1.23）h比較明顯縮短，術(shù)中出血量（985.62±65.17）mL較對(duì)照組（1 353.28±65.28）mL明顯減少。范軍界等[10]研究中對(duì)22例AS后凸畸形患者采用單節(jié)段VCD治療，手術(shù)時(shí)間為（4.32±0.83）h、術(shù)中出血量為（1 235±603）mL，與該研究結(jié)果相近。表明這兩種手術(shù)均能取得理想的手術(shù)療效，且行單節(jié)段VCD治療在縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量方面更有優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，AS后凸畸形患者采用單節(jié)段VCD治療的整體療效好于雙節(jié)段PSO治療。

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（收稿日期：2020-06-13）

[作者簡(jiǎn)介] 張震乾（1979-），男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：脊柱微創(chuàng)治療。