試析醫(yī)療服務合同糾紛的解決及預防

廣東謹信律師事務所，廣東 揭陽 522000

醫(yī)療服務合同是合同標的以提供醫(yī)療服務為主的民事合同。醫(yī)患之間在治療過程中可能會由于各種原因導致病情惡化，患者由于醫(yī)療機構或醫(yī)護人員失誤造成損傷，存在侵權責任與違約責任等情況，則當事人可選擇是否起訴。并且，由于醫(yī)療服務合同存在特殊性，需做好合同糾紛解決與預防工作，以免對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展造成阻礙。

一、醫(yī)療服務合同糾紛

（一）糾紛違約形態(tài)

在醫(yī)療服務合同糾紛中，主要有兩種引起糾紛的違約形態(tài)：一是不履行，當事人未有履行義務行為。如醫(yī)院在為患者診療疾病時，并未安排醫(yī)生。而當事人不履行合同，可分為主客觀原因，一方面是當事人拒絕履行義務，擁有履行合同義務的能力卻故意不履行，另一方面則是無法履行責任義務，當事人客觀上缺乏履行能力進而導致未履行合同［1］。二是履行合同義務與合同約定不符，此種情況也稱之為不完全履行、不適當履行，是指合同當事人盡管有履行義務行為，但是與法律規(guī)定或合同約定不符。

（二）解決方式

現(xiàn)階段，產(chǎn)生醫(yī)療服務合同糾紛后，解決方式眾多，如律師或衛(wèi)生行政部調解、仲裁、雙方自行和解、訴訟等，均可解決醫(yī)療服務糾紛。

雙方自行和解屬于糾紛解決最佳方式，主要在于簡單易行，且雙方均在心里諒解對方，不會造成矛盾激化，無論患方與醫(yī)方應當首選此方式。第三者調節(jié)的方式，無論是衛(wèi)生行政部還是律師成為第三者，均會由于衛(wèi)生行政部與醫(yī)師和醫(yī)療機構關系，律師與當事人關系，導致雙方存在不信任情況，此種方法很少能夠達到解決糾紛目的；仲裁則要有仲裁協(xié)議，醫(yī)患雙方很少簽訂相應的醫(yī)療服務號書面合同協(xié)議，基本上無法實現(xiàn)仲裁協(xié)議；訴訟則以我國相關法律規(guī)定為依據(jù)，當事人若是由于一方違約，受到人身損害，則可以根據(jù)合同法要求讓對方承擔違約責任，或是依據(jù)其他法律要求讓對方賠償損害［2］。

二、案件分析

原告（反訴被告）：陳某

被告（反訴原告）：揭陽市某人民醫(yī)院（簡稱醫(yī)院）

陳某由于外傷導致左上肢流血4小時，伴有疼痛現(xiàn)象，在醫(yī)院住院治療。經(jīng)過入院診斷后，醫(yī)院診斷陳某：1．腦震蕩；2．左上肢外傷；左拇指皮膚挫裂傷。并對其實施進一步相關檢查，予以改善循環(huán)、預防感染及營養(yǎng)神經(jīng)等治療方法，后左肩關節(jié)腫脹，患者活動受限，4-5趾活動受限，左上肢肢端麻木，左肘關節(jié)實行三維CT。檢測后補充診斷，表明患者左側尺骨冠突撕脫骨折，制定保守治療方法，以消腫與改善循環(huán)為主，兩周后由醫(yī)護人員指導患者進行功能鍛煉，繼發(fā)左尺神經(jīng)損傷、左肘關節(jié)骨化性肌炎。醫(yī)院建議陳某轉至上級醫(yī)院診治，陳某拒絕后，在住院期間自行至外院實施門診治療、中藥外敷，醫(yī)院此期間多次催促患者回院，未果后辦理自動出院手續(xù)。

出院診斷：1．腦震蕩，2．左手拇指皮膚挫裂傷，3．左尺神經(jīng)損傷，4．左側尺骨冠突撕脫骨折，5．左肘關節(jié)骨化性肌炎，6．頸椎病，7．左肩部軟組織挫傷。

陳某出院之后訴訟法院，要求醫(yī)院賠償其費用，醫(yī)院反訴陳某還醫(yī)藥費。

法院委托廣東東方法醫(yī)臨床司法鑒定所實施司法鑒定，提出以下結論：1．醫(yī)院存在醫(yī)療行為過錯，過錯行為和損害后果具有主要因果關系，建議90%參與度。2．患者為Ⅹ級傷殘，不需要護理依賴。3．評估后續(xù)治療費是20000元。4．護理期312天，營養(yǎng)期60天。建議護理期內(nèi)每天配置1名護理人員，營養(yǎng)期間增加共1200元營養(yǎng)費。

醫(yī)院認為《鑒定意見》存在顯著錯誤，鑒定人缺乏鑒定資質，鑒定結果缺少依據(jù)，不具有中立性、客觀性、科學性與專業(yè)性，申請鑒定人進行出庭作證，且重新申請鑒定。法院通知鑒定人出庭作證，其無法合理解釋提出的鑒定意見，法院不采取此意見，陳某申請撤回起訴，醫(yī)院已將反訴撤回。法院裁定雙方允許撤訴，醫(yī)院訴訟成功。

三、訴訟解決醫(yī)療服務合同糾紛

（一）違約責任構成要件

在醫(yī)療行為中，導致患者出現(xiàn)人身財產(chǎn)損害后，鑒于患者與醫(yī)院極少在事前簽訂合同，即便患者可證明醫(yī)方存在違法行為，但如若雙方并未存在有關違約金約定，則需請求醫(yī)方承擔賠償損失的違約責任才可得到救濟。所以，醫(yī)療行為違約若是想要讓其承擔民事法律責任，則應當具有損害事實、違約行為，損害事實與違約行為之間擁有因果關系這三點條件［3］。而本次案件中，醫(yī)院并無違約行為，均根據(jù)診斷結果對患者進行治療，患者鑒定為Ⅹ級傷殘，但主要在于患者并未依據(jù)醫(yī)院治療建議實施，而是在住院期間私自在門診治療，無法構成醫(yī)院違約責任要素。

（二）違約責任法律適用

在審判過程中，醫(yī)療服務合同糾紛一般是醫(yī)方未履行應盡義務，或是患者認為醫(yī)方未履行義務，要求醫(yī)方承擔責任。很少出現(xiàn)醫(yī)方要求患方承擔責任情況，如患方欠費需繳納、未依據(jù)規(guī)定繳納醫(yī)療費等，此時最多是增加利息損失，法律適用十分簡單。患方要求醫(yī)方承擔違約責任，則法律適用較為復雜，患者需要證明與醫(yī)方擁有醫(yī)療服務合同關系，其人身由于醫(yī)方醫(yī)療行為受到損害，應當依據(jù)相關法律規(guī)定及醫(yī)療技術規(guī)范，明確醫(yī)方義務。并且，依據(jù)《合同法》與《民法通則》中規(guī)定，醫(yī)方若是能夠證明其履行合同不符合約定或無法履行合同約定，是由于不可抗力所致，或是由于患者過錯造成，則可免除全部或部分責任。本次案件中，患方損害后果與醫(yī)院診治行為是否存在因果關系，法官由于無專業(yè)醫(yī)療知識與背景，無法自行判斷，則需要委托司法鑒定，而此鑒定的合法性、專業(yè)性、合理性及科學性是否違背客觀事實，能夠成為案件審理證據(jù)，是本案判決的重點［4］。醫(yī)院通過專業(yè)知識質詢鑒定人，精心準備發(fā)問提綱，對于鑒定人是否有專家意見、鑒定人鑒定資質、骨化性肌炎形成機制、修復器等治療原則問題逐一發(fā)問，鑒定人由于專業(yè)知識較差，且本人非臨床專家，無法準確回答醫(yī)院質詢，擊潰了原本的非專業(yè)鑒定意見，表明醫(yī)院并無違約責任，贏得訴訟。

四、預防醫(yī)療服務合同糾紛措施

醫(yī)療高風險責任的化解無疑是需要由醫(yī)方與患者共同解決。目前，醫(yī)患矛盾平衡關鍵在于對醫(yī)患糾紛的妥善處理，需社會共同努力。以下將對預防醫(yī)療服務合同糾紛措施加以分析。

（一）醫(yī)方

想要化解醫(yī)療高風險，醫(yī)方應當提高業(yè)務水平與道德修養(yǎng)，世界醫(yī)學大會赫爾辛基宣言中，在前言即提出醫(yī)生的職責在于保護和促進人類健康。醫(yī)生道德與知識可為履行此職責提供保障。并且，醫(yī)務人員擁有高超業(yè)務水平，則可有效預防醫(yī)患糾紛，化解或降低醫(yī)療高風險，主要是由于醫(yī)務工作與人民生命健康息息相關，醫(yī)療過程均是在醫(yī)療技術基礎之上發(fā)生，若是缺少高超醫(yī)療技術，則更無法談起救死扶傷。

（二）社會

在現(xiàn)代社會下，輿論具有至關重要作用，如何利用輿論工具，對于減少和解決醫(yī)療服務合同糾紛影響重大，應當通過媒體宣揚正義，提高全社會道德水平，將糾紛減少。國家對此可進行一定程度的引導，為醫(yī)療風險設置保障機制，不僅可維護人民尊重合法民事權益，還能在此基礎上推動我國醫(yī)療事業(yè)與醫(yī)療技術的發(fā)展，為其創(chuàng)造良好環(huán)境。

五、總結

總之，在醫(yī)療服務合同糾紛中，應當從違約責任構成要件、違約責任法律適用這兩方面出發(fā)，以解決醫(yī)患雙方的糾紛。并且，此過程中，由于醫(yī)療糾紛具有特殊性，要求委托鑒定機構擁有較高醫(yī)療知識水平，方可明確責任歸屬，以保證維護醫(yī)院與患者雙方合法權益。