急性缺血性卒中相關(guān)肺炎評(píng)分臨床應(yīng)用價(jià)值分析

李芳，徐麗華，冀瑞俊，于凱，楊紅娜，顏應(yīng)琳，高素穎

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）是全球性健康問(wèn)題，是致死、致殘的主要疾病之一。AIS患者常出現(xiàn)各種相關(guān)并發(fā)癥，影響患者的康復(fù)和預(yù)后[1]。卒中相關(guān)性肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP）是卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[2]，不僅會(huì)延長(zhǎng)卒中患者住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用支出，也是卒中患者死亡及預(yù)后不良的原因之一[3-4]。目前，對(duì)SAP的預(yù)測(cè)工具有一定研究，但預(yù)測(cè)量表預(yù)測(cè)效果尚未完全明確。急性缺血性卒中相關(guān)肺炎評(píng)分（Acute Ischemic Stroke-Associated Pneumonia Score，AIS-APS）是基于中國(guó)國(guó)家卒中登記研發(fā)的SAP預(yù)測(cè)量表[5]，本研究驗(yàn)證該量表對(duì)SAP預(yù)測(cè)效果，并對(duì)比目前國(guó)際常用的ISAN[prestroke independence（mRS），sex，age，NIHSS]、A2DS2（age，atrial fibrillation，dysphagia，sex，stroke severity）、Kwon等評(píng)分量表對(duì)SAP的預(yù)測(cè)效果，為臨床早期發(fā)現(xiàn)SAP提供理論依據(jù)。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 從任丘康濟(jì)新圖醫(yī)院缺血性卒中急性期干預(yù)、二級(jí)預(yù)防相關(guān)登記研究數(shù)據(jù)庫(kù)中連續(xù)選取2014年1月20日-2016年8月31日住院治療的所有符合數(shù)據(jù)庫(kù)納入標(biāo)準(zhǔn)的急性缺血性卒中患者。

數(shù)據(jù)庫(kù)的納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②臨床診斷為急性缺血性卒中；③腦血管事件發(fā)生的時(shí)間距入院日期≤7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出血性卒中；②非腦血管病事件。

數(shù)據(jù)庫(kù)登記患者人口學(xué)特征、個(gè)人史、既往史、家族史、既往用藥、入院查體、入院診斷、住院期間輔助檢查、住院期間血管事件及并發(fā)癥、住院期間治療、最終診斷、出院時(shí)情況等信息?；颊叩娜丝趯W(xué)特征、個(gè)人史、既往史、家族史、既往用藥均為主管醫(yī)師接診患者時(shí)面對(duì)面采集，入院查體、入院診斷、住院期間輔助檢查、住院期間血管事件及并發(fā)癥、住院期間治療、最終診斷、出院時(shí)情況為根據(jù)住院期間實(shí)際診療記錄采集，住院期間醫(yī)療質(zhì)量控制由經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)過(guò)卒中單元的主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師在臨床工作中進(jìn)行質(zhì)控，患者出院時(shí)由主管醫(yī)師依據(jù)診療記錄等將信息填寫(xiě)在任丘康濟(jì)新圖醫(yī)院制訂的《缺血性卒中急性期干預(yù)、二級(jí)預(yù)防相關(guān)登記研究病例報(bào)告表》中。本研究中SAP定義為患者在住院期間新出現(xiàn)的肺炎。

1.2 研究相關(guān)量表

1.2.1 急性缺血性卒中相關(guān)肺炎評(píng)分 AISAPS量表包括11項(xiàng)指標(biāo)，分別為年齡（≤59歲為0分，60～69歲為2分，70～79歲為5分，≥80歲為7分）、心房顫動(dòng)（有為1分）、充血性心力衰竭（有為3分）、慢性阻塞性肺疾?。ㄓ袨?分）、吸煙（有為1分）、mRS評(píng)分（≥3分為2分）、吞咽困難（有為3分）、入院時(shí)NIHSS評(píng)分（0～4分為0分，5～9分為2分，10～14分為5分，≥15分為8分）、GCS評(píng)分（15～13分為0分，9～12分為0分，3～8分為3分）、牛津郡社區(qū)卒中項(xiàng)目（Oxfordshire Community Stroke Project，OCSP）分型（腔隙性腦梗死為0分，部分前循環(huán)梗死為0分，完全前循環(huán)梗死為2分，后循環(huán)梗死為2分）及血糖（≤11.0 mmol/L為0分，≥11.0 mmol/L為2分），總分0～35分，分值越高，發(fā)生SAP的危險(xiǎn)就越大[5]。

1.2.2 Kwon評(píng)分 Kwon評(píng)分是由韓國(guó)學(xué)者Kwon等[6]提出并制訂的卒中后肺炎預(yù)測(cè)評(píng)分量表，該量表包括5項(xiàng)指標(biāo)，分別為NIHSS評(píng)分（≥11分為1分），年齡（≥65歲為1分），性別（男性為1分），機(jī)械通氣（有為1分），吞咽障礙（有為1分），總分為0～5分。

1.2.3 A2DS2評(píng)分 A2DS2評(píng)分是由Hoffmann等[7]基于德國(guó)15 335例卒中病例制訂的預(yù)測(cè)卒中后肺炎風(fēng)險(xiǎn)的臨床量表。包括5項(xiàng)指標(biāo)，分別為年齡（＞75歲為1分），心房顫動(dòng)（有為1分），吞咽困難（有為2分），性別（男性為1分），NIHSS得分（0～4分為0分，5～15分為3分，＞16分為5分），總分0～10分。

1.2.4 ISAN評(píng)分 ISAN評(píng)分是由Smith等[8]研究制訂的卒中后肺炎預(yù)測(cè)量表，包括4項(xiàng)指標(biāo)，分別為年齡（＜60歲為0分，60～69歲為3分，70～79歲為4分，80～89歲為6分，≥90歲為8分），性別（男性為1分），NIHSS評(píng)分（0～4分為0分，5～15分為4分，16～20分為8分，≥21分為10分），mRS評(píng)分（≥2分為2分），總分0～21分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；呈偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。利用Medcalc軟件進(jìn)行ROC曲線分析預(yù)測(cè)量表對(duì)SAP的預(yù)測(cè)作用，同時(shí)分別按年齡、病情嚴(yán)重程度（NIHSS評(píng)分）、有無(wú)吞咽困難、住院天數(shù)進(jìn)行分層，分別計(jì)算相應(yīng)的ROC曲線下面積（area under curve，AUC）和95%CI，計(jì)算靈敏度、特異度和Youden指數(shù)，理論上AUC取值在0.5～1.0，值越大預(yù)測(cè)能力越強(qiáng)。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 最終入組符合入排標(biāo)準(zhǔn)的急性缺血性卒中患者3104例，年齡22～98歲，中位年齡為65（57～73）歲，男1927例（62.1%），其中SAP患者100例（3.2%），非SAP患者3004例（96.8%）。與非SAP患者相比，SAP患者年齡、心房顫動(dòng)史、冠心病史、卒中/TIA史、充血性心力衰竭、存在吞咽困難、NIHSS評(píng)分、住院天數(shù)等較高，吸煙、慢性阻塞性肺疾病史者較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.2 各量表預(yù)測(cè)卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)測(cè)價(jià)值依據(jù)AIS-APS、ISAN、A2DS2、Kwon等評(píng)分量表分別計(jì)算各量表分值，應(yīng)用ROC曲線分析各量表對(duì)SAP的預(yù)測(cè)作用，結(jié)果顯示AIS-APS的AUC為0.737（95%CI0.721～0.753），敏感度0.800，特異度0.611，Youden指數(shù)0.411，最佳界值為5分。與其他評(píng)分量表相比，AIS-APS量表AUC、靈敏度最高，特異度（0.611）低于ISAN評(píng)分特異度（0.759）（表2）。

2.3 AIS-APS量表在不同人群分層中的預(yù)測(cè)價(jià)值 分別按年齡、NIHSS評(píng)分、有無(wú)吞咽困難、住院天數(shù)等方面分層進(jìn)行AIS-APS評(píng)分的ROC曲線分析，結(jié)果顯示年齡≥60歲的AUC為0.707（95%CI0.687～0.726），敏感度0.867，特異度0.467；NIHSS評(píng)分≤3分的AUC為0.788（95%CI0.770～0.806），敏感度0.833，特異度0.657；有吞咽困難者AUC為0.821（0.765～0.863），敏感度0.800，特異度0.765；住院天數(shù)3～7 d的AUC為0.786（95%CI0.765～0.805），敏感度0.880，特異度0.639（表3）。

3 討論

感染是卒中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其中肺部感染發(fā)生比例最高[9]。目前研究顯示SAP發(fā)生率為5%～30%，AIS-APS量表是2013年由冀瑞俊等[5]根據(jù)中國(guó)國(guó)家卒中登記數(shù)據(jù)研發(fā)，其研究人群中推導(dǎo)組SAP發(fā)生率為11.4%，內(nèi)部人群驗(yàn)證組SAP發(fā)生率為11.3%，本研究中研究對(duì)象SAP發(fā)生率為3.2%，考慮可能與本院收治患者多為輕型卒中有關(guān)。本研究顯示AIS-APS的AUC為0.737（95%CI0.721～0.753），敏感度為0.800，特異度為0.611，對(duì)缺血性卒中患者的SAP有一定的預(yù)測(cè)作用。

杜慶霞等[10]研究表明AIS-APS評(píng)分法是一種操作性強(qiáng)、能對(duì)SAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層評(píng)價(jià)的工具，對(duì)SAP的預(yù)測(cè)有良好的信度和效度，可以快速地篩選出SAP高?；颊?。本研究結(jié)果顯示AIS-APS量表的預(yù)測(cè)效果優(yōu)于其他量表，考慮與該表含有更多的與SAP相關(guān)的危險(xiǎn)因素有關(guān)。本研究按病情嚴(yán)重程度分層分析顯示NIHSS評(píng)分≤3分的AUC為0.788（95%CI0.770～0.806），高于整體人群，提示AIS-APS量表對(duì)輕型卒中患者預(yù)測(cè)性更佳，可為臨床輕型卒中提供較好的肺炎篩查工具。按有無(wú)吞咽困難分層分析顯示有吞咽困難者預(yù)測(cè)能力更佳（AUC=0.821），住院天數(shù)分層顯示住院3～7 d患者AUC（0.786）較其他住院天數(shù)者佳。

表1 入組患者的基線信息

表2 各評(píng)分量表預(yù)測(cè)缺血性卒中患者肺炎的ROC曲線分析

表3 AIS-APS預(yù)測(cè)不同分層急性缺血性卒中患者中肺炎的ROC曲線分析

Helmy等[11]在亞歷山大大學(xué)醫(yī)學(xué)院70例缺血性卒中患者中比較AIS-APS、A2DS2和急性缺血性卒中預(yù)防性抗生素治療（Preventive ANtibacterial THERapy in acute Ischemic Stroke，PANTHERIS）等3個(gè)評(píng)分量表的預(yù)測(cè)能力，結(jié)果顯示A2DS2量表預(yù)測(cè)效果最好（AUC=0.790），與本研究結(jié)果不一致，考慮可能與人種差異及納入標(biāo)準(zhǔn)的不同有關(guān)。本研究顯示AIS-APS評(píng)分對(duì)SAP的預(yù)測(cè)價(jià)值A(chǔ)UC（0.737）最大，預(yù)測(cè)能力最好，AIS-APS量表的敏感性（0.800）最高，但特異性（0.611）低于ISAN評(píng)分量表（0.759），表明該量表更適用于篩選患肺炎的卒中患者，同時(shí)AIS-APS評(píng)分的Youden指數(shù)最大，表明其預(yù)測(cè)患病風(fēng)險(xiǎn)與不患病風(fēng)險(xiǎn)的總能力最強(qiáng)，與單曄等[12]研究結(jié)果相一致。

本研究不足之處：研究在單中心進(jìn)行，且AIS-APS量表僅與目前國(guó)際上存在的3個(gè)肺炎預(yù)測(cè)量表進(jìn)行對(duì)比分析，不夠全面，要想得到更準(zhǔn)確的結(jié)果需進(jìn)行大范圍、多中心推廣使用。

綜上所述，AIS-APS量表對(duì)于卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)測(cè)有一定價(jià)值，可對(duì)指導(dǎo)臨床早期篩查卒中相關(guān)性肺炎起到積極作用。本研究分層分析顯示該量表對(duì)于輕型卒中患者、吞咽困難患者、住院3～7 d患者的預(yù)測(cè)價(jià)值更好，結(jié)合既往研究結(jié)論提示實(shí)際工作中可根據(jù)不同的目的選用合適的SAP預(yù)測(cè)量表用于指導(dǎo)臨床工作。

【點(diǎn)睛】AIS-APS量表對(duì)于卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)測(cè)有一定價(jià)值，對(duì)指導(dǎo)臨床早期篩查卒中相關(guān)性肺炎起到積極作用。