平均血小板體積與血小板計數(shù)比值聯(lián)合APACHE II評分對連續(xù)腎臟替代療法治療的急性腎損傷患者短期預(yù)后的預(yù)測價值

唐迎迎 倪遜 呂建農(nóng)

223800 宿遷，徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院(南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院)重癥醫(yī)學(xué)科(唐迎迎，倪遜)；221000 徐州，徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急診重癥醫(yī)學(xué)科(呂建農(nóng))

急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)是由多種病因?qū)е乱阅I功能急速下降為特征的一種復(fù)雜綜合征[1]，連續(xù)腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy，CRRT)是嚴重AKI患者的主要治療方法。近年來盡管在腎臟疾病的治療上取得了很大的進步，但與AKI相關(guān)的發(fā)病率和病死率仍然很高。國內(nèi)一般住院患者中AKI的發(fā)病率為2%～20%，危重患者的發(fā)病率更高，AKI在重癥監(jiān)護室與40%～60%的死亡相關(guān)[2-3]。

機體急性損傷導(dǎo)致炎癥、凝血系統(tǒng)激活，AKI是這些因素共同作用的結(jié)果。血小板(platelet，PLT)在凝血和炎性反應(yīng)過程中起重要作用，并且已經(jīng)證明PLT活化會加劇腎損傷[4]。急性生理與慢性健康評分II(acute physiology and chronic health evaluation II，APACHE II)可對AKI患者預(yù)后進行有效的評估，且在臨床應(yīng)用較為廣泛。本研究旨在評價平均血小板體積(mean platelet volume，MPV)與PLT計數(shù)比值(mean platelet volume to platelet count ratio，MPR)聯(lián)合APACHE II評分對CRRT治療的AKI患者短期預(yù)后的預(yù)測價值。

資料與方法

一、臨床資料

回顧性分析2016年1月至2019年10月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院接受CRRT治療的138例AKI患者臨床資料。AKI診斷符合2012年KDIGO(kidney disease：improving global outcomes)發(fā)布的AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者接受CRRT治療；(2)患者年齡≥18周歲；(3)患者住院時間≥48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院前接受過CRRT治療；(2)慢性腎功能不全患者；(3)惡性腫瘤患者；(4)處于妊娠期或哺乳期。根據(jù)AKI患者出院時生存情況分為生存組(80例)與死亡組(58例)。

二、方法

采用APACHE II評分對患者在入院時進行評估，MPV、PLT計數(shù)取入院后CRRT治療前的最低值，計算MPR。進行生存組與死亡組間基線資料的比較，通過ROC曲線分析MPR、APACHE II評分、MPR聯(lián)合APACHE II評分對AKI患者預(yù)后的預(yù)測價值，并進行曲線下面積(area under curve，AUC)的比較，最后進行多因素Logistics回歸分析。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.0、MedCalc 19.1統(tǒng)計軟件進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料以Mean±SD表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M(1/4，3/4)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)(n)百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。指標(biāo)聯(lián)合評價采用二元Logistic回歸計算P值，繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線評價MPR、APACHE II評分及兩者聯(lián)合對AKI患者預(yù)后的價值，AUC比較采用Z檢驗，將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)，納入多因素Logistic回歸分析評價預(yù)后不良的獨立危險因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、生存組與死亡組基線資料比較

生存組與死亡組患者在性別構(gòu)成、高血壓、冠心病、糖尿病史、體溫、尿素、Scr、白蛋白、C反應(yīng)蛋白、CVVH治療模式及利尿劑使用方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。死亡組患者年齡、心率、呼吸頻率、MPV、MPR、APACHE II評分及使用血管升壓藥比例均高于生存組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，死亡組患者平均動脈壓、PLT計數(shù)顯著低于生存組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。(表1)

二、MPR、APACHE II評分、MPR聯(lián)合APACHE II評分在預(yù)測AKI患者死亡方面的價值

MPR、APACHE II評分及兩者聯(lián)合預(yù)測AKI患者死亡的AUC分別為0.737(0.656～0.809)、0.838(0.766～0.896)、0.892(0.828～0.938)，預(yù)測界值分別為0.08、24分、0.54。(圖1，表2)

三、MPR、APACHE II評分及兩者聯(lián)合預(yù)測AKI患者死亡AUC的相互比較

MPR聯(lián)合APACHE II評分預(yù)測AKI患者死亡的AUC，均顯著高于單項指標(biāo)MPR及APACHE II評分，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=3.888，P<0.01；Z=2.341，P=0.019)。(表3)

圖1 MPR、APACHE II評分及兩者聯(lián)合預(yù)測AKI患者死亡的ROC曲線

表1 兩組患者基線資料比較

表2 MPR、APACHE Ⅱ評分、MPR聯(lián)合APACHE Ⅱ?qū)KI患者死亡的預(yù)測

表3 APACHE II評分、MPR、APACHE II評分聯(lián)合MPR預(yù)測AKI患者死亡的AUC比較

四、AKI患者預(yù)后不良的影響因素分析

以出院時預(yù)后為因變量(生存=0，死亡=1)，將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素Logistic回歸分析，其中年齡、心率(<102次/min=0，≥102次/min=1)、呼吸頻率(<23次/min=0，≥23次/min=1)、平均動脈壓(<80 mmHg=0，≥80 mmHg=1)、MPV(<11.4 fl=0，≥11.4 fl=1)、PLT(<130.9×109/L=0，≥130.9×109/L=1)、MPR(<0.08=0，≥0.08=1)、APACHE II評分(<24分=0，≥24分=1)、MPR+APACHE II評分[(APACHE II評分≥24分，且MPR≥0.08)=1，其余組合均=0]，升壓藥(未使用=0，使用=1)，結(jié)果顯示APACHE II評分(≥24分)、MPR聯(lián)合 APACHE II評分(APACHE II評分≥24分，且MPR≥0.08)、使用升壓藥是AKI患者發(fā)生預(yù)后不良的獨立危險因素(均P<0.05)。(表4)

表4 AKI患者預(yù)后不良的多因素Logistic回歸分析

討 論

在該研究中，我們將接受CRRT治療的AKI患者根據(jù)其出院時生存情況分為生存組與死亡組，我們對組間臨床特征進行了比較，通過ROC曲線分析MPR、APACHE II評分及兩者聯(lián)合對AKI患者死亡的預(yù)測價值，并進行AUC的相互比較，最后采用多因素Logistic回歸分析評價患者預(yù)后不良的獨立危險因素。結(jié)果表明，MPR聯(lián)合APACHE II評分在預(yù)測AKI患者短期病死率方面表現(xiàn)得更好。LI等[6]于2018年也進行了MPR聯(lián)合APACHE II評分對AKI患者短期預(yù)后的預(yù)測價值，該文發(fā)現(xiàn)MPR、APACHE II評分、MPR聯(lián)合APACHE II評分預(yù)測患者不良預(yù)后的AUC分別為0.636、0.835、0.851，因0.835接近0.851，文中并未通過MedCalc軟件進行AUC比較，我們認為該文MPR聯(lián)合APACHE II評分對患者短期預(yù)后的預(yù)測價值優(yōu)于APACHE II評分的結(jié)論欠妥當(dāng)。

AKI患者常見的病因有急性心腎綜合征[7]、敗血癥[8-9]及外傷[10]等。高MPR表示AKI患者外周血中較低的PLT或較高的MPV水平。在我們研究中，死亡組患者PLT計數(shù)顯著低于生存組。隨著炎癥或感染的惡化，PLT消耗可能會增加，并且可能會因彌散性血管內(nèi)凝血和內(nèi)皮活化而加重，從而導(dǎo)致PLT數(shù)量進一步下降[11]。循環(huán)中的PLT除了具有促凝血和止血作用外，還通過釋放對病原體有活性的肽以及通過微生物內(nèi)化，表現(xiàn)出免疫調(diào)節(jié)和抗微生物能力，PLT計數(shù)減少可能導(dǎo)致免疫調(diào)節(jié)減弱和抗微生物能力下降[12]。此外，有報道稱PLT減少后可能通過降低轉(zhuǎn)化生長因子-β1的分泌和改變細胞因子組成來直接促進感染的傳播[13]。臨床上，PLT減少也會增大出血風(fēng)險。多項研究表明PLT活化會加劇腎損傷[4，14]，MPV是一種公認的PLT大小標(biāo)志物，也是PLT活化的標(biāo)志[15]。此外，PLT激活是炎癥的標(biāo)志性特征。MPV升高表示PLT體積偏大，大PLT含有更多的血栓前細胞因子，這些因子在血管內(nèi)皮功能和炎癥上有多種作用，易導(dǎo)致血栓的形成加重病情，這可能在一定程度上解釋了死亡組AKI患者MPV升高的部分原因[16]。Han等[17]回顧性分析了349例接受CRRT治療的AKI患者，發(fā)現(xiàn)MPV水平與APACHE II評分呈正相關(guān)，MPV≥10.2 fl是28 d病死率的重要預(yù)后危險因素[HR 1.08(1.010～1.155)，P= 0.023]。MPV升高反映出PLT活性和代謝增加，這可能反映出更嚴重的炎癥和整體血管死亡的危險因素[18]。然而，最近的研究建議將MPV和PLT計數(shù)結(jié)合起來可能更適合臨床，比單獨PLT計數(shù)或單獨MPV更有臨床意義[19-21]。我們研究發(fā)現(xiàn)，死亡組AKI患者較生存組具有較高的MPV、MPR，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。MPR預(yù)測AKI患者院內(nèi)死亡的AUC為0.737(0.656～0.809)，APACHE II評分預(yù)測患者死亡的AUC為0.838(0.766～0.896)，將MPR與APACHE II評分聯(lián)合，預(yù)測AKI患者死亡的AUC為0.892(0.82～0.938)，均顯著高于單項指標(biāo)MPR及APACHE II評分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

綜上所述，MPR聯(lián)合APACHE II評分對CRRT治療的AKI患者短期預(yù)后具有較好的預(yù)測價值。但我們的研究也存在一定的局限性，本次研究是特定時間段內(nèi)單一地區(qū)、單醫(yī)療機構(gòu)研究，樣本量相對偏少，相關(guān)實驗室及臨床指標(biāo)也不是多時間點監(jiān)測。故有待于進行多中心、大樣本量、動態(tài)監(jiān)測的研究。