變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病(ABPA)的臨床與影像學(xué)特點(diǎn)研究

張金松 郁知慧 蔡紅

[摘要] 目的 探究變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病（ABPA）的臨床與影像學(xué)特點(diǎn)研究。 方法 方便選取2010年1月—2019年6月入該院進(jìn)行ABPA診斷和治療的13例患者，分析和總結(jié)患者的臨床癥狀和發(fā)病率，并對(duì)影像學(xué)診斷結(jié)果進(jìn)行分析。 結(jié)果 患者易發(fā)生喘息、咳嗽咳痰、伴有哮鳴音和濕啰音等癥狀，發(fā)生率依次為：69.23%、84.62%、46.15%、46.15%;手套征（占比46.15%）或雙軌征（占比53.85%），斑片狀影（占比69.23%）出現(xiàn)率明顯高于條索影和滲出影（分別是23.08%和7.69%）;病原常呈現(xiàn)游走性，占比76.92%;疾病常引起中心性支氣管擴(kuò)張，占比76.92%;肺不張、空洞發(fā)生率較低，占比均為7.69%。 結(jié)論 變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病的影像學(xué)表現(xiàn)具有相對(duì)特征性，可根據(jù)患者的臨床癥狀作出明確診斷。

[關(guān)鍵詞] ABPA;哮喘;影像學(xué);CT

[中圖分類號(hào)] R4 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2020）09（a）-0007-03

[Abstract] Objective To explore the clinical and imaging characteristics of allergic bronchopulmonary aspergillosis （ABPA）. Methods Convenient selection of 13 patients who were admitted to our hospital for ABPA diagnosis and treatment from January 2010 to June 2019， analyze and summarize the clinical symptoms and morbidity of the patients， and analyze the imaging diagnosis results. Results Patients were prone to wheezing， coughing and sputum， accompanied by wheezing and moist rales; the incidences were 69.23%， 84.62%， 46.15%， 46.15%; glove sign （46.15%） or dual-track sign （53.85%）， patchy shadows （69.23%） occur significantly higher than streak shadows and exudative shadows （23.08% and 7.69%， respectively）; pathogens were often migratory， accounting for 76.92%; the disease often causes central bronchiectasis， accounting for 76.92%; the incidence of atelectasis and cavitation was low， accounting for both 7.69%. Conclusion The imaging manifestations of allergic bronchopulmonary aspergillosis are relatively characteristic， and a clear diagnosis can be made based on the patient's clinical symptoms.

[Key words] ABPA; Asthma; Imaging; CT

變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病（allergic bronchopulmonary aspergillosis， ABPA）是一種變態(tài)反應(yīng)性、非感染性肺部疾病，常因寄生于支氣管管腔內(nèi)的煙曲霉引起機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)而發(fā)病，在1952年就有英國學(xué)者提出這一觀點(diǎn)[1]。ABPA多見于哮喘患者或發(fā)生囊性纖維性變患者，因支氣管擴(kuò)張，或支氣管痙攣而引發(fā)[2]。ABPA臨床并不常見，發(fā)病率較低，因此常被誤診為慢性肺炎、支氣管擴(kuò)張合并感染、結(jié)核及肺部腫瘤等，延誤患者治療[3]。癥狀的早期診斷對(duì)于患者的治療及預(yù)后十分重要，目前該疾病的臨床診斷主要包括癥狀診斷和輔助診斷，輔助診斷有包括影像學(xué)診斷如：胸部X線片檢查、胸部CT檢查和支氣管鏡檢查和外周血免疫細(xì)胞檢查等[4]。為明確ABPA的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，及影像學(xué)特征，為該疾病的臨床診斷提供理論依據(jù)，該研究以2010年1月—2019年6月入該院進(jìn)行ABPA診斷和治療的13例患者為研究對(duì)象，對(duì)比患者治療前和治療3月后患者臨床癥狀的發(fā)生情況，并以胸部CT檢查為檢測(cè)手段，對(duì)比患者治療前和治療3月后影像學(xué)檢查結(jié)果，報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

該研究方便選取入該院進(jìn)行ABPA診斷和治療的患者13例，對(duì)患者的診斷治療過程進(jìn)行回顧性分析。患者的年齡范圍為22～76歲，平均年齡為（50.15±15.96）歲，病程為4月～5年。該研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的認(rèn)可與批準(zhǔn)。

1.2 ?方法

臨床ABPA檢查方法主要有：胸部X線片檢查、胸部CT檢查和支氣管鏡檢查。胸部X線片檢查操作簡(jiǎn)單，使用廣泛，但產(chǎn)生的放射性物質(zhì)會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生傷害，并且X線的特異性和靈敏度較差，存在一定的誤診漏診率[5]。目前，臨床多采用胸部CT檢查作為診斷ABPA的輔助手段之一，其分辨率高，診斷效果較好。支氣管鏡檢查不易為患者接受，但檢查結(jié)果準(zhǔn)確度較高。該研究中患者均進(jìn)行胸部CT檢查。

胸部CT檢查方法：采用西門子 64 排螺旋CT或飛利浦64排螺旋CT為患者進(jìn)行診斷。掃描參數(shù)：120 kV，60～165 mA，掃描層厚常規(guī)5 mm，層距5 mm，HRCT掃描層厚1 mm，層距2 mm，患者仰臥、屏氣從胸廓入口至膈下5 cm容積掃描。

1.3 ?診斷標(biāo)準(zhǔn)

患者曾發(fā)作哮喘或囊性纖維性變;發(fā)病時(shí)存在明顯的肺部浸潤病變，呈游走性，發(fā)病時(shí)間短暫。外周血檢查：嗜酸粒細(xì)胞含量升高;血清總 IgE 抗體水平升高;進(jìn)行血過敏源檢測(cè);進(jìn)行胸部CT檢查[6]。

其他診斷標(biāo)準(zhǔn)：痰涂片或培養(yǎng)涂片均發(fā)現(xiàn)存在大量曲霉菌生長，痰中可見棕色物質(zhì)。

1.4 ?治療方法

確診后給予患者激素聯(lián)合伊曲康唑進(jìn)行治療，方法：潑尼松0.5 mg/（kg·d），一般2周左右后按常規(guī)逐漸減量，總時(shí)間2～3月;伊曲康唑口服液（注冊(cè)證號(hào)H20130425，規(guī)格：150 mL/瓶：1.5 g），20 mL/d。治療3個(gè)月后進(jìn)行復(fù)診。

2 ?結(jié)果

2.1 ?臨床癥狀及發(fā)生率分析

治療前患者易發(fā)生喘息、咳嗽咳痰、伴有哮鳴音和濕啰音等癥狀，發(fā)生率依次為：69.23%、84.62%、46.15%、46.15%;治療后，患者癥狀明顯減輕，喘息、咳嗽咳痰、伴有哮鳴音和濕啰音等癥狀發(fā)生率依次下降為：15.38%、7.69%、15.38%、23.08%，見表1。

2.2 ?影像學(xué)檢查特征

治療前手套征（占比46.15%）或雙軌征（占比53.85%），斑片狀影（占比69.23%）出現(xiàn)率明顯高于條索影和滲出影（分別是23.08%和7.69%）;病原常呈現(xiàn)游走性，占比76.92%;疾病常引起中心性支氣管擴(kuò)張，占比76.92%;肺不張、空洞發(fā)生率較低，占比均為7.69%;治療后患者手套征（占比23.08%）和雙軌征（占比30.77%）發(fā)生率明顯降低，斑片狀影（占比23.08%）發(fā)生率明顯減少，見表2。

3 ?討論

ABPA是一種以曲霉菌為變應(yīng)原的變態(tài)反應(yīng)性疾病，多由煙曲霉菌引起，該疾病病理機(jī)制復(fù)雜，至今未提出明確的發(fā)病機(jī)制。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為ABPA因患者并發(fā)哮喘或囊性纖維性變而導(dǎo)致的對(duì)曲霉菌的自身免疫性疾病，屬于Ⅰ型、Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)和細(xì)菌介導(dǎo)的Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)。臨床研究表明，在曲霉菌抗原的刺激下，機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)，IgE和 IgG抗體水平提高，引起患者氣道黏液特征改變等[7]。張龍舉等[8]研究表明，因ABPA引發(fā)咳嗽患者199例（81.6%，199/244），引發(fā)喘息患者188例（80.3%，188/234），引發(fā)咳痰患者192例（78.7%，192/244）。影像學(xué)（主要是胸部CT）最常見的表現(xiàn)為斑片狀影182例（83.5%， 182/218），中心性支氣管擴(kuò)張175例（74.2%， 175/236）， 病原呈游走性42例（47.7%， 42/88）。韓波等[9]研究表明，13例患者中，臨床表現(xiàn)為不同程度的慢性咳嗽、咳痰， 11例伴有喘息，5例伴發(fā)熱（低熱），4例伴乏力，3例伴胸痛，1例伴有胸悶。1例有咯血痰史，4例有咳痰栓史，其中2例為棕色痰栓，2例為白色痰栓。陸海雯等[10]研究表明，患者胸部CT可見支氣管管壁增厚及雙軌征，為游走性和反復(fù)的肺部浸潤，也可表現(xiàn)為小葉中心性結(jié)節(jié)、樹芽征、肺實(shí)變、馬賽克征、肺不張、肺纖維化、肺大皰、纖維空洞性病變、胸膜增厚。許洋等[11]以11例ABPA患者為研究對(duì)象，得出結(jié)果，斑片狀滲出影l(fā)0例，結(jié)節(jié)影7例，柱狀支氣管影或黏液栓形成4例，實(shí)變4例。鄒敏芳等[12]研究表明，ABPA患者臨床癥狀主要為：咳嗽、咳痰、喘息、胸悶等，發(fā)生率以此為95.6%、89.1%、82.6%、45.7%。該研究表明，ABPA 主要的臨床表現(xiàn)包括喘息、咳嗽、咳痰、痰栓、發(fā)熱、 胸痛等，治療前治療前患者易發(fā)生喘息、咳嗽咳痰、伴有哮鳴音和濕啰音等癥狀，發(fā)生率依次為：69.23%、84.62%、46.15%、46.15%。影像學(xué)結(jié)果表明，治療前手套征（占比46.15%）或雙軌征（占比53.85%），斑片狀影（占比69.23%）出現(xiàn)率明顯高于條索影和滲出影（分別是23.08%和7.69%）;病原常呈現(xiàn)游走性，占比76.92%;疾病常引起中心性支氣管擴(kuò)張，占比76.92%;肺不張、空洞發(fā)生率較低，占比均為7.69%;治療后患者手套征（占比23.08%）和雙軌征（占比30.77%）發(fā)生率明顯降低，斑片狀影（占比23.08%）發(fā)生率明顯減少。

綜上所述，該次研究對(duì)近幾年該院的ABPA患者進(jìn)行病例整理和分析，明確該疾病的臨床癥狀和影像學(xué)特征，發(fā)現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病的影像學(xué)表現(xiàn)具有相對(duì)特征性，可根據(jù)患者的臨床癥狀作出明確診斷，但該疾病病例較少，該次研究結(jié)果存在一定的局限性，有待在以后的研究中進(jìn)一步完善。

[參考文獻(xiàn)]

[1] ?Madan N， Abdelrazek H， Patil PD， et al. Development of Squamous Cell Carcinoma After Pulmonary Aspergillosis in the Native Lung of a Lung Transplant Recipient： A Case Report.[J]. Transplantation proceedings，2018，50（10）：4080-4084.

[2] ?姜永紅，劉鐵鋼.變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病的高分辨CT表現(xiàn)[J].中國藥物與臨床，2017，17（11）：1639-1640.

[3] ?張年邱，吳綺霞，熊偉，等.變應(yīng)性支氣管肺曲病的CT 診斷與誤診原因的探討[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2015（8）：1470-1471， 1472.

[4] ?王玲，王晶，張黎明，等.不同劑量口服糖皮質(zhì)激素聯(lián)合伏立康唑治療變應(yīng)性支氣管肺曲霉病的療效分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2018，28（14）：2081-2083，2104.

[5] ?李扭扭，史利卿，季坤，等.中藥治療變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病合并嗜酸性粒細(xì)胞增多性皮炎一例[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2019， 12（2）：228-229.

[6] ?Vanderbeke Lore，Spriet Isabel， Breynaert Christine，et al. Invasive pulmonary aspergillosis complicating severe influenza： epidemiology， diagnosis and treatment[J].Current opinion in infectious diseases，2018，31（6）：471-480.

[7] ?湯蕊，孫勁旅，黃蓉，等.變應(yīng)性支氣管肺曲菌病誤診為小細(xì)胞肺癌一例[J].中華臨床免疫和變態(tài)反應(yīng)雜志，2018，12（4）：430-433.

[8] ?張龍舉，李竹，劉曉麗.變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病244例臨床薈萃分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2019，22（23）：2880-2884.

[9] ?韓波，趙欣.變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病13例臨床分析[J].中國臨床研究， 2015，28（12）：1597-1599.

[10] ?陸海雯，衛(wèi)平，徐金富.變應(yīng)性支氣管肺曲霉病的診斷標(biāo)準(zhǔn)變遷及影像學(xué)分類進(jìn)展[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2014， 13（5）：534-536.

[11] ?許洋，劉凱雄，瞿介明.基于2017版《變應(yīng)性支氣管肺曲霉病診治專家共識(shí)》的病例分析[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2018，38（10）：1191-1196.

[12] ?鄒敏芳，李碩，楊燕，等.變應(yīng)性支氣管肺曲霉病的臨床特征及漏診原因分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2019，99（16）：1221-1225.

（收稿日期：2020-06-05）