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    近5年我國神經(jīng)反饋治療注意缺陷多動癥兒童的研究狀況

    2020-11-30 05:24:08陳桂芳謝維爵
    綿陽師范學院學報 2020年11期
    關(guān)鍵詞:腦電分型神經(jīng)

    陳桂芳,謝維爵

    (1.綿陽師范學院生命科學與技術(shù)學院,四川綿陽 621006;2.綿陽市第三人民醫(yī)院臨床醫(yī)學心理科,四川綿陽 621000)

    0 引言

    中文檢索數(shù)據(jù)庫:中國知網(wǎng)CNKI、萬方數(shù)據(jù)、維普數(shù)據(jù)

    主題詞:(注意缺陷多動癥or ADHD)and(神經(jīng)反饋or腦電生物反饋or生物反饋)

    發(fā)文年限:2014-2019年

    檢索結(jié)果:CNKI 94篇,萬方118篇,維普71篇.刪掉重復(fù)收錄和綜述文章,包含有神經(jīng)反饋(NF)治療ADHD兒童的論文共47篇(參考文獻[1-47])計入本文分析.

    1 研究結(jié)果

    1.1 研究類型與數(shù)量

    如表1所示,2014-2019年神經(jīng)反饋(Neurofeedback,NF)治療兒童注意缺陷多動癥的47個研究文獻分為隨機對照、非隨機對照(以正常兒童為對照組)、自身對照和個案治療4類.發(fā)文數(shù)量上隨機對照>自身對照>非隨機對照組>個案治療.年發(fā)文數(shù)量6~10篇.

    表1 2014-2019年研究類型、數(shù)量與對應(yīng)文獻Tab.1 Research Type, Quantity and Corresponding Literature in 2014-2019

    1.2 治療方式與對照條件

    1.2.1 干預(yù)(治療)方式 如表2所示,本文將研究按干預(yù)(治療)方式分為單獨NF治療、聯(lián)合NF治療和整合NF綜合治療3類.發(fā)文數(shù)量上單獨NF治療>聯(lián)合NF治療>整合NF綜合治療;隨機對照試驗中以聯(lián)合NF治療為多(n=17),自身對照研究中以單獨NF治療為多(n=12),非隨機對照都是單獨治療,個案有單獨NF治療和聯(lián)合NF治療各1例.

    (1)單獨NF治療

    單獨NF治療包括隨機對照(哌甲酯對照[1,18,28];無干預(yù)對照[26,37])、非隨機對照[30,38,39,45]、自身對照[5,6,11-14,20-22,31,46,47]、個案治療[15].

    (2)聯(lián)合NF治療

    聯(lián)合NF治療包括隨機對照(①+NF;②NF+)、自身對照(NF+平衡訓練)[40]、個案(NF+心理行為訓練)[16].

    ①+NF(治療疊加NF):在哌甲酯[3,7,34]、托莫西汀[2,24,32]、中藥[17,33]、腦誘發(fā)電位[27]、言語矯治[9]和心理行為[42]對照治療基礎(chǔ)上疊加NF的聯(lián)合治療.

    ②NF+(NF疊加治療):在NF治療對照基礎(chǔ)上疊加頭針[4]、家庭訓練[8,25]、專業(yè)護理[10]、心理訓練[19]和舞動療法[23]的聯(lián)合治療效應(yīng).

    (3)整合NF綜合治療

    整合NF綜合治療包括隨機對照(①特定治療對照;②常規(guī)治療對照)、自身對照( NF+安思定+感覺統(tǒng)合訓練+行為矯正)[41]

    ①特定治療對照:在哌甲酯+NF、感統(tǒng)訓練+NF和沙盤+NF對照治療基礎(chǔ)上分別疊加專業(yè)護理[29]、哌甲酯治療[36]、安思定+心理指導(dǎo)+感統(tǒng)訓練[43]綜合治療.

    ②常規(guī)治療對照:以常規(guī)治療為對照的整合心理行為干預(yù)法(安思定治療 + 沙盤治療 +NF + 感覺統(tǒng)合訓練)綜合治療[35,44].

    1.2.2 對照條件 如表2所示,隨機對照試驗包含對照條件的種類和數(shù)量如下:哌甲酯和NF各6個;托莫西汀3個;中藥、無干預(yù)、常規(guī)治療各2個;腦誘發(fā)電位、言語矯治、多組(NF、心理、無干預(yù))、哌甲酯+NF、感覺統(tǒng)合訓練+NF、沙盤+NF各1個.共12種.非隨機對照研究是以正常兒童為對照條件.

    表2 干預(yù)(治療)方式、對照條件與對應(yīng)文獻Tab.2 Intervention (treatment), Control Conditions and Corresponding Literature

    1.3 腦電反饋治療方案

    如表3所示,研究報道所采用的腦電反饋治療方案包括θ/β(TRB)、SMR、θ/β+ SMR以及按分型治療的綜合腦電方案.

    目前在建議NF的療程(次數(shù))、時間、頻次和電極位置與配置方面沒有共識的標準方法.由表3可知,不同研究NF治療1)一般療程20~40次,最多達到60次[39,45,25]和80次[17];2)單次治療時間一般20~40 min,多數(shù)是30 min/次;3)治療頻次一般2~4次/周,最多是5次;4)多數(shù)研究沒有報道所使用的反饋電極,僅少量研究報道使用CZ單極放置[38,39,45,47].

    表3 腦電反饋治療方案與對應(yīng)文獻Tab.3 EEG Feedback Treatment Plan and Corresponding Literature

    整合心理行為干預(yù)中的NF療程(次數(shù))、單次時間和頻次不明[35,41,43,44].

    有很少治療研究根據(jù)患者病患程度采取不同的治療次數(shù)[12,14,19,21]、在不同的療程中調(diào)整治療頻次[25,44].

    1.4 ADHD療效評估狀況

    (1)行為、認知、生理評估

    行為、認知、神經(jīng)生理是ADHD兒童療效的主要評價指標.如表4所示,除了文獻[9]僅有構(gòu)音清晰度評估以外,各研究在治療后都單獨或者聯(lián)合采用了主要評價指標的均值差異性顯著檢驗來評估NF訓練對ADHD兒童的神經(jīng)、心理行為問題的改善程度,報道結(jié)果都顯示了不同的ADHD治療研究有不同程度的治療和改善作用(但存在一些研究樣本量小不足以檢驗效應(yīng)結(jié)果).發(fā)文數(shù)量上:行為癥狀評估(n=36)>神經(jīng)心理評估(n=29)>神經(jīng)生理評估(n=22);聯(lián)合指標(n=31)>單個指標(n=10);行為聯(lián)合神經(jīng)心理(n=17)>行為聯(lián)合神經(jīng)生理(n=10);3種指標聯(lián)合采用較少(n=5).

    (2)其他評估內(nèi)容

    有些治療研究,在ADHD主要指標評價基礎(chǔ)上,兼有ADHD兒童感覺統(tǒng)合能力訓練與評估(n=5)、臨床綜合療效評估(n=9)、中醫(yī)癥候主次癥評估(n=1)、家長滿意度、兒童注意力和親子改善評估[25],以及不良反應(yīng)評估(n=2).結(jié)果顯示了治療的改善作用和治療的無不良反應(yīng).一些臨床綜合療效評價中包含了評價學習技能遷移到學校環(huán)境的能力.例如,以多動指數(shù)減分和學習成績提高[4,8],或者以兒童聽課注意力和作業(yè)改善[17,36]判定臨床療效的有效性.

    (3)評估形式

    多數(shù)文獻(n=34)僅有ADHD療后評價.在療后評估基礎(chǔ)上,兼有不同療程的分次(療中+療后)評估(n=8)、分型評估(n=3)、療后+追蹤評估(n=4,時長2個月[17]、6個月[18]、3和6個月[1,5]).分型評估+分次評估[40](n=1);不同年齡+不同病程組+不同療程評估[20](n=1).

    表4與表3的分型治療文獻結(jié)合可知,ADHD分型治療中有分型治療+分次評估[15,21,46]、分型治療+追蹤評估[15]、分型治療+分型評估+追蹤評估[1,5].

    表4 療效評估狀況與對應(yīng)文獻Tab.4 Efficacy Evaluation Status and Corresponding Literature

    2 討論與結(jié)論

    注意缺陷多動障礙(Attention-deficit/hyperactivity disorder, ADHD)是學齡早期以多動、沖動、注意缺陷為主要特征的常見疾病.藥物和心理行為治療是兩種主要的ADHD治療方法.由于藥物治療的局限性,心理行為治療常作為ADHD藥物治療的輔助或者并行治療的方法.在ADHD等心理行為問題干預(yù)中,神經(jīng)反饋(Neurofeedback,NF)是以操作性條件反射為原理,讓學習者通過直接的視、聽覺信號反饋學習來學會控制和調(diào)節(jié)大腦活動[48].隨著心理行為問題腦神經(jīng)機制研究發(fā)展和大腦研究技術(shù)的進步,神經(jīng)反饋技術(shù)在ADHD等精神類疾病治療中已經(jīng)得到越來越多的運用.

    本文根據(jù)以上發(fā)文統(tǒng)計分析結(jié)果,分析探討近5年我國NF治療ADHD兒童的治療研究特點.

    2.1 對照條件特點

    (1)對照條件選擇上以藥物和NF為主,反映了相關(guān)文獻更多接受藥物作為治療ADHD的一線用藥觀點,以及接受NF訓練作為與藥物并行的心理行為治療方法.

    (2)NF訓練中包含了有助于NF訓練效果的復(fù)雜多樣化的非特異性因素(肌電、動機與期望水平、注意力訓練等),這些因素在研究中是不能完全被控制的.如果缺乏分離和控制NF治療中的非特異治療因素的對照條件,嚴格意義上是很難評價NF治療的獨特效應(yīng).在國內(nèi)研究中仍缺乏控制某一非特異因素的隨機對照試驗,只是為了減少肌電對NF的影響,反饋訓練中設(shè)置肌電低于10μv[38,45,47],這在一定程度上控制了NF治療的非特異因素(肌電).而在國外研究中則專門有設(shè)置控制肌電[49-51]、計算機注意力訓練[52-53]的半主動對照條件,或雙盲安慰[54]帶來的期望效應(yīng)因素來研究NF訓練對ADHD兒童的獨特治療作用.當然,雙盲安慰對照試驗由于方法上的缺陷,不能很好地遵循NF訓練中的學習原理,受到一些爭議.

    2.2 干預(yù)(治療)方式的特點

    單獨NF治療和聯(lián)合NF治療居多,但兩者的療效差異比較研究不多[4,8,10,19,23,25];中醫(yī)聯(lián)合NF治療是我國治療ADHD特色手段,但我國僅有很少研究涉及[4,17,33].因此,應(yīng)加強不同的聯(lián)合NF治療方式與單獨NF治療作用的研究比較,更應(yīng)加強我國中醫(yī)藥聯(lián)合NF的治療研究,以發(fā)現(xiàn)具有更好療效的聯(lián)合NF治療方式.

    整合NF治療方式偏少,應(yīng)加強綜合干預(yù)ADHD兒童的研究;增加多中心平行組的臨床隨機對照研究[50,55].

    筆者認為,治療結(jié)果在一定程度上便于觀察NF獨特治療作用的文獻包括:單獨NF干預(yù)組(自身前后比較、組間比較)、+NF干預(yù)組(組間比較)、單獨NF對照組(自身前后比較).而NF+干預(yù)組、整合NF干預(yù)組雖然包含NF但因為沒有分離NF治療作用,無論是自身前后比較還是組間比較都無法觀察到NF的獨特治療作用.因此,應(yīng)通過選擇合適的對照條件和治療方式,加強NF治療ADHD獨特效應(yīng)研究.

    2.3 腦電治療方案特點

    在國內(nèi)針對個體的NF治療的療程(次數(shù))、時間、頻次和電極位置與配置方面有待深入研究.

    SMR-NF和TBR-NF(θ/β-NF)是國內(nèi)普遍采用的ADHD治療的神經(jīng)反饋方案.在以電生理信號(SMR、TBR、SCP)反饋原理的NF治療中,SMR-NF和TBR-NF兩種治療方法屬于QEEG方案,使用最多最早,而SCP-NF是基于ERP的治療方案,對被試要求較高,實施起來的難度大于比SMR-NF和TBR-NF.SCP-NF訓練旨在增強ADHD患者的感覺運動皮層(sensorimotor cortex)的負皮層電位來調(diào)配注意資源的分配,提高ADHD患者皮層的自身調(diào)控能力.國外從2004年等[56]開始至今[49-52,54,57]都有比較多的SCP-NF訓練ADHD兒童的研究,研究已經(jīng)證明SCP-NF訓練能夠有效改善ADHD癥狀,使其CNV波幅得到提高,在SDQ-DP方面改善有優(yōu)勢.因此,在國內(nèi)有待增加SCP-NF治療ADHD兒童的試驗研究.

    成功轉(zhuǎn)移學習能使ADHD兒童將NF訓練效應(yīng)遷移到日常學習和生活環(huán)境中,持續(xù)維持和強化NF治療帶來的心理行為改善效應(yīng).國外的NF訓練ADHD兒童通常包含有轉(zhuǎn)移技能學習內(nèi)容(無反饋信號)[49,55,58].但是,國內(nèi)的NF訓練中缺乏明確包含轉(zhuǎn)移技能學習內(nèi)容.

    2.4 療效評估

    2.4.1 評估內(nèi)容 神經(jīng)反饋訓練旨在改變ADHD異常的腦電活動目的,但由于非特異因素的影響,行為和認知的改善不一定有EEG的改變,通過使用神經(jīng)生理測量來評價神經(jīng)反饋效應(yīng),能夠在很大程度上獨立于這種非特定的治療因素.但是,在目前的3類主要評估指標中,神經(jīng)生理學最少,3種指標聯(lián)合評估最少.因此,應(yīng)重視訓練后EEG改變(例如Q/β值)評價、神經(jīng)生理學指標及其與心理行為的聯(lián)合評價、神經(jīng)生理學和神經(jīng)認知-行為水平的關(guān)聯(lián)性結(jié)果評價.神經(jīng)生理學評估中,我國多數(shù)研究采用腦電波段功率評估,但僅有少量治療研究對theta、beta頻段相位同步性分析[45]、對theta、alpha、delta頻段相干性特征分析[38-39],以及LORETA源定位發(fā)現(xiàn)的神經(jīng)源定位改變分析[39],而這些研究結(jié)果都顯示了神經(jīng)反饋治療ADHD兒童后,使其更接近健康兒童水平,提示有必要增加更多的腦電生理參數(shù)作為綜合評估ADHD改變的客觀指標.

    在ADHD主要指標評價基礎(chǔ)上,應(yīng)進一步加強ADHD兒童感覺統(tǒng)合能力、臨床綜合療效、中醫(yī)癥候主次癥,以及治療不良反應(yīng)的評估.但由于用于判定臨床“治愈(顯效)、有效(緩解),無效”的標準和方法(量表、減分值)不同,主觀性性比較強,致使不同研究的臨床療效結(jié)果不能直接比較.因此,應(yīng)盡量建立起一套可行的臨床療效的客觀判定標準,并重視對ADHD兒童治療后學習遷移能力(學校和家庭)的評估.

    2.4.2 評估形式 在療后評估的基礎(chǔ)上應(yīng)重視療中評估,了解在治療過程中病患的改善情況,便于及時調(diào)整治療策略;應(yīng)重視1年以上更長時程的追蹤評估和以年齡、病程和不同亞型的分組評估.

    3 研究展望

    NF標準化的治療工具(θ/β, θ/SMR and SCP)由于頻帶目標和獎賞反饋設(shè)置標準化,往往對ADHD個體不具備針對性,而基于個體心理特質(zhì)(對NF訓練的信念、動機水平和NF訓練中對獎勵的敏感性)、年齡發(fā)育、病程、共病和不同亞型腦電活動特征的個性化治療,即針對個體設(shè)置訓練參數(shù)將有助于提高NF的治療效果.NF個性化治療已成為研究熱點[54,59].這有賴于將來對NF治療ADHD神經(jīng)作用的機制的進一步研究與揭示.因此,實施個性化的NF治療是今后ADHD治療研究的主攻方向.

    在NF訓練中存在無反應(yīng)者(非成功學習者)[47],隨著神經(jīng)反饋技術(shù)的發(fā)展與突破,新的神經(jīng)反饋技術(shù),如Z-ScoreNF[60]和基于血流動力學信號反饋原理的功能磁共振成像fMRI-NF[49,61]和功能近紅外成像fNIRS-NF[51,58]已逐漸應(yīng)用到ADHD治療和NF干預(yù)效果研究中,這將促使人們?nèi)ド钊胙芯颗c認識NF治療ADHD后的神經(jīng)功能定位改變和訓練期間的成功學習機制(被認為是改善的關(guān)鍵機制),從而有效地用于指導(dǎo)NF個體化訓練方案.例如,Z-Score-NF訓練中,ADHD患者的EEG與標準化數(shù)據(jù)庫平均值的差異通過“大腦地圖”直觀地表示出來,并為患者提供即時反饋信號,訓練患者廣泛的大腦功能(絕對、相對腦電功率,相干、不對稱和相位差等),從而使患者大腦活動走向“正?!?.而fMRI-NF和fNIRS-NF訓練中通過分析ADHD兒童大腦血氧水平,將其結(jié)果反饋給患者,訓練、改善和檢測患者指定腦區(qū)的神經(jīng)功能和相關(guān)腦區(qū)的功能連接狀態(tài),指導(dǎo)其通過內(nèi)省的方式控制大腦血氧水平,讓患者能夠自我控制失調(diào)的大腦區(qū)域,從而調(diào)節(jié)自我的認知、行為水平.

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