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    圍產(chǎn)期心肌病誤診肺結(jié)核并發(fā)腦梗死醫(yī)療損害1例

    2020-11-29 00:44:26
    法醫(yī)學(xué)雜志 2020年6期
    關(guān)鍵詞:圍產(chǎn)期參考值心肌病

    (山東浩正司法鑒定中心,山東 棗莊 277100)

    1 案 例

    1.1 簡要案情

    某女,28歲,某年2月24日因“咳嗽、咳痰、胸悶2個(gè)月余”入住某市肺科醫(yī)院治療,被診斷為雙側(cè)結(jié)核性胸膜炎,其2個(gè)月前曾剖宮產(chǎn)一男嬰。3月11日08:00,該女突然出現(xiàn)意識喪失、煩躁、口吐白沫,檢查見其右側(cè)肢體僵硬,肌張力增強(qiáng),于當(dāng)日轉(zhuǎn)入某大學(xué)第一附屬醫(yī)院,診斷為急性左側(cè)腦梗死、圍產(chǎn)期心肌病等。7月17日出院時(shí)遺留右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)欠靈活,協(xié)調(diào)障礙?;颊呒凹覍僬J(rèn)為肺科醫(yī)院存在醫(yī)療過錯(cuò)行為并導(dǎo)致目前的不良后果,訴至當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ阂筚r償。

    1.2 病史摘要

    某年2月24日,患者“因咳嗽、咳痰、胸悶2個(gè)月余”入住某肺科醫(yī)院治療,診斷為“雙側(cè)結(jié)核性胸膜炎,剖宮產(chǎn)術(shù)后”。2月23日(某中醫(yī)院)胸部X線片示:右肺及左肺下葉可見斑片狀、條索狀密度增高影,邊緣模糊,雙側(cè)胸腔可見大量積液,氣管居中,心影大小正常。心臟超聲示心臟增大。予異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、利福平針?biāo)穆?lián)藥物抗結(jié)核治療。2月25日09:30胸部彩超示:右側(cè)胸腔積液深約96 mm,左側(cè)胸腔積液深約60mm,胸腔穿刺抽出黃色渾濁液體約600mL。2月26日痰培養(yǎng)+藥敏+菌型鑒定未見抗酸桿菌生長。2月27日胸腔積液結(jié)核分枝桿菌涂片陰性;胸腔積液常規(guī)檢查提示,黃色液體,微混,李凡他試驗(yàn)陽性,胸腔積液比重1.018,白細(xì)胞計(jì)數(shù)180×106/L(正常參考值0~500×106/L),以淋巴細(xì)胞為主;胸腔積液脫落細(xì)胞學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。2月27日、28日結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果均為陰性。2月28日胸腔積液結(jié)核分枝桿菌脫氧核糖核酸檢測結(jié)果為0 U/mL。3月3日10:00抽出黃色渾濁胸腔積液約900mL。3月5日10:00抽出黃色渾濁胸腔積液約780mL。3次共抽出黃色液體約2 280 mL。3月11日08:00,患者突然出現(xiàn)意識喪失、煩躁、口吐白沫,11:00患者神志仍未恢復(fù),煩躁不安、右側(cè)肢體僵硬,雙側(cè)瞳孔等大等圓(直徑3~4mm),對光反射遲鈍,頸軟,無抵抗,右下肢肌力增強(qiáng)。于當(dāng)日12:14轉(zhuǎn)入某大學(xué)第一附屬醫(yī)院,出院診斷為“急性左側(cè)腦梗死,結(jié)核性胸膜炎?顱內(nèi)血管狹窄?心功能不全,肝功能不全,低蛋白血癥,胸腔積液待查”。

    同年3月11日患者因“言語不能、右側(cè)肢體無力5 h”入住某大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。急診頭顱CT示:未見明顯異常。查體:血壓17.3/12.0kPa(130/90mmHg);神志清晰,精神差,混合性失語,智能無法檢測;兩側(cè)額紋對稱,右側(cè)鼻唇溝稍淺,伸舌不能;右側(cè)肢體肌力1級,余肌力正常,右側(cè)肢體肌張力下降,雙側(cè)腱反射對稱,右下肢巴賓斯基征陽性,共濟(jì)運(yùn)動(dòng)正常,腦膜刺激征陰性。擬診:急性左側(cè)腦梗死。給予脫水、降顱壓、神經(jīng)營養(yǎng)、營養(yǎng)支持等綜合治療。臨床考慮圍產(chǎn)期心肌病并發(fā)腦梗死等診斷,予以心肌營養(yǎng)、強(qiáng)心、利尿等治療,病情相對穩(wěn)定。3月24日檢查結(jié)果顯示:凝血酶原時(shí)間14.5s(正常參考值9~13s),國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.29(正常參考值0.70~1.27),活化部分凝血酶原時(shí)間35.50 s(正常參考值23~40 s),纖維蛋白原2.13g/L(正常參考值2~4g/L),凝血酶時(shí)間17.60s(正常參考值14~21s),D-二聚體0.30mg/L(正常參考值0~0.55 mg/L)。4月2日頭顱CT示:左側(cè)基底節(jié)區(qū)及額顳頂枕葉高密度影,考慮梗死后出血。經(jīng)過3個(gè)月的綜合康復(fù)治療,患者病情穩(wěn)定后于7月17日出院。出院時(shí)情況:患者右上肢肌張力有所降低,肌力明顯增強(qiáng),能夠獨(dú)立行走,肢體平衡性和關(guān)節(jié)靈活性明顯改善,但右上肢運(yùn)動(dòng)欠靈活,行走時(shí)右下肢運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)。出院診斷:腦梗死恢復(fù)期,圍產(chǎn)期心肌病,心功能不全,低蛋白血癥,繼發(fā)性癲癇。

    1.3 法醫(yī)學(xué)鑒定

    體格檢查:發(fā)病后第4年3月23日,步入檢查室,言語欠流利。雙肺呼吸音清,心界不大,心率67次/min,無雜音;右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào),右手大、小魚際肌萎縮,右足內(nèi)翻肌張力增高,右上肢肌力2+級,右下肢肌力4級。

    1.4 鑒定意見

    某肺科醫(yī)院對被鑒定人實(shí)施的醫(yī)療行為存在一定的過錯(cuò),該過錯(cuò)與患者的損害后果(右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙)之間存在一定的因果關(guān)系,系次要原因,過錯(cuò)參與程度擬為20%~40%。

    2 討 論

    2.1 關(guān)于圍產(chǎn)期心肌病

    圍產(chǎn)期心肌病是指發(fā)生在妊娠最后1個(gè)月到分娩后5個(gè)月內(nèi),以心肌病變?yōu)榛咎攸c(diǎn),且不符合其他已知診斷的特發(fā)性心力衰竭[1],全世界妊娠婦女中圍產(chǎn)期心肌病總體發(fā)病率約1/2000[2],高齡、多產(chǎn)、多胎及有妊娠中毒史的產(chǎn)婦發(fā)病率較高[3]。圍產(chǎn)期心肌病的病因及發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚,主要是多種因素作用的結(jié)果,較為明確的病因包括病毒感染、內(nèi)分泌紊亂、遺傳、年齡偏大、肥胖、多胎妊娠、妊娠高血壓、貧血、酗酒等。臨床表現(xiàn)[4]為:(1)心臟擴(kuò)大,以左心室擴(kuò)大為主;(2)心力衰竭,表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的勞力性呼吸困難和體循環(huán)淤血體征;(3)心律失常,各種類型心律失常均有,以室性早搏和心房顫動(dòng)最多見;(4)栓塞,腦、肺、腎動(dòng)脈栓塞最常見。王孝英等[5]報(bào)道圍產(chǎn)期心肌病影像學(xué)表現(xiàn)為心臟增大占90%,肺淤血占98%,伴胸腔積液占50%。賀美麗[6]報(bào)道30例圍產(chǎn)期心肌病患者,并發(fā)胸腔積液、心包積液12例,占40%,進(jìn)而說明圍產(chǎn)期心肌病并發(fā)胸腔積液較為常見。臨床上易將圍產(chǎn)期心肌病誤診為擴(kuò)張型心肌病、心肌炎,合并肺淤血、胸腔積液時(shí)易誤診為肺結(jié)核及結(jié)核性胸膜炎。臨床診治不及時(shí)可能延緩疾病康復(fù),少數(shù)可能并發(fā)腦、肺等重要器官梗死,嚴(yán)重威脅患者生命,因此,積極正確的診治十分重要。本例臨床上行3次胸腔穿刺共抽出黃色液體約2280mL,說明胸腔積液量較大,分析其與心力衰竭有關(guān),心力衰竭時(shí)胸腔積液雙側(cè)更多見。

    2.2 關(guān)于診療和說明義務(wù)

    2.2.1 注意義務(wù)

    首先,醫(yī)務(wù)人員對該患者疾病發(fā)生的特殊時(shí)期(圍產(chǎn)期)及輔助檢查結(jié)果(心臟超聲示心臟增大)未引起足夠的注意,未對心力衰竭行進(jìn)一步檢查和會(huì)診。其次,患者在住院期間出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征時(shí)未及時(shí)行顱腦相關(guān)檢查。最后,患者在住院診療過程中結(jié)核診斷依據(jù)不充分的情況下使用抗結(jié)核分枝桿菌藥物等。

    2.2.2 肺結(jié)核診斷的排除

    肺結(jié)核的診斷是以病原學(xué)(包括細(xì)菌學(xué)、分子生物學(xué))檢查為主,結(jié)合流行病史、臨床表現(xiàn)、胸部影像、相關(guān)的輔助檢查及鑒別診斷等,綜合分析作出的診斷,但主要是以病原學(xué)、病理學(xué)檢查結(jié)果作為確診依據(jù)[7]。本例細(xì)菌學(xué)檢查示結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陰性,分子生物學(xué)檢查胸腔積液中結(jié)核分枝桿菌脫氧核糖核酸結(jié)果為0 U/mL,2次結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性,故本例患者在肺科醫(yī)院行結(jié)核方面的檢查較為全面,基本可以排除結(jié)核。

    2.2.3 圍產(chǎn)期心肌病誤診誤治

    患者系青年女性,行剖宮產(chǎn)術(shù)后2個(gè)月余,產(chǎn)后逐漸出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶癥狀。院前檢查發(fā)現(xiàn)有胸腔積液并進(jìn)行性增多,入院后心臟超聲檢查提示心臟增大、心功能下降。對于在圍產(chǎn)期出現(xiàn)的心臟擴(kuò)大、心力衰竭,首先應(yīng)考慮圍產(chǎn)期心肌病。而該例患者住院病歷中未提及圍產(chǎn)期心肌病,治療方案以抗結(jié)核治療為主,存在誤診誤治。圍產(chǎn)期心肌病患者發(fā)生外周血管栓塞、肺栓塞、心室血栓、腦梗死、冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓等風(fēng)險(xiǎn)增高[8],若合并心律失常則發(fā)生栓塞性疾病的概率會(huì)更高,綜合評估該患者需要抗凝治療,降低血栓栓塞的發(fā)生,而某肺科醫(yī)院未采取該項(xiàng)治療措施,致患者后續(xù)出現(xiàn)腦梗死。

    2.2.4 腦梗死及其后遺癥診治不足

    圍產(chǎn)期心肌病雖然少見,但心力衰竭的臨床表現(xiàn)卻較常見,合并腦梗死國內(nèi)也有報(bào)道[9]。本例患者突然出現(xiàn)意識障礙、煩躁、口吐白沫、雙側(cè)瞳孔不等大等,醫(yī)方未及時(shí)行顱腦相關(guān)檢查,在一定程度上延誤了診斷及治療。

    綜上所述,醫(yī)方將圍產(chǎn)期心肌病誤診為肺結(jié)核,影響了后續(xù)治療。雖然圍產(chǎn)期心肌病在臨床上不屬于常見病,但對于圍產(chǎn)期出現(xiàn)心臟擴(kuò)大及心力衰竭的患者應(yīng)考慮到該病。患者發(fā)病后醫(yī)方未能采取積極有效的檢查及治療,說明醫(yī)方對心力衰竭的診斷及治療缺乏必要的注意義務(wù)。另外,患者突然出現(xiàn)意識障礙、雙側(cè)瞳孔不等大等情況,醫(yī)方未能盡快明確顱內(nèi)病變性質(zhì),延誤了診斷及治療,故認(rèn)為醫(yī)方的醫(yī)療行為存在一定過錯(cuò)。

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